Chapitre 3 Stérilité péritonéale

Installation de la cœlioscopie dans ces contextes

Néosalpingostomie et fimbrioplastie

Technique de la néostomie

Fimbrioplastie

Cas particuliers

Adhésiolyse

Reperméabilisation tubaire

Fertiloscopie

Pistes de lecture :

– une chirurgie sans risque vital mais qui ne supporte pas l’à-peu-près ;

– un équipement de qualité ;

– une stratégie difficile entre une chirurgie réparatrice et une chirurgie d’exérèse ;

– cette stratégie doit se faire trompe par trompe ;

– réséquer les adhérences plutôt que de simplement les sectionner ;

– un compromis permanent entre hémostase imparfaite et coagulation trop large ;

– le repérage de l’ostium est capital lors d’une néostomie ;

– l’éversion pavillonnaire doit être soigneuse ;

– la reperméabilisation par cœlioscopie nécessite un entraînement important.

Très vite le développement de la cœlioscopie opératoire a permis de réaliser les principaux gestes de plastie tubaire sans avoir recours à la laparotomie. C’est en effet Danniell, qui dès 1984, a rapporté la première néostomie cœlioscopique [8]. Elle a rapidement supplanté la microchirurgie qui était alors le gold standard.

Cependant le développement concomitant de la fécondation in vitro n’a pas conduit à un développement majeur de cette technique. De plus, les travaux de Strandell, montrant l’effet délétère des hydrosalpinx sur les résultats de la fécondation in vitro (FIV), ont poussé de plus en plus vers la salpingectomie plutôt que vers la chirurgie réparatrice [19]. Dans le même temps, la chute d’incidence des MST du type Chlamydiae a fait diminuer de façon majeure le nombre de trompes obturées. Tout ceci a conduit à rendre cette intervention assez marginale. Cependant, tout gynécologue peut être amené à rencontrer ce type de problème durant une cœlioscopie et doit savoir le gérer correctement.

Prérequis

La chirurgie de l’infertilité tubo-péritonéale présente pas ou peu de risques majeurs. Mais il s’agit d’une chirurgie qui doit être réalisée avec minutie pour offrir les meilleures chances de succès. Elle doit, autant que possible, reprendre les principes de la microchirurgie. Outre l’entraînement, la qualité de l’instrumentation est un point crucial, il est indispensable de disposer :

• de 2 ou 3 pinces ou dissecteurs atraumatiques sans mors ;

• de ciseaux coupant parfaitement ;

• d’une électrode monopolaire fine ;

• d’une pince bipolaire fine ;

• d’un système d’aspiration-lavage.

Dans le cas idéal, il faut disposer d’une boîte de microchirurgie cœlioscopique (instrument de 3 mm).

Installation de la cœlioscopie dans ces contextes

Elle est banale pour la mise en place initiale avec les précautions classiques pour les patientes ayant eu des laparotomies antérieures.

Le positionnement des trocarts sus-pubiens peut être soit classique (deux trocarts latéraux et un trocart médian sus-pubien) soit deux trocarts latéraux et un trocart latéro-ombilical gauche qui arrive avec un angle plus ergonomique dans le pelvis. Cette position est plus confortable pour l’opérateur et permet des gestes plus précis.

Néosalpingostomie et fimbrioplastie

Dans le premier cas il s’agit de traiter un hydrosalpinx complet et dans le deuxième un phimosis qui n’est jamais qu’un hydrosalpinx partiel.

La stratégie thérapeutique des obstructions tubaires distales se déroule en deux temps : un d’évaluation globale en début d’intervention, puis éventuellement un d’évaluation de la muqueuse tubaire après ouverture de la trompe. Les travaux de différents auteurs comme Mage, Heylens ont largement montré que le pronostic de fertilité après néostomie ou fimbrioplastie dépend de l’état tubaire macroscopique (sclérose pariétale, dilatation extrême), de l’état adhérentiel et de l’état de la muqueuse [13, 15]. Les deux premiers sont évaluables d’emblée, le troisième ne l’est qu’après ouverture de la trompe (fig. 3.1 à 3.4).

Fig. 3.1 Hydrosalpinx peu dilaté à paroi souple. Un traitement conservateur doit être entrepris.

Fig. 3.2 Hydrosalpinx très dilaté. Un traitement conservateur va être entrepris. La décision finale ne se fera qu’après ouverture et évaluation de la muqueuse.

Fig. 3.3 Trompes rigides et totalement adhérentielles. Les ovaires sont inclus dans les adhérences. Un traitement reconstructeur est illusoire. Compte tenu de l’importance des adhérences ovariennes et tubaires, il faut renoncer à la salpingectomie au profit d’une coagulation-section au niveau de l’isthme.

