33: Item 201 – Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé craniofacial

Chapitre 33 Item 201 – Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé craniofacial




I. Pour comprendre


II. Évaluation clinique et complémentaire


III. Stratégie initiale


IV. Traumatismes maxillofaciaux


V. Lésions cranioencéphaliques


VI. Hématome extradural


VII. Hématome sous-dural aigu


VIII. Contusion cérébrale


IX. Complications vasculaires


X. Complications tardives




Objectifs pédagogiques



Nationaux




image Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.



CEN



Connaissances requises




image Connaître les signes cliniques et radiologiques (scanner cérébral) d’un hématome sous-dural ou extradural aigu, ceux d’un hématome sous-dural chronique.


image Connaître le score de Glasgow.


image Connaître les critères de Masters.


image Connaître les principales complications tardives et les séquelles d’un traumatisme crânien.


image Décrire la prise en charge pré-hospitalière et hospitalière d’un traumatisme crânien grave.



Objectifs pratiques




image En situation réelle ou simulée d’un cas de traumatisme crânien :


• conduire l’examen clinique pour en évaluer la gravité ;

• reconnaître une fistule ostéodurale ;

• savoir poser une indication en urgence d’évacuation d’hématome endocrânien ;

• prescrire la surveillance infirmière durant les 24 premières heures.


• Les traumatismes craniofaciaux sont la première cause de mortalité et de handicap fonctionnel sévère du sujet jeune. La circonstance la plus fréquente est l’accident de la voie publique, suivi de l’accident domestique et sportif puis de l’agression.


• En France, l’incidence des traumatismes crâniens mineurs est estimée à 40 pour 100 000 habitants par an, et la prévalence des traumatismes crâniens sévères de 10 000 par an.



I Pour comprendre




• La tête est composée des deux espaces contiguës que sont la face et la boîte crânienne, séparés par une frontière qu’est la base du crâne.


• La face est caractérisée par la coexistence d’espaces aériens que sont les sinus de la face (frontal, ethmoïdal, sphénoïdal et mandibulaire supérieur) avec des structures fonctionnelles que sont les globes oculaires et nerfs optiques dans leurs loges osseuses, les voies aériennes supérieures et les voies digestives supérieures. Cet ensemble occupe, schématiquement, les deux tiers inférieurs de la face antérieure de la boîte crânienne.


• La boîte crânienne est l’espace clos dans lequel est situé l’encéphale. Elle est composée d’os plats (frontal, pariétal, occipital) déterminant une voûte au-dessus d’une base à trois étages (antérieur, moyen et postérieur) résultant de l’association entre ethmoïde, sphénoïde et rochers. Cet espace est tapissé sur toute sa surface par la méninge la plus externe qu’est la dure-mère.





• La survenue d’un traumatisme crânien détermine des lésions d’enveloppes voire de l’encéphale. Ces lésions d’enveloppe exposent au risque de :


– fistule ostéodurale entre l’espace endocrânien et le milieu extérieur ;

– hématomes endocrâniens.

• La prise en charge de ces patients est gouvernée par :


– le dépistage d’une éventuelle détérioration secondaire à la constitution d’un hématome endocrânien ;

– le risque infectieux (+++) lié à la constitution de lésions de continuité entre l’espace endocrânien et les cavités aériennes de la face.


II Évaluation clinique et complémentaire




Tout traumatisme craniofacial doit être considéré comme un traumatisme vertébromédullaire cervical potentiel et peut être intégré dans le cadre d’un polytraumatisme.



A Interrogatoire


L’interrogatoire est centré sur le contexte de survenue du traumatisme et l’analyse du terrain physiologique du patient. Il précise :



• les circonstances du traumatisme, afin d’évaluer son mécanisme (++), l’énergie cinétique l’ayant déterminé, et d’identifier les forces de décélération (accident de circulation en véhicule léger ou deux roues, chute d’une hauteur, tentative d’autolyse) ;


• la notion de malaise responsable du traumatisme ;


• les plaintes fonctionnelles immédiates et leur évolution dans le temps ;


• l’existence d’une perte de connaissance témoignant de la commotion cérébrale et la notion d’un intervalle libre avant l’installation d’un trouble de conscience ;


• un comportement d’addiction ou une prise médicamenteuse ;


• l’état physiologique du patient (antécédents personnels, traitement d’entretien, en particulier un traitement anticoagulant).



B Examen clinique


Dès l’admission, en salle de déchoquage, cet examen exhaustif et précis guide la stratégie à court et moyen terme.



Comme tout traumatisme crânien expose à un traumatisme du rachis cervical, des précautions de mobilisation doivent être prises (bloc soulevé tracté d’un patient porteur d’une minerve rigide).


Cet examen doit procéder systématiquement appareil par appareil, en débutant par l’évaluation des grandes fonctions vitales. Nous précisons les grandes étapes de l’examen du traumatisme craniofacial.



1 Évaluation des fonctions vitales



Hémodynamique


Un choc hypovolémique n’est jamais secondaire à un traumatisme crânien isolé. Une épistaxis grave peut être incriminée mais la recherche de lésions viscérales thoraciques, abdominales ou périphériques s’impose.



Ventilatoire


Le maintien d’une hématose normale garantit une oxygénation cérébrale de qualité. La lésion faciale peut induire une obstruction des voies aériennes supérieure qui peut nécessiter l’usage d’une canule de Guédel.



2 Examen du crâne et de la face




• Inspection et palpation du crâne à la recherche d’une plaie du scalp, d’une déformation de la voûte par un fragment embarré, d’une issue de matière cérébrale lors d’une plaie craniocérébrale.


