30: TRAITEMENT DE LA DOULEUR

CHAPITRE 30 TRAITEMENT DE LA DOULEUR

Professeur de pharmacie clinique, UFR pharmacie, praticien hospitalier pharmacien, Centre hospitalier de Denain, France

INTRODUCTION

La définition de la douleur proposée par l’Association internationale de l’étude de la douleur est la suivante : « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion ».

Cette définition qui intègre la dimension affective et émotionnelle à la dimension sensorielle paraît la plus satisfaisante, car elle rend compte de l’ensemble des mécanismes générateurs de la douleur qui peuvent être d’origine physique ou psychologique.

Ainsi, un même stimulus douloureux, comme par exemple la douleur postopératoire après la pose d’une prothèse totale de hanche, sera ressentie différemment selon les individus et selon le moment.

La rééducation postopératoire sera plus difficile si le traitement antalgique n’est pas adapté individuellement, il n’y a donc pas de traitement standard de la douleur.

Dans ce chapitre, seuls les antalgiques classiques seront principalement traités.

Les traitements antimigraineux sont traités dans un autre chapitre.

Généralités

Différents types de douleurs existent et elles peuvent être classées soit selon leur durée ou selon leur origine.

Classification temporelle

Douleur aiguë

Elle est récente, transitoire. Elle peut être provoquée par exemple par une brûlure ou par une piqûre et persiste jusqu’à la cicatrisation. On la rencontre surtout en postopératoire, en traumatologie. Elle est due à un excès de nociception et fait office de signal d’alarme pour le patient, afin qu’il puisse réagir, par exemple, par un mouvement de retrait pour éviter cette douleur. Elle est génératrice d’anxiété et de stress.

Douleur chronique

La douleur aiguë peut se prolonger et devenir un syndrome. Elle perd alors sa fonction d’alerte. On parlera de douleur chronique lorsqu’elle se prolonge plusieurs semaines. Elle est associée à des troubles de l’appétit et à des pertes de sommeil. Elle devient la préoccupation dominante du sujet et entraîne souvent une dépression.

Classification selon leur origine

Douleur par excès de nociception

Il existe une stimulation excessive des récepteurs périphériques de la douleur et elle peut être due :

– à des destructions lésionnelles (traumatisme, brûlure, etc.) ;

– à une inflammation ;

– à une ischémie.

Douleur par désafférentation ou neurogène

Elle provient d’une interruption des voies de la nociception qui peut être due :

– à des lésions du système nerveux (douleur des amputés, neuropathie périphérique du diabétique et de l’alcoolique, douleurs post-zostériennes) ;

– à des lésions du SNC (accident vasculaire thalamique, paraplégie, compression, etc.).

Physiopathologie

Mécanismes périphériques

Des récepteurs appelés nocicepteurs peuvent être activés ou sensibilisés par des stimuli mécaniques (pression), thermiques (chaleur, froid) ou chimiques (substances algogènes). Ces nocicepteurs sont situés en périphérie dans les tissus cutanés, musculaires, articulaires et dans la paroi des viscères.

Les nocicepteurs activés vont générer des messages qui seront véhiculés par deux types de fibres : les fibres Aδ (douleur aiguë de type pincement, piqure) peu myélinisées et C (douleur diffuse) non myélinisées. Ces nocicepteurs qui sont en général des chémorécepteurs vont être activés ou sensibilisés par des médiateurs libérés à proximité de ces récepteurs. Les lésions tissulaires peuvent entraîner la libération d’ions H⁺, K⁺ et activer les nocicepteurs. L’inflammation par libération de prostaglandines (PGE₂ et PGI₂), de leucotriènes >(LTB₄) et de bradykinine peut permettre la sensibilisation des nocicepteurs aux ions H⁺ et K⁺. Les nocicepteurs peuvent également libérer la substance P qui pourra autoactiver directement les nocicepteurs eux-mêmes. Les nocicepteurs peuvent aussi entraîner la dégranulation mastocytaire, libérant ainsi l’histamine et la sérotonine qui pourront à leur tour activer les nocicepteurs.