Fig. 3.4 Hydrosalpinx très dilaté avec de nombreuses adhérences. Le traitement reconstructeur offre peu de chance. Aussi, il est préférable de pratiquer une salpingectomie, possible, car il s’agit d’adhérences relativement lâches.

Dans un premier temps, il convient d’évaluer les deux premiers pour juger de l’opportunité d’un geste reconstructeur. Devant une trompe rigide ou dont l’ampoule présente une dilatation supérieure à 3 cm de diamètre ou la présence d’adhérences denses et étendues, il ne sert à rien de s’entêter pour un résultat de fertilité sensiblement nul et un gros risque de récidive qui obérera les résultats de la FIV. Le choix devra se faire entre une salpingectomie et une simple coagulation-section de la partie isthmique de la trompe. Entre ces deux modalités, le choix se fera principalement en fonction de l’état adhérentiel vis-à-vis de l’ovaire. S’il est possible de réaliser la salpingectomie sans traumatiser l’ovaire ou sa vascularisation, la salpingectomie est indiquée, sinon la coagulation-section est préférable. Il est important de noter que ce choix stratégique doit être fait trompe par trompe et qu’il est donc, dans certains cas, complètement licite et logique de choisir un traitement conservateur pour une trompe et un traitement « radical » pour l’autre.

Choisir en fonction de l’état tubaire global entre salpingectomie et chirurgie réparatrice.

Ce choix se fait trompe par trompe.

Si la salpingectomie risque de dévasculariser l’ovaire, la simple coagulation de l’isthme est préférable.

Un traitement conservateur a été décidé. Le premier temps sera celui de l’adhésiolyse tubo-ovarienne sur laquelle nous reviendrons plus loin.

Technique de la néostomie

Repérage de l’ostium ( vidéo 3.1)

vidéo 3.1

Il est impératif de repérer soigneusement l’ostium c’est- à-dire le point où les franges tubaires se sont accolées pour réaliser l’ouverture à ce niveau. Toute ouverture en un point différent se solde presque immanquablement par une récidive de l’hydrosalpinx. Cet ostium se présente en règle générale comme une cicatrice blanche et stellaire. Lorsqu’elle n’est pas clairement repérée l’opérateur peut s’aider d’une injection de bleu de méthylène sous forte pression.

Ouverture de l’hydrosalpinx [4]

L’incision peut être réalisée soit avec une fine électrode monopolaire, soit aux ciseaux, soit au laser CO₂. Les électrodes de gros diamètre, comme les crochets et la coagulation bipolaire sont à proscrire. La première incision doit être minime et ne pas dépasser 2 à 4 mm. À travers cette ouverture, l’opérateur glisse une pince fine ou un dissecteur fermé qu’il va ouvrir progressivement de façon à mettre en tension les accolements entre les franges.

Dans les cas les plus favorables, cette simple mise en tension va suffire à séparer les franges et à rétablir une anatomie satisfaisante. Souvent ce geste doit être complété par une traction douce effectuée à l’aide de deux pinces atraumatiques qui saisissent chacune une frange et complètent le clivage entre les franges.

Dans les cas défavorables, ce geste n’entraîne pas de clivage entre les franges. Il est alors nécessaire de réaliser cette section soit aux ciseaux, soit au laser, soit avec la pointe fine monopolaire. Durant ce temps-là, tout doit être fait pour repérer le mieux possible les zones d’accolement entre les franges pour éviter de couper au milieu de l’une d’elle. Pour cela, l’idéal est de mettre en tension la paroi de l’hydrosalpinx, soit par l’ouverture de la pince qui a été introduite dans l’ampoule, soit par une traction divergente sur les bords de l’incision initiale. Ces incisions ou ces tractions peuvent occasionner un saignement. Sauf s’il est important (ce qui traduit en général une section au milieu d’une frange), il est préférable d’éviter les coagulations même bipolaires qui engendrent des dégâts tissulaires. Le plus souvent, ces petits saignements s’estompent après quelques minutes. En cas de saignement plus net, la coagulation bipolaire avec une pince fine doit être réalisée avec parcimonie (fig. 3.5 à 3.10).

Fig. 3.5 Repérage de l’ostium tubaire. L’ostium tubaire est particulièrement bien visible dans ce cas.

Fig. 3.6 Incision pratiquée au niveau de l’ostium avec la pointe monopolaire fine.

Fig. 3.7 L’incision initiale a été pratiquée. La trompe est maintenue par une pince sans mors ; un dissecteur va être introduit dans l’ampoule.

Fig. 3.8 Le dissecteur est ouvert. Il entraîne une dilacération progressive des accolements entre les franges.

Fig. 3.9 L’ouverture pavillonnaire est complétée par une traction douce sur les bords de l’incision.

Fig. 3.10 La muqueuse pavillonnaire apparaît, d’excellente qualité. On peut donc conserver la trompe.

