3 Doppler œsophagien

Définition

Technique de mesure du débit sanguin dans l’aorte thoracique descendante au moyen d’une sonde introduite dans l’œsophage.

Principe de fonctionnement

Mesure instantanée et continue de la vélocité sanguine dans l’aorte thoracique descendante (AoD) à l’aide d’une sonde doppler pulsé ou continu (transducteur placé à l’extrémité d’une sonde flexible avec une inclinaison lui permettant d’insoner – de « regarder » – le flux aortique).

La mesure du débit aortique descendant (D.AoD) nécessite l’intégration de deux variables (figure 3.1) :

la surface aortique ;

la vélocité sanguine.

Figure 3.1 Principe du calcul du volume d’éjection systolique aortique à partir de l’enveloppe doppler et du diamètre aortique.

V  =  vitesse des globules rouges dans l’aorte.

ITV  =  intégrale temps × vitesse = distance parcourue des globules rouges dans l’aorte en fonction du temps durant la systole.

S  =  (π × diamètre aortique²)/4.

V  =  ITV × S = volume éjecté dans l’aorte.

GR  =  globules rouges.

Le volume de sang déplacé à chaque systole dans l’aorte descendante est obtenu par le produit de la surface de section de l’aorte descendante et de la distance parcourue par la colonne de sang (= intégrale temps × vitesse) :

Ce volume doit ensuite être multiplié par un facteur de correction k (variable selon les machines) pour tenir compte de la fraction du débit cardiaque dévolue aux troncs supra-aortiques afin d’obtenir le volume d’éjection systolique global (VES), en admettant que 70 % du débit cardiaque passent par l’aorte thoracique descendante, les autres 30 % étant destinés aux troncs supra-aortiques et aux artères coronaires :

Matériel

Deux types d’appareils sont disponibles ayant les caractéristiques suivantes :

ils sont équipés d’une sonde réutilisable (recouverte par une gaine de protection à usage unique avant insertion, Arrow HemoSonic^®) ou non (sonde à usage unique sans préparation préalable, Deltex CardioQ^®) ;

le diamètre de l’aorte thoracique descendante est soit :

• estimé à partir d’abaques établis en fonction de certains paramètres morphologiques du patient (âge, sexe, poids et taille) ;

• calculé à partir de la mesure exacte du diamètre en temps réel par écho-TM de l’aorte couplé au doppler pulsé.

Deux types de sondes sont retenus :

à émissions continue : doppler continu 4 MHz incliné à 45° ;

à émissions pulsée : doppler pulsé 5 MHz incliné à 60°.

Procédure de mise en place

Introduire la sonde par la bouche

Introduire la sonde par la bouche chez un patient sédaté et ventilé mécaniquement.

Appliquer un gel hydrosoluble ou de la Xylocaïne^® visqueuse sur la sonde si nécessaire :

• N.B. : La voie nasale est possible, notamment chez le patient vigile, mais reste à éviter chez le patient présentant des anomalies de l’hémostase constitutives ou acquises du fait du risque d’épistaxis ;

• La sonde gastrique est exceptionnellement responsable d’un obstacle à l’obtention d’un signal de vélocité sanguine aortique satisfaisant.

Utiliser un cale-dent en cas d’insertion continue. Chez le patient sédaté au bloc opératoire, une façon simple d’obtenir un positionnement stable de la sonde doppler est de l’insérer à travers une canule de Guedel. Si l’insertion nasale est retenue, il est possible de fixer la sonde doppler sur l’arrête nasale grâce à un adhésif fourni et muni d’un système d’« étau ».

Si la sonde est réutilisable, utiliser avant insertion une gaine de protection adaptée.

Si la sonde est à usage unique, elle peut être insérée sans préparation préalable.

Enfoncer la sonde dans l’œsophage

Enfoncer la sonde dans l’œsophage jusqu’à ce que son extrémité soit située dans la partie moyenne du thorax.

La profondeur d’insertion peut être estimée à l’avance en mesurant la distance qui sépare les arcades dentaires du patient de la région située entre le 3^e espace et 5^e espace intercostal : en général, à 35 à 40 cm des arcades dentaires, soit le niveau où l’œsophage est le plus parallèle à l’AoD (figure 3.2). Des repères de profondeur ou des graduations sur la sonde aident à la mise en place.

Figure 3.2 Schéma de mise en place du doppler œsophagien.

Ajuster la profondeur de la sonde et son orientation

Effectuer une rotation postérieure de manière à ce que le capteur se situe face à l’AoD puis orienter « à l’aveugle » afin de détecter le signal de vélocité sanguine aortique, tout en s’aidant de la représentation à l’écran du moniteur.

Attention

Après insertion, le bon positionnement de la sonde repose sur l’analyse de la profondeur d’insertion œsophagienne et de la qualité du signal obtenu à l’écran.

Procédure de mesure

Conditions d’utilisation « idéales »

Patient parfaitement adapté au ventilateur.

Rythme sinusal.

Position optimale de la sonde : vérifier systématiquement la position optimale de la sonde en modifiant très légèrement la rotation et la profondeur d’insertion et en s’assurant que l’on obtient toujours un spectre bien défini, dont la vitesse maximale est la plus grande possible.

N.B. : seule façon de garantir qu’une variation de débit n’est pas due à un simple déplacement de la sonde.

Optimiser la qualité du signal

Rechercher le flux doppler pulsatile de l’aorte descendante qui présente la meilleure enveloppe, le meilleur contour, l’intensité sonore maximale, associée à la vélocité maximale. Pour cela, utiliser le signal sonore pour localiser la courbe.

Attention

Le signal optimal est celui dont l’enveloppe doppler est la plus nette et la plus brillante possible, et dont le pic de vélocité est maximal.

Comment rechercher le meilleur pic de vélocité possible ?

En modifiant la position de la sonde (dans le but de garantir le meilleur alignement possible avec le flux) par rotation axiale de la sonde sur son grand axe et sa profondeur d’insertion en se basant :

• sur le pic de vélocité aortique de façon à générer le signal le plus brillant possible pour les appareils affichant une représentation spectrale du signal ;

• sur une bonne visualisation des parois aortiques de façon à être bien face à l’aorte pour les appareils couplés à l’écho-TM.

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