Mécanismes médullaires

Les fibres afférentes Aδ et C vont atteindre le SNC dans la substance grise de la moelle épinière, au niveau des racines rachidiennes postérieures. Le relais est alors pris par des neurones spinaux (médullaires) qui transmettent les messages nociceptifs vers les centres supérieurs (faisceau spinothalamique qui se projette vers les régions latérales et médianes du thalamus, faisceau spinoréticulaire qui se projette vers la formation réticulée au niveau bulbaire et faisceau spino-pontomésencéphalique qui se projette vers le mésencéphale).

Les enképhalines (ligands endogènes) se fixent sur les récepteurs opioïdes situés au niveau présynaptique des fibres afférentes Aδ et C et bloquent la libération de substance P, provoquant ainsi une dépression directe de la transmission du message nociceptif à l’étage médullaire.

D’autres médiateurs, comme la somatostatine, le vaso-intestinal peptide, les acides aminés excitateurs (glutamate) peuvent aussi jouer le rôle de neuromédiateurs au niveau médullaire.

Mécanismes supraspinaux

Les messages nociceptifs arrivant au niveau des centres supérieurs provoquent :

– par les relais bulbaires : des réactions motrices et d’éveil ;

– par les relais mésencéphaliques : des réactions émotionnelles ;

– par les relais thalamiques : des réactions motrices et émotionnelles, la sensation d’intensité et de localisation de la douleur.

Systèmes de contrôle

La douleur survient lorsqu’il y a rupture de l’équilibre entre les messages nociceptifs excitateurs et inhibiteurs, le message excitateur prenant alors le dessus.

Plusieurs types de contrôles peuvent être distingués.

– Le contrôle segmentaire : les afférences cutanées de type Aα et Aβ (grosses fibres) qui sont à l’origine des sensations tactiles légères peuvent inhiber au niveau médullaire la transmission des influx nociceptifs (d’où l’utilisation des techniques de neurostimulation de faible intensité et de fréquence élevée pour combattre la douleur).

– Le contrôle d’origine supraspinale : à partir du tronc cérébral (mésencéphale, bulbe) se projettent des voies descendantes inhibitrices sérotoninergiques et noradrénergiques qui permettent la libération d’endorphines.

CLASSIFICATION DES MÉDICAMENTS ANTALGIQUES

Ces médicaments sont appelés antalgiques ou analgésiques. Les antalgiques calment ou suppriment la douleur due à une pathologie, alors que les analgésiques suppriment la sensibilité à la douleur. Nous utiliserons ici le terme « antalgique ». On peut également utiliser des co-antalgiques pour combattre la douleur.

Classification des antalgiques

Les différents médicaments utilisés dans la thérapeutique de la douleur (et actuellement commercialisés en France) sont classés dans les tableaux 30.1 à 30.4 et figure 30.1.

Tableau 30.1 Antalgiques non opioïdes non associés.

Tableau 30.2 Antalgiques opioïdes faibles.

Tableau 30.3 Antalgiques opioïdes forts.

Tableau 30.4 Protoxyde d’azote.

Fig. 30.1 Structure des antalgiques.

Mécanismes d’action

Antalgiques non opioïdes

Ces antalgiques ont principalement une action périphérique au niveau des lésions tissulaires et ont donc été appelés « périphériques » pour cette raison. Ils agissent en inhibant les cyclo-oxygénases et donc la synthèse des prostaglandines. Il en résulte une diminution de la sensibilisation des fibres Aδ et C aux médiateurs algogènes (histamine, sérotonine, bradykinine, H⁺, K⁺, etc.).

Toutefois, les antalgiques « périphériques » peuvent aussi avoir une action centrale.