Évaluation de la muqueuse tubaire

Idéalement, il faut pratiquer une tuboscopie. Un hystéroscope est introduit dans un trocart sus-pubien et poussé dans la trompe avec instillation concomitante de sérum physiologique. La manœuvre est difficile et il faut disposer de deux circuits vidéo. Elle peut s’avérer traumatique pour la trompe. Mais c’est la meilleure façon d’évaluer la muqueuse [13]. À défaut, une bonne inspection du pavillon à fort grossissement, voire en milieu aqueux, permet d’avoir une évaluation approximative de l’état de la muqueuse. Il faut néanmoins rester prudent car la plupart des opérateurs non chevronnés ont tendance à faire des évaluations trop péjoratives. Une muqueuse sans plis ou des synéchies entre les plis sont les signes d’une trompe non fonctionnelle. La question de la salpingectomie (ou de la coagulation section) se repose. Dans le doute ou en l’absence d’approbation explicite de la patiente, la conservation tubaire est de mise.

Éversion

Dans la majorité des cas, après ouverture, le pavillon a une tendance spontanée à se refermer, ce qui conduit à la reformation de l’hydrosalpinx. Or cela doit être évité pour préserver les probabilités de conception spontanée, mais aussi pour ne pas nuire à une future FIV. Deux techniques sont possibles : la coagulation de la séreuse et l’éversion par suture.

La coagulation de la séreuse consiste en une coagulation très superficielle de la séreuse sur 1,5 cm avant le pavillon. Dans la description initiale que nous en avions faite, elle était réalisée par des tirs défocalisés de laser CO₂. L’usage du laser étant devenu rare, la solution alternative consiste en des touches d’électrocoagulation bipolaire en utilisant une énergie très basse de l’ordre de 20 watts. Il ne faut pas attendre un blanchissement de la séreuse mais s’arrêter dès que la coagulation entraîne une rétraction. Celle-ci se traduit par l’éversion de la frange. Aussi pour réaliser ce geste dans les meilleures conditions, l’ampoule doit être saisie à environ 3 cm du pavillon de telle sorte que celui-ci pende. Cette position permet de mieux percevoir ce moment d’éversion. Une coagulation trop appuyée et entraînant un blanchiment important peut entraîner une nécrose secondaire du pavillon.

L’éversion aux fils est plus difficile à réaliser. Le fil doit être du 4/0 ou plus fin. Trois ou quatre points sont nécessaires. Chaque point embroche la séreuse au ras du pavillon puis la séreuse à 1,5 cm de ce dernier. Le fil est ensuite noué. Au moment du serrage, une traction douce doit être exercée sur la muqueuse du pavillon afin qu’elle s’éverse de façon satisfaisante. Les sutures doivent être faites en intrapéritonéal pour être le plus atraumatique possible.

Aucune étude satisfaisante n’a été réalisée pour montrer la supériorité d’une technique sur l’autre en termes d’obtention de grossesse. Par contre, il existe de nombreux arguments pour craindre que la technique par coagulation expose plus au risque de réobstruction (fig. 3.11 à 3.17).

Fig. 3.11 On perçoit la tendance des franges pavillonnaires à reprendre leur position antérieure. Le maintien de l’éversion est donc indispensable. Ce maintien sera fait par suture.

Fig. 3.12 La suture (Vicryl^® 4/0) est passée en sous-séreux à environ 1,5 cm du bord du pavillon.

Fig. 3.13 La suture est ensuite passée au ras du pavillon voire en chevauchant légèrement le pavillon.

Fig. 3.14 Serrage de la suture qui entraîne une éversion de la frange pavillonnaire.

Fig. 3.15 On distingue mieux ici le trajet de la suture qui permet le retournement de la frange pavillonnaire.

Fig. 3.16 Quatre sutures ont été mises en place qui permettent d’obtenir une bonne éversion du pavillon. Il retrouve dans ce cas un aspect quasi normal.

Fig. 3.17 Introduction d’une solution anti-adhérentielle en fin d’intervention.

L’intervention se termine par un lavage soigneux qui vise à éliminer tout caillot. La mise en place d’une substance anti-adhérentielle est recommandée. La plus adaptée paraît être l’Adept^® dans ce cas [3].

Fimbrioplastie ( vidéo 3.2)

vidéo 3.2

La fimbrioplastie se différencie peu de la néostomie [1]. Dans ce cas, il persiste une ouverture du pavillon, ce qui évite l’incision initiale et les erreurs de repérage. À partir de là, tous les temps sont les mêmes, mais les gestes sont souvent plus simples car il s’agit le plus souvent de trompes présentant des dommages moindres. Il est des cas où le temps d’éversion peut être omis si le pavillon n’a pas une tendance naturelle à se refermer.