31: Chirurgie des séquelles des brûlures des membres supérieurs (main exclue)

Chapitre 31 Chirurgie des séquelles des brûlures des membres supérieurs (main exclue)



S. Otman, L. Téot


L’épaule et le coude ont un rôle majeur dans l’ensemble des mouvements complexes du membre supérieur, permettant d’orienter et de placer la main dans l’espace afin d’exécuter des mouvements et des actions adaptés à chaque situation. Une bonne coordination entre l’équipe chirurgicale et de rééducation postopératoire est indispensable. Les délabrements définitifs (résection tissulaire partielle ou amputation) seront au mieux équipés de prothèses inertes ou animées. La chirurgie des séquelles de brûlures sera adaptée au bilan fonctionnel et aux nécessités esthétiques. Le rétablissement d’une fonction articulaire du coude et de l’épaule passent souvent par un resurfaçage cutané adapté. Les aspects esthétiques relèvent davantage de l’utilisation de nouvelles techniques (overgrafting, utilisation de dermes artificiels, substituts cutanés).


Les pertes de substance tissulaires (musculaires, tendineuses, vasculaires, cutanées ou complexes) du bras et de l’avant-bras seront prises en charge selon les standards habituels en chirurgie plastique.


Les lambeaux de rotation permettent de répartir la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Plusieurs lambeaux ont été décrits au membre supérieur, comme le lambeau de grand dorsal en îlot, permettant de restaurer une amplitude utile sur une épaule rétractée en abduction, le lambeau thoracodorsal pour resurfacer la face interne du bras, le lambeau scapulaire pour libérer les piliers antérieur et postérieur d’un creux axillaire rétracté.


Au niveau du coude, les lambeaux antécubital et brachial cutané, ou antébrachial (chinois), ont été rapportés comme pouvant resurfacer la région du coude.


Au niveau du poignet, les lambeaux à pédicule temporaire (MacGregor) ou type Colson ou abdominal permettent de s’adapter aux nécessités de restaurer en surface ou d’apporter une peau autonome sur le plan vasculaire avec son matelassage sous-cutané.


Les séquelles chirurgicales des brûlures des membres supérieurs peuvent être divisées en deux catégories distinctes :


• séquelles d’ordre générale ;

• séquelles d’ordre spécifique pour chaque articulation.


Séquelles d’ordre général



Cicatrices pathologiques


Les cicatrices pathologiques (hypertrophie, dyschromie, rétraction) aboutissent à des cicatrices en marches d’escalier, un aspect fripé ou un simple maillage excessif des greffes en filet laissant visibles la trame de la résille.


La taille de la cicatrice impose l’indication chirurgicale ; pour les cicatrices de petite taille, l’exérèse chirurgicale en un seul temps opératoire ou des excisions itératives sera l’option la plus adaptée. Pour les grandes surfaces, l’ overgrafting peut être intéressant. Ce geste consiste en une dermabrasion ou une excision très superficielle de la cicatrice pour régulariser la surface cicatricielle suivi d’une greffe mince en peau pleine.



Dyschromie


Complication très fréquente, elle consiste en une hyperpigmentation, surtout chez les sujets à peau claire, ou une hypopigmentation chez les sujets à peau foncée. La ReCELL [1] consiste à pulvériser une suspension de cellules épidermiques (cellules de Langerhans, keratinocytes, mélanocytes, etc.), qui est obtenue après traitement enzymatique d’un petit prélèvement cutané. Les auteurs ont expérimentalement montré des résultats intéressants et une étude DHOS STIC est en cours pour étudier l’intérêt d’un complément de greffes cutanées par cette technique.



Séquelles d’ordre spécifique



Épaule ou creux axillaire


En fonction de leur degré et de leur localisation anatomique, les rétractions peuvent limiter les mouvements de l’épaule.


Rappels anatomiques : le creux axillaire est une pyramide ou un cône avec une paroi médiale formée par le thorax, une paroi latérale formée par la face interne du bras et un sommet. Le creux axillaire a deux piliers, antérieur et postérieur. Achauer a établi une classification fondée sur les atteintes anatomiques du creux axillaire et leur retentissement fonctionnel [2] :


• type A : atteinte isolée du pilier antérieur ou postérieur ;

• type B : atteinte des deux piliers antérieur et postérieur, le sommet du creux axillaire est épargné ;

• type C : atteinte de la totalité du creux axillaire ;

• type D : rétractions en dehors du creux axillaire.

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Sep 21, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 31: Chirurgie des séquelles des brûlures des membres supérieurs (main exclue)

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