Ainsi, le paracétamol se différencie des autres antalgiques non opioïdes par une meilleure pénétration dans le cerveau, d’où un effet central prédominant :

– le paracétamol est un inhibiteur des COX cérébrales ;

– le paracétamol pourrait stimuler la voie sérotoninergique descendante inhibitrice, (stimulation des récepteurs séroto-ninergiques des interneurones inhibiteurs de la corne dorsale de la moelle) ;

– un métabolite du paracétamol serait un activateur du TRPV1 (Transient Receptor Potential Vanilloid-1), récepteur-canal cationique dont l’activation prolongée conduirait à une désensibilisation et à un effet antalgique.

Le terme d’antalgique « périphérique » doit donc être substitué maintenant par celui d’antalgique non opioïde.

Ces dérivés ont une action antalgique limitée par un effet plafond. Certains d’entre eux possèdent également des propriétés antipyrétiques et anti-inflammatoires.

On distingue dans les antalgiques non opioïdes :

– les antalgiques non opioïdes purs : floctafénine et néfopam ;

– les antalgiques antipyrétiques : paracétamol ;

– les antalgiques antipyrétiques anti-inflammatoires non stéroïdiens ; salicylés (aspirine), dérivés arylcarboxyliques (fénoprofène, ibuprofène, kétoprofène, naproxène diclofénac, naproxène), fénamates (acide méfénamique) ;

– les antalgiques anti-inflammatoires inhibiteurs préférentiels de COX 2 : nimésulide ;

– les antalgiques anti-inflammatoires inhibiteurs sélectifs de COX 2 : célécoxib, étoricoxib, parécoxib.

Antalgiques opioïdes

Ces antalgiques ont une action centrale :

– action spinale : ils agissent en se fixant sur les récepteurs opioïdes au niveau spinal et dépriment la transmission du message nociceptif en inhibant la libération de substance P ;

– action supraspinale : en se fixant sur les récepteurs opioïdes au niveau du SNC, ils augmentent le contrôle inhibiteur exercé par les structures supra spinales sur la totalité des neurones nociceptifs.

Ces antalgiques possèdent également une action périphérique. C’est la raison pour laquelle le terme d’antalgique opioïde est préférable à celui d’antalgique central. Ces antalgiques opioïdes se fixent tous sur les récepteurs opiacés, mais avec des affinités variables selon les produits et les différents types de récepteurs.

Les récepteurs mu seraient responsables de l’analgésie spinale et supraspinale, de l’euphorie, de la dépression respiratoire et des phénomènes de dépendance physique. Les récepteurs κ seraient responsables de l’analgésie spinale, de la sédation et du myosis. Les récepteurs δ seraient responsables de l’analgésie en modulant les effets du récepteur μ. Les récepteurs δ seraient responsables des dysphories et des hallucinations.

Tableau 30.5 Médicaments n’appartenant à la classe des antalgiques mais utilisés dans les douleurs neurogènes.

Les ligands opioïdes peuvent être séparés en :

– agonistes : ils vont activer le récepteur mu et entraîner une réponse dose-dépendante :

– agonistes purs de faible activité : codéine, dihydrocodéine, tramadol ;

– agonistes purs de forte activité : morphine, péthidine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone ;

– agonistes antagonistes (agonistes partiels) de forte activité : nalbuphine et buprénorphine. Ils se fixent sur les récepteurs opioïdes et entraînent une activité antalgique, mais ayant une affinité plus forte que celle de la morphine pour ces récepteurs, ils vont donc déplacer cet agoniste et donc diminuer son action. L’activité antalgique de ces produits est caractérisée par un effet plafond ;

– antagonistes : naloxone, naltrexone. Ils permettent de diminuer ou supprimer l’action des agonistes.

Mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA) : effet analgésique majeur

Médicaments n’appartenant pas strictement à la classe des antalgiques mais utilisés dans les douleurs neurogènes (ou neuropathiques ou de désafférentation)

Ces médicaments peuvent, seuls ou associés, diminuer la douleur. Il s’agit principalement des antidépresseurs tricycliques ou d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, d’anticonvulsivants.

Les antidépresseurs par leur action sérotoninergique, permettent la stimulation par la sérotonine des fibres Aα et Aβ inhibitrices des voies de la douleur.

Les anticonvulsivants par leur action gabaergique permettent de diminuer le message excitateur nociceptif transmis par les fibres C et Aδ.