• Inspection des plaies de la face, dont la topographie doit être notée sur un schéma. Les plaies jugales sont classées en moitié antérieure compliquée de lésions mandibulaires et en moitié postérieure compliquée de lésion du canal de Sténon et/ou du nerf facial. Les plaies des lèvres et de la bouche peuvent se compliquer d’obstruction des voies aériennes supérieures (lambeau de muqueuse, dents, épistaxis). Les plaies de paupières sont scindées en lésion du canthus interne avec son risque de plaie du canal lacrymal, qui impose une réparation chirurgicale, lésions du bord libre et lésions de la paupière supérieure avec atteinte du muscle releveur de la paupière.


• Recherche d’un traumatisme du globe oculaire : contusion, plaie perforante du globe. Un hématome péri-orbitaire bilatéral fait suspecter une fracture de la base du crâne.


• Recherche d’une paralysie faciale périphérique immédiate ou précoce par une manœuvre de Pierre Marie et Foix chez les patients inconscients (section du nerf facial dans le canal de Fallope par une fracture transversale du rocher).


• Recherche d’une plaie du pavillon de l’oreille.



3 Recherche d’un écoulement de liquide cérébrospinale ou d’une hémorragie de la face




• L’issue de LCS (+++) par le conduit auditif externe (otorrhée) témoigne d’un traumatisme du rocher. Par le nez (rhinorrhée), l’extériorisation de LCS signe l’existence d’une fistule ostéodurale de l’étage antérieur de la base du crâne. Mais l’écoulement peut être postérieur vers l’oropharynx.


• Une otorragie, émission de sang rouge par le conduit auditif externe, est la conséquence d’une fracture du rocher et/ou de l’os tympanal avec déchirure du tympan ou de la peau du conduit.


• Une épistaxis, hémorragie provenant d’une fosse nasale, bénigne dans la majorité des cas, peut constituer l’urgence médicochirurgicale responsable d’un choc hypovolémique.



4 Examen neurologique




• Cet examen, suivant le niveau de conscience des patients, permettra de guider les stratégies initiales. L’analyse de la conscience, fondée sur le Glasgow Coma Scale (cf. tableau 8.1 au chapitre 8, Item 230 – Comas non traumatiques), utilise la réponse oculaire (E : ouverture spontanée, à la demande verbale, à la stimulation douloureuse, irréalisable), la réponse verbale (V : orale appropriée, confuse cohérente, incohérente avec mots inappropriés, incompréhensible, absente) et la réponse motrice (M : ordre moteur à la demande, orientée lors de la stimulation douloureuse, retrait en flexion, flexion stéréotypée, extension stéréotypée et absente).


• L’examen neurologique comporte :


– la recherche de signes de localisation hémisphérique par l’étude bilatérale et symétrique (hypotonie, déficit moteur, asymétrie des réflexes, déficit de la sensibilité chez les patients conscients), de lésions des nerfs crâniens dues à des lésions directes lors de fracture de la base du crâne (nerfs oculomoteurs, nerf facial) ;

– la recherche d’un syndrome méningé consécutif à la survenue d’une hémorragie méningée, de crises convulsives ;

– l’étude des réflexes du tronc (+++) : frontopalpébral, cornéen, photomoteur, oculovestibulaires ;

– la recherche d’une altération des fonctions neurovégétatives sur le plan ventilatoire (rythme de Cheynes-Stokes), sur le plan cardiovasculaire (bradycardie, hypertension artérielle), sur le plan de la régulation thermique ;

– la recherche de lésions du tronc cérébral scindées en :

– diencéphaliques (décortication, myosis, réflexes photomoteurs présents, oculovestibulaires normaux) ;

– mésencéphaloprotubérantielles hautes (décérébration, pupilles intermédiaires, réflexes photomoteurs abolis, oculovestibulaires perturbés) ;

– protubérantielles bas bulbaires (décérébration ou aréactivité, pupilles aréactives, réflexes oculovestibulaires abolis, dysarythmie ventilatoire) ;

– un examen somatique systématique.

• Au terme de cet examen, le patient appartient à l’un des trois groupes de Masters (tableau 33.1), qui permettra de définir un risque de lésions sous-jacentes.


Tableau 33.1 Groupes selon les critères de Masters.















Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3
Risque faible
Surveillance à domicile		 Risque modéré
Surveillance de 24 h		 Risque élevé
Service de neurochirurgie
TDM
Asymptomatique
Céphalées
Sensations ébrieuses
Plaie du scalp		 Conscience modifiée lors du traumatisme crânien
Céphalées progressives
Intoxication
Histoire du traumatisme peu précise
Crise comitiale précoce
Vomissements
Amnésie
Polytraumatisme
Lésions faciales sévères
Fracture de la base
Âge < 2 ans, maltraitance		 Altération du niveau de conscience
Signes neurologiques focaux
Dégradation du niveau de conscience
Plaie pénétrante
Embarrure probable


III Stratégie initiale



A Prise en charge préhospitalière d’un traumatisé crânien grave




• La prise en charge préhospitalière repose sur :


– la coordination des intervenants assurée par la régulation du SAMU (adaptation de l’équipe, disponibilité d’hospitalisation, organisation du transport terrestre ou héliporté, veille à une stratégie d’exploration et de traitement adaptée aux observations durant le transport, orientation vers une structure disposant d’un service de réanimation, d’une TDM, d’un service de neurochirurgie) ;

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May 23, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 33: Item 201 – Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé craniofacial

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