Chapitre 3 Item 306 – Douleur des membres et des extrémités

I. Classification des douleurs organiques

II. Interrogatoire

III. Examen physique

IV. Étiologie

Objectifs pédagogiques

Nationaux

Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

CEN

Connaissances requises

Décrire les caractéristiques cliniques d’une douleur aiguë ou chronique due à :

• une souffrance médullaire ;

• une radiculalgie, une plexopathie, une souffrance, une atteinte tronculaire, une polyneuropathie ;

• une pathologie musculaire ;

• une ischémie artérielle, une phlébite, un acrosyndrome vasculaire (Raynaud, etc.) ;

• une algodystrophie, un traumatisme ostéoarticulaire ou périarticulaire ;

• une psychalgie.

Objectifs pratiques

Chez des patients réels ou simulés souffrant d’une douleur d’un membre :

• conduire l’interrogatoire et l’examen clinique ;

• orienter le diagnostic sur les données cliniques et le confirmer par des examens complémentaires hiérarchisés.

La douleur d’un membre est un motif fréquent de consultation, elle s’intègre le plus souvent dans le cadre d’une douleur « symptôme » qui informe d’un état pathologique et constitue un signal d’alarme. La détermination de l’origine des douleurs repose avant tout sur l’interrogatoire et l’examen physique.

I Classification des douleurs organiques

A Douleurs somatiques ou nociceptives

• Le système nerveux est intègre et il est fortement stimulé par une agression nocive pour l’organisme.

• Les messages douloureux sont générés par les nocicepteurs périphériques et véhiculés par les fibres Aδ et C vers la moelle spinale.

• C’est le cas des douleurs ostéoarticulaires, musculaires et vasculaires.

B Douleurs neuropathiques

• Encore appelées douleurs de désafférentation, elles traduisent un défaut d’inhibition lié à des lésions du système nerveux périphérique ou central.

• Les centres de contrôle de la douleur — cornes dorsales de la moelle, tronc cérébral, hypothalamus, thalamus ou cortex, système nerveux sympathique — sont altérés.

• La douleur est ressentie en l’absence de toute agression nocive, spontanément, par des stimulations normalement indolores.

• On distingue deux aspects sémiologiques :

– les douleurs fulgurantes, intermittentes, brèves en éclair ;

– les douleurs permanentes : sensation de brûlures ou de strictions, siégeant dans un territoire hypoanesthésique (anesthésie douloureuse) ; elles prédominent volontiers à l’extrémité distale.

• Des perturbations sympathiques se traduisent par des troubles trophiques, vasomoteurs et sudoraux.

II Interrogatoire

• Il faut en premier lieu préciser les caractéristiques de cette douleur :

– sa localisation : précise ou non, fixe ou changeante, superficielle ou profonde, avec ou sans irradiation, suivant un trajet tronculaire ou radiculaire, distale ou proximale, localisée ou diffuse ;

– sa qualité : la description doit être donnée par le patient en évitant toute suggestion : tension, crampe, brûlure, broiement, étau ou morsure avec un caractère lancinant ou pulsatile, décharge électrique, allodynie (douleur à la pression et au frôlement des téguments), hyperpathie ou hyperalgésie (sensation douloureuse anormalement prolongée lors de l’application d’un stimulus nociceptif) ;

– son mode d’installation : aigu, subaigu ou progressif ;

– sa chronologie : matinale, vespérale, nocturne, permanente, avec ou sans renforcement paroxystique, par accès répétés ou espacés ;

– son intensité : douleur supportable ou intolérable en tenant compte de la subjectivité. On l’évalue avec l’échelle visuelle analogique (cotation sur 10 points), qui se présente sous forme d’une ligne de 10 cm de longueur, dont les extrêmes définissent l’« absence de douleur » et la « douleur maximale imaginable ». Le patient pointe le niveau douloureux auquel il se situe. Cette méthode est facilement compréhensible, simple, reproductible et permet d’évaluer l’effet d’un traitement ;

– ses facteurs déclenchants : douleur spontanée ou provoquée par un effort ou une activité physique (mouvement, marche), une position ;

– son caractère mécanique ou inflammatoire ;

– les phénomènes associés : arthralgies, syndrome rachidien, troubles vasomoteurs, signes généraux, température, etc. ;

– l’efficacité des traitements antalgiques ou des autres modes de soulagement de la douleur utilisés par le patient (facteur positionnel) ;

– les antécédents médicaux et chirurgicaux, d’autres pathologies évolutives, les traitements associés éventuellement neurotoxiques ;

– le retentissement thymique, social, familial et professionnel qu’elle engendre.

• Il faut préciser également la nature précise de la demande (diagnostique, pronostique, thérapeutique, réassurance, etc.).

• Cette évaluation peut être complétée selon les cas par un entretien psychologique ou psychiatrique afin de dépister un trouble de la personnalité, un état dépressif, névrotique, hypochondriaque.