Le tiapride, neuroleptique, est également utilisé dans le traitement des algies intenses et rebelles.

Certains de ces médicaments possèdent une AMM pour leurs propriétés antalgiques et figurent dans le tableau 30.1.

Pharmacocinétique

Antalgiques non opioïdes

Paracétamol

Résorption. — Per os et par voie rectale, la résorption est rapide (pic obtenu entre 30 et 90 minutes après la prise) et forte (biodisponibilité supérieure à 80 %). Elle est diminuée par la prise d’aliments et par la position allongée. Le paracétamol peut être maintenant utilisé par voie injectable (Perfalgan).

Distribution. — Très faible liaison protéique plasmatique et donc pas d’interférence à ce niveau avec les anticoagulants oraux à la différence des salicylés. Volume de distribution de 0,9 L/kg.

Métabolisation. — Forte biotransformation hépatique en dérivés glyco- et sulfoconjugués inactifs. En cas d’intoxication, la N-acétyl p-benzoquinone-imine, métabolite toxique est formé en grande quantité et sature les capacités de fixation du glutathion réduit. Ce métabolite se fixe alors sur les macromolécules de la cellule hépatique et entraîne une nécrose hépatique. L’antidote est la N-acétylcystéine (Fluimicil inj.).

Élimination. — 90 % d’élimination sous forme de métabolites inactifs en 24 heures et temps de demi-vie plasmatique rapide (2 à 4 heures) qui augmente en cas d’insuffisance hépatocellulaire.

Aspirine

Résorption. — La résorption par voie orale a lieu dans l’estomac et dans la partie terminale de l’intestin grêle. Sa vitesse varie selon la forme galénique :

– forme soluble (acétylsalicylate de lysine) : pic plasmatique en 15 min ;

– forme orale effervescente : pic plasmatique en 20 min ;

– forme orale simple (comprimé) : pic plasmatique en 2 à 4 h.

Distribution. — Fixation importante (80 à 95 %) sur les protéines plasmatiques entraînant de nombreuses interactions médicamenteuses. Volume de distribution très faible (0,16 L/kg).

Métabolisation. — Les estérases plasmatiques hépatiques et érythrocytaires hydrolysent rapidement l’aspirine en acide salicylique actif.

Élimination. — Principalement urinaire sous forme de métabolites conjugués. Le temps de demi-vie plasmatique est compris entre 3 et 5 heures pour l’acide salicylique. Il est compris entre 15 et 30 minutes pour l’aspirine. La clairance plasmatique totale augmente si le pH urinaire augmente.

Dérivés arylcarboxyliques

Ce sont des acides faibles lipophiles qui possèdent le même profil pharmacocinétique (sauf pour l’élimination).

Résorption. — Biodisponibilité forte.

Distribution. — Forte liaison protéique plasmatique (60 à 95 %) et faible volume de distribution (0,1 L/kg).

Métabolisation. — Hépatique.

Élimination. — Rénale, la rapidité est variable selon les produits.

Coxib

Résorption. — Biodisponibilité forte par voie orale.

Distribution. — Forte liaison aux protéines plasmatiques (85-97 %).

Métabolisation. — Hépatique.

Élimination. — Rénale, demi-vie comprise entre 12 et 17 heures.

Antalgiques opioïdes de faible activité

Codéine

Résorption. — Par voie orale, 70 % de résorption au niveau intestinal. Cette résorption est rapide, le pic plasmatique est obtenu au bout d’une heure.

Distribution. — Faible fixation aux protéines plasmatiques.

Métabolisation. — Rapide au niveau hépatique en dérivés glycuronoconjugués et en morphine. La codéine qui a une très faible activité sur les récepteurs mu doit ses propriétés antalgiques à sa transformation en morphine. Cependant, cette voie métabolique est perturbée chez 10 % des sujets, ce qui explique les variations interindividuelles observées avec ce composé.

Élimination. — La demi-vie plasmatique varie entre 2,5 et 3 heures ; sa durée d’action antalgique est de 4 à 6 h.

