1 Cathéter artériel pulmonaire (cathéter de Swan-Ganz)

Définition

Dispositif médical destiné au cathétérisme de l’artère pulmonaire à des fins de monitorage de situations hémodynamiques complexes.

Principe de fonctionnement

Cathéter flottant à plusieurs lumières ayant un ballonnet à son extrémité introduit dans l’artère pulmonaire (AP) permettant de :

mesurer les pressions dans la circulation pulmonaire et le