• Le questionnaire DN4 permet le diagnostic des douleurs neuropathiques (cf. Annexe) : si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif.

III Examen physique

Il comprend un examen neurologique : recherche d’un déficit moteur segmentaire, d’une hypoesthésie superficielle, profonde ou thermoalgique, d’une modification des réflexes, de troubles trophiques traduisant une réaction sympathique (œdème, hypersudation et modifications vasomotrices) mais aussi un examen ostéoarticulaire et vasculaire.

IV Étiologie

On distingue quatre grands cadres étiologiques : neurologique, vasculaire, ostéoarticulaire, psychogène.

A Causes neurologiques

Elles seront identifiées selon les caractéristiques de la douleur et à partir des éléments classiques de l’examen neurologique (principalement l’étude de la motricité, de la sensibilité et des réflexes), permettant d’identifier des arguments en faveur d’une atteinte périphérique, centrale ou musculaire (cf. ouvrage de séméiologie).

Nous proposons dans ce chapitre une distribution topographique. Quelques exemples d’étiologies sont mentionnés, l’étudiant pourra se référer au chapitre spécifique de chaque pathologie.

1 Atteinte du système nerveux périphérique

• La caractéristique essentielle d’une lésion isolée d’un nerf ou d’une racine est topographique : les douleurs intéressent un trajet tronculaire ou radiculaire, le déficit sensitif est plus limité dans son étendue du fait du chevauchement du territoire des racines sensitives (dermatomes) et des nerfs.

• On observe un phénomène d’hyperesthésie : le simple contact détermine des sensations paresthésiques et douloureuses.

• En cas de lésion partielle de certains nerfs (médian et sciatique), la causalgie se traduit par une brûlure permanente exagérée par toute stimulation s’accompagnant de perturbations vasomotrices et trophiques.

Neuropathies focales et multifocales

Elles sont dues à la lésion focale d’une racine, d’un plexus ou d’un tronc nerveux, caractérisée par une atteinte neurogène périphérique limitée à un membre.

Mononeuropathies tronculaires

• Chroniques, elles s’intègrent dans un syndrome canalaire (compression d’un tronc nerveux dans un défilé inextensible ostéoligamentaire, aponévrotique ou musculaire). Plusieurs facteurs sont intriqués, mécaniques, inflammatoire primitif ou secondaire au conflit mécanique, pathologiques : œdème, tumeur. La douleur se traduit par des paresthésies au repos à recrudescence nocturne intéressant un territoire tronculaire, irradiant parfois en amont du niveau de compression. La douleur s’accentue lors de manœuvres facilitatrices, d’extension du tronc nerveux, de percussion (signe de Tinel). L’examen objective un déficit moteur et/ou sensitif intéressant le territoire innervé. Les principaux syndromes canalaires sont : le syndrome du nerf fibulaire, du tibial postérieur, la méralgie paresthésique, le syndrome du canal carpien au poignet et du nerf ulnaire au coude (cf. chapitre 15, Item 279 – Syndromes canalaires). Les névralgies du V et du IX sont développées au chapitre 13, Item 262 – Migraine et algies de la face.

• Aiguës ou subaiguës, elles doivent faire rechercher rapidement voire en urgence une vascularite du nerf périphérique.

Plexopathies

• Les douleurs siègent le long d’un membre, mais ne sont pas systématisées à une racine. Le déficit moteur et sensitif n’est pas limité à l’atteinte d’une seule racine.

• Les principales causes sont traumatiques (étirement, arrachement) et par infiltration dans un contexte néoplasique (compressives par mauvaise position).

Radiculopathies

• Douleur intéressant un territoire radiculaire du membre supérieur ou du membre inférieur survenant à l’effort, sous forme de paresthésies douloureuses essentiellement diurnes s’accentuant lors d’efforts physiologiques (toux, effort, éternuements) ; améliorés par le repos et le décubitus, elles sont majorées en position debout ou assise prolongée (notamment les lombosciatalgies).

• Il existe un syndrome rachidien associé (déviation antalgique, contracture et raideur) analysé aux membres inférieurs par la distance doigt-sol et l’indice de Schoeber, et une hyperalgie des différentes structures du dermatome correspondant : douleurs provoquées par le contact superficiel et par la pression des masses musculaires. La douleur radiculaire est reproduite par le signe de Lasègue (flexion progressive du membre inférieur sur le bassin jambe tendue).

• L’examen neurologique objective un déficit moteur au niveau des muscles innervés par la racine concernée, associée à une hypoesthésie et à une abolition d’un réflexe (achilléen pour la racine S1). L’étiologie est le plus souvent discale, plus rarement infectieuse (maladie de Lyme) ou tumorale (cf. chapitre 15, Item 279 – Radiculalgies).

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