Tramadol

Résorption. — Forte (90 %) et rapide ; pic plasmatique obtenu en 2 heures par voie orale.

Distribution. — Faible liaison protéique plasmatique.

Métabolisation. — Hépatique par déméthylation. Il existe de grandes variations interindividuelles dans la formation du O-desméthyltramadol, métabolite plus puissant que la molécule mère.

Élimination. — Urinaire, à 70 % sous forme métabolisée. Le temps de demi-vie du tramadol et du O-desméthyltramadol est égal à 8 h. Il existe des formes à libération prolongée permettant 2 prises jour (Contramal LP) ou 1 seule prise par jour (Monocrixo LP).

Antalgiques opioïdes de forte activité

Fentanyl

Résorption. — Par voie transdermique (Durogésic), il n’y a pas d’effet de premier passage hépatique comme par voie orale. La libération du principe actif est progressive sur 72 heures, ce qui permet l’utilisation d’un dispositif tous les trois jours. Par cette voie, le lag time est égal à 2 heures et la concentration plasmatique maximale est obtenue au bout de 24 heures, ce qui nécessite l’adjonction d’un second antalgique lors de la première pose du dispositif. L’intensité de résorption cutanée est très variable (plus ou moins 50 %), selon l’épaisseur de la peau, sa température, les conditions de pose (peau sèche ou humide, rasée ou non, etc.).

Par voie orale transmuqueuse (Actiq), la durée de la dissolution totale du comprimé est de 15 minutes, le délai d’action antalgique est rapide et apparaît au bout de 5 minutes.

Par voie nasale (Instanyl), la biodisponibilité est immédiate, ce qui permet un traitement rapide des accès douloureux paroxystiques chez le cancéreux, cependant cette rapidité d’action fait craindre un détournement de son utilisation.

Métabolisation. — Elle est hépatique et diminue beaucoup chez l’insuffisant hépatique et chez le sujet âgé.

Élimination. — Le temps de demi-vie apparent d’élimination plasmatique après retrait du dispositif transdermique est égal à 12 heures, ce qui limite l’apparition du syndrome de sevrage. Par voie IV, le temps de demi-vie d’élimination plasmatique varie entre 3 et 4 heures.

Par voie transmuqueuse (Actiq), l’élimination est rapide avec une durée d’action antalgique de 2 à 4 heures.

Hydromorphone

Résorption. — Par voie orale, la résorption se situe au niveau gastro-intestinal avec une élimination présystémique résultant en une biodisponibilité de l’ordre de 36 %.

Distribution. — Sa liaison aux protéines plasmatiques est très faible, de l’ordre de 8 %.

Métabolisme. — Elle subit un métabolisme hépatique en hydromorphone-3-glucuronide, dihydroisomorphine et dihydromorphine.

Élimination. — L’élimination se fait dans les urines principalement en hydromorphone-3-glucuronide. Sa demi-vie d’élimination est de 2,5 heures ; sa durée d’action antalgique est de 8 à 12 heures sous forme LP.

Morphine

Résorption. — Par voie orale, la biodisponibilité est très variable (de 10 à 50 %), en raison d’un fort métabolisme par premier passage hépatique. Les formes à libération prolongée à base de sulfate de morphine entraînent un pic variable obtenu au bout de 2 à 8 heures, selon les spécialités commercialisées. La libération de la morphine est soit continue sur 12 heures (Moscontin LP, Skénan LP), soit sur 24 heures (Kapanol LP), ce qui permet soit une administration biquotidienne (Moscontin LP, Skénan LP), soit quotidienne (Kapanol LP).

Par voie sous-cutanée, la résorption est complète.

Distribution. — La liaison aux protéines plasmatiques varie de 30 à 40 %.

Métabolisation. — La morphine est fortement métabolisée au niveau hépatique en morphine 3-glucuronide inactif, en morphine 6-glucuronide et normorphine actifs.

Élimination. — La morphine 6-glucuronide peut s’accumuler chez l’insuffisant rénal et entraîner une dépression respiratoire. Chez l’insuffisant hépatique, il convient également de diminuer les doses, en raison du déficit du catabolisme de la morphine.

Les formes orales à libération immédiate (Actiskenan, Sevredol, Solution buvable) ont une demi-vie d’élimination courte de 4 heures correspondant à leur durée d’action antalgique.

Le temps de demi-vie plasmatique de la morphine par voies IV, sous-cutanée, varie de 2 à 6 heures, ce qui oblige à des administrations réitérées (4 à 6/j) ou à l’utilisation d’administration continue par pompe.

Oxycodone

Résorption. — Elle est rapide (30 à 60 minutes) pour la forme à libération immédiate (Oxynorm) et plus lente (2 à 3 heures) pour la forme LP (Oxycontin LP).

Élimination. — La durée d’action antalgique est de 3 à 5 heures pour Oxynorm, elle est de 12 heures pour Oxycontin LP.

Agonistes antagonistes de forte activité

Buprénorphine

Résorption. — Par voie orale, la buprénorphine n’est pratiquement pas résorbée, en raison d’un fort effet de premier passage hépatique. Il faut donc l’utiliser par voie sublinguale sans croquer, ni avaler le comprimé. Par cette dernière voie, la biodisponibilité est variable de 50 à 70 %, avec un pic plasmatique obtenu au bout de 2 à 3 h. Par voie IM, le pic est obtenu au bout de 1 à 1,5 heure.

Distribution. — La fixation aux protéines plasmatiques est forte (96 %).

Métabolisation. — Forte métabolisation hépatique.

Élimination. — Elle est presque entièrement biliaire, 70 % de la dose est éliminée dans les selles. La durée d’action est de 6 à 8 heures pour la voie IM/IV et de 8 à 12 heures pour la voie sublinguale.

Mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote

Résorption. — Très rapide, l’effet analgésique apparaît au bout de 3 minutes.

Élimination. — Très rapide, l’effet disparaît dans les minutes qui suivent l’inhalation, le mélange est éliminé sous forme inchangée par voie pulmonaire.

CRITÈRES DE CHOIX THÉRAPEUTIQUE

Les critères de choix d’un antalgique efficace seront fonction de la nature de la douleur et de l’intensité de la douleur.

Douleurs neurogènes

Les douleurs neuropathiques ne répondent pas ou peu aux antalgiques non opioïdes (AINS, paracétamol). Les opioïdes forts et le tramadol peuvent avoir une efficacité sur les douleurs neuropathiques périphériques notamment diabétique ou post-zostérienne.

Mais les douleurs de désafférentation ou neurogènes sont traitées principalement par :

– les antidépresseurs tricycliques pour les douleurs permanentes (amitriptyline, clomipramine, imipramine), à dose inférieure à la posologie antidépressive ;

– les anticonvulsivants (carbamazépine pour les douleurs fulgurantes, la gabapentine pour les douleurs fulgurantes et permanentes) ;

– les neuroleptiques (tiapride) ;

– la neurostimulation ;

– éventuellement par les anesthésiques locaux (capsaïcine Qutenza patch est utilisé pour les douleurs neuropathiques périphériques ne répondant pas aux autres traitements).

Cependant, l’efficacité des antidépresseurs et des anticonvulsivants reste toujours limitée.

Dans les neuropathies périphériques du diabétique

Les antidépresseurs tricycliques de première génération (amitriptyline, imipramine) ont une efficacité identique. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ne semblent pas actifs dans cette pathologie. On peut également utiliser la lidocaïne par voie IV.

Dans les névralgies post-zostériennes

Les antidépresseurs tricycliques sont également efficaces. La gabapentine possède une AMM dans le traitement des douleurs zostériennes La lidocaïne peut aussi être utilisée. En revanche, les antalgiques non opioïdes ne sont pas efficaces à long terme.

Dans la névralgie du trijumeau

La carbamazépine constitue le traitement de référence et le baclofène est utilisé en 2^e intention. D’autres anticonvulsivants, comme la phénytoïne, le clonazépam, le valproate de sodium seront prescrits en cas d’échec.

Dans les douleurs neurogènes post-traumatiques

Le fond douloureux est traité par les antidépresseurs tricycliques, les phénomènes paroxystiques par la carbamazépine et le baclofène.

Douleurs par excès de nociception

Ces douleurs répondent bien aux antalgiques non opioïdes et/ou aux opioïdes. Les anesthésiques locaux, le protoxyde d’azote peuvent être utilisés notamment dans les douleurs aiguës. Dans ce type de douleur, selon l’intensité de la douleur, la stratégie suivra les paliers proposés par l’OMS (tableau 30.6).

Tableau 30.6 Paliers de l’OMS dans le traitement de la douleur selon l’intensité.

Paliers	Intensité	Critères de choix thérapeutiques
I	Faible	Antalgique non opioïde de niveau I (paracétamol, salicylés, AINS, floctafénine, néfopam) associé éventuellement à des adjuvants non antalgiques.
II	Faible à moyenne	Antalgique opioïde d’action faible (niveau II : codéine, dihydrocodéine, tramadol) avec antalgique non opioïde de palier I et éventuellement des adjuvants (lorsque les médicaments du palier I ne sont plus efficaces).
II bis	Moyenne	Opioïdes agonistes antagonistes (buprenorphine, nalbuphine)
III	Forte	Antalgique opioïde fort par voie orale associé éventuellement à des antalgiques non opioïdes et à des adjuvants (lorsque les médicaments du palier II ne sont plus efficaces).
III bis	Forte	Morphine par voie SC ou IV
III ter	Forte	Morphine par voie péridurale, intrathécale, intracérébro-ventriculaire

Dans les douleurs postopératoires

Lors d’une analgésie par voie générale, l’administration systématique suivant un protocole préétabli est préférée à une administration à la demande.

Les antalgiques non opioïdes sont recommandés chez les patients subissant une chirurgie de surface peu douloureuse ou lorsqu’une autre technique ne peut être réalisée. Le paracétamol est efficace sur les douleurs d’intensité faible à moyenne. Les AINS sont recommandés après chirurgie à forte composante inflammatoire (chirurgie de surface, dentaire, ORL, orthopédique). L’aspirine ne doit pas être utilisée dans le cadre de la douleur postopératoire en raison des risques hémorragiques.

Concernant les antalgiques morphiniques, la morphine reste l’antalgique opioïde de référence pour l’analgésie postopératoire chez l’adulte et en pédiatrie. La codéine est souvent utilisée en association avec le paracétamol pour contrôler les douleurs postopératoires modérées. L’utilisation ainsi que le bénéfice des agonistes partiels ou agonistes antagonistes de type nalbuphine ou buprénorphine par rapport à la morphine ne sont pas documentés dans le cadre de la douleur postopératoire.

Dans les soins de pansement et dans les situations où la sensation de douleur est de courte durée

Le protoxyde d’azote utilisé en mélange 50/50 avec l’oxygène procure un effet antalgique rapide et réversible dès l’arrêt de son administration.

Dans les douleurs chez le brûlé

On utilise préférentiellement les opioïdes pour les douleurs continues. Pour les douleurs dues aux actes thérapeutiques, un traitement anesthésique pendant la phase de débridement et de pansement peut être utilisé (protoxyde d’azote avec ou sans kétamine).

Douleurs mixtes neurogènes et par excès de nociception

Dans certaines pathologies, les deux types de douleurs se rencontrent simultanément ou successivement, ce qui rend les traitements difficiles.

Dans le cancer

Dans le cas d’une douleur par excès de nociception, un traitement antalgique est mis en place en appliquant les recommandations par paliers, consistant à ne pas remplacer par un autre médicament de la même classe un antalgique qui devient inefficace mais plutôt à prescrire un antalgique plus actif de niveau supérieur. Dans le cadre de douleurs par désafférentation, les psychotropes et les corticoïdes sont utilisés. L’amitriptyline et l’imipramine possèdent une indication officielle dans les algies sévères ou rebelles en cancérologie. Les neuroleptiques (lévomépromazine, halopéridol, tiapride) sont également utiles. L’efficacité des diphosphonates dans la réduction des douleurs osseuses liées aux métastases osseuses et aux compressions médullaires a été démontrée lors d’études cliniques.

Dans l’infection par le VIH

Les douleurs par excès de nociception sont traitées par les antalgiques en respectant les paliers de l’OMS. De nombreuses affections (mycosiques, virales, bactériennes) surviennent au niveau buccal, digestif, proctologique et vont entraîner aussi des douleurs par excès de nociception. Elles seront alors traitées sur le plan étiologique. Les douleurs neurogènes seront prises en charge par les antiépileptiques de préférence pour les douleurs fulgurantes, par les antidépresseurs tricycliques pour les douleurs neurogènes de type permanent (figure 30.2).

Fig. 30.2 Critères de choix thérapeutique dans le traitement de la douleur en fonction de la pathologie.

OPTIMISATION THÉRAPEUTIQUE

Posologies et plan de prises

Les règles suivantes doivent être respectées :

– la douleur chronique sera anticipée par un traitement régulier et préventif. L’utilisation d’un traitement à la demande (inter-doses) sera utile en cas de réapparition de la douleur. Il faudra dans ce cas revoir la posologie du traitement de fond ;

– pour la douleur aiguë, le rythme d’administration pourra se faire en fonction des besoins. Mais en cas de douleur prévisible, par exemple en cas d’examen douloureux, il sera préférable d’agir de manière préventive, avec un ajout éventuel de médicaments antalgiques (par exemple avec une morphine d’action rapide) si la douleur n’est pas suffisamment maîtrisée ;

– l’augmentation des doses sera faite de telle façon à maintenir la conscience du sujet, tout en maintenant un état indolore.

Antalgiques non opioïdes

Le rythme d’administration dépend de la pharmacocinétique des produits. Pour la plupart des antalgiques non opioïdes, il est de 4 à 6 prises par jour à horaire fixe (aspirine, paracétamol, ibuprofène, kétoprofène, diclofénac). Pour certains d’entre eux (naproxène par exemple), qui possèdent une durée d’action plus longue, le rythme d’administration peut être de 2 prises par jour. Dans ce dernier cas, on peut être amené à doubler la dose de la première prise pour obtenir plus rapidement l’état d’équilibre.

Aspirine

Pour l’aspirine, par voie orale, la dose par prise est comprise entre 500 et 1 000 mg chez l’adulte, avec une dose journalière maximale de 3 000 mg par exemple en cas d’affection rhumatismale. La dose sera réduite de 50 % chez le sujet âgé, de même pour les AINS. Les hémorragies digestives, ulcères, perforations peuvent apparaître sans antécédents et sans signes avant coureur. Les AINS seront pris de préférence au cours du repas pour limiter les toxicités digestives.

L’aspirine est administrée per os chez l’enfant de plus de 1 mois à la posologie de 25 à 50 mg/kg/j à répartir en 3 à 4 prises.

Chez l’enfant de moins de 1 mois, la posologie orale de l’aspirine est comprise entre 5 et 25 mg/kg/j. Par voie injectable IV ou IM, l’aspirine peut être utilisée à partir de l’âge de 6 ans à une dose journalière comprise entre 10 et 25 mg/kg.

Paracétamol

Par voie orale, la dose par prise est comprise entre 500 et 1 000 mg chez l’adulte, avec une dose journalière maximale de 4 000 mg. Les doses de paracétamol et d’aspirine sont équi analgésiques. Si la clairance de la créatinine est inférieure à 10 mL/min, il faudra espacer les prises.

Chez l’enfant, le paracétamol est l’antalgique non opioïde le plus sûr. Il est utilisable à la posologie de 60 mg/kg/j, à répartir en 4 prises orales ou rectales.

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Tags: Pharmacie clinique et thérapeutique 4e

May 4, 2017 | Posted by admin in GÉNÉRAL | Comments Off

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