Collaboration

La collaboration étroite avec l’anatomopathologiste avant, pendant et après la procédure chirurgicale est un aspect très important de la qualité de la prise en charge du patient. La technique pour gérer un prélèvement et exprimer les résultats doit correspondre à des standards établis et disponibles sur le site du Collège des pathologistes américains (College of American Pathologists ; www.cap.org). Le diagnostic histologique final reflète une collaboration fructueuse entre cliniciens et pathologistes. Les ophtalmologistes doivent accompagner les prélèvements envoyés au laboratoire d’anatomopathologie d’un résumé pertinent de l’histoire clinique. Ce résumé facilite les corrélations anatomocliniques et permet à l’anatomopathologiste de rendre une interprétation plus fiable du prélèvement.

Quand une relation étroite unit l’ophtalmologiste et l’anatomopathologiste, la communion s’établit entre le formulaire de demande d’examen histologique et le compte-rendu de l’examen anatomopathologique. Cependant, si une pathologie tumorale maligne est envisagée ou si une biopsie est utile à l’établissement d’un diagnostic d’une maladie grave, la communication directe et personnelle entre le chirurgien et le pathologiste peut être essentielle. Cette conversation préopératoire permet au chirurgien et au pathologiste de discuter de la meilleure façon d’envoyer le prélèvement. Par exemple, l’anatomopathologiste peut demander du tissu à l’état frais pour des études immunohistochimiques et en biologie moléculaire, du tissu fixé au glutaraldéhyde pour l’étude en microscopie électronique, ou du tissu fixé dans la formaline pour les études de routine (coupe sur bloc de paraffine). Si le tissu est directement fixé dans la formaline, la possibilité d’un diagnostic de certitude peut être perdue. La communication entre clinicien et pathologiste est particulièrement importante en ophtalmologie où les spécimens sont souvent de petite taille et sont donc très difficiles à manipuler. Dans certains cas, le choix de la technique chirurgicale doit être réfléchi pour obtenir un prélèvement correctement analysable. Les biopsies peuvent être des prélèvements au sein de la tumeur où seul un fragment est prélevé (biopsie simple), ou une excision de la totalité de la lésion (biopsie-exérèse). Voir Section 7, Orbit, Eyelids, and Lacrimal System (Orbite, paupières et système lacrymal), et le chapitre 10 pour plus de détails.

Chaque fois qu’une nouvelle biopsie est faite sur le site d’une lésion précédemment biopsiée, les lames du premier prélèvement doivent être demandées et relues par le pathologiste interprétant la seconde biopsie. En effet, la stratégie chirurgicale peut être modifiée si le patient était connu pour avoir un carcinome in situ, alors qu’en fait la relecture correspond à un carcinome sébacé. En outre, le pathologiste pourra interpréter plus facilement des prélèvements congelés extemporanés en peropératoire s’il a revu les prélèvements antérieurs.

Si une discordance apparaît entre les diagnostics clinique et anatomopathologique, un contact direct et rapide doit permettre à l’ophtalmologiste et au pathologiste de résoudre la discordance. Un prélèvement mal étiqueté ou un rapport anatomopathologique comportant des erreurs de saisie, par exemple, peuvent avoir des conséquences graves pour le patient. Corriger tout simplement l’âge du patient sur la demande d’examen anatomopathologique peut changer l’interprétation d’une lésion mélanocytaire de la conjonctive. Une lésion mélanocytaire bénigne chez l’enfant peut prendre l’aspect d’une lésion mélanocytaire maligne chez l’adulte. Que le patient ait 4 ans ou 44 ans fait une grosse différence dans l’interprétation des résultats histologiques.

Orientation

Les globes oculaires peuvent être orientés en fonction de la localisation des muscles oculomoteurs et des artères et nerfs ciliaires longs qui sont localisés sur le méridien horizontal. Les muscles droits médial, inférieur, latéral et supérieur s’insèrent progressivement plus loin du limbe. Localiser l’insertion du muscle oblique inférieur (petit oblique) est très utile pour distinguer un œil droit d’un œil gauche (fig. 3-1). L’oblique inférieur s’insère en temporal en regard de la macula, ses fibres se dirigeant vers le bas. Une fois le globe orienté, le côté établi, il peut être transilluminé et disséqué.

Figure 3-1 Vue postérieure du globe oculaire droit. N = nasal ; T = temporal.

Transillumination

La transillumination du globe est effectuée avec une lumière puissante avant de sectionner le globe. Cela permet de localiser une tumeur intraoculaire qui bloque la lumière transilluminée, créant une ombre (fig. 3-2A). L’ombre peut être entourée au marqueur sur la sclère (fig. 3-2B). Cette marque est utilisée comme guide pour découper le globe, de sorte que le centre de la section contienne le maximum de la zone à étudier (fig. 3-2C à 3-2E).

Figure 3-2 Préparation d’un prélèvement de tumeur intraoculaire. A. La transillumination révèle un blocage de la lumière par la tumeur intraoculaire. B. La zone de blocage est délimitée au marqueur. C. L’ouverture du globe montre la tumeur repérée par transillumination. D. L’œil fixé en paraffine montre la tumeur intraoculaire. E. La coupe colorée à l’H&E montre que l’extension maximale de la tumeur (repérée par transillumination) est située au centre de la coupe, qui comprend la pupille et le nerf optique.

(Remerciements au Dr Hans E. Grossniklaus.)

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