Chapitre 31 Suture directe d’une fistule rectovaginale
Ses indications sont les fistules rectovaginales simples avec périnée et surtout sphincter anal externe intacts. La clé de cette chirurgie est le repérage de l’orifice de la fistule et la dissection de ce trajet.
Description de l’intervention
Repérage de la zone de fistule et présentation
Le repérage par un test au bleu si nécessaire pour localiser l’orifice vaginal doit permettre la cathétérisation du trajet. Il peut être utile de mettre en place une sonde urinaire de petit diamètre dont la traction après inflation du ballonnet permettra une exposition plus facile et facilitera la dissection (fig. 31.1).
Résection du trajet de fistule et dissection
La dissection du vagin est faite de manière circulaire sur environ 1 cm autour de la zone de fistule ; elle permet ainsi la visualisation du plan suivant et la résection de la zone scléreuse entourant la fistule qui autorise alors la dissection, avant d’arriver sur la muqueuse rectale, des plans des fascias vaginaux puis des fascias prérectaux et enfin de la paroi rectale. On réalise la résection du trajet scléreux a minima afin de ne pas créer de défect trop important mais de retrouver des tissus sains pour les zones de suture. Pour les fistules rectovaginales, la dissection latérale peut être menée jusqu’au contact des muscles périnéaux ou élévateurs qui seront alors utilement interposés dans la fermeture (fig. 31.2 et 31.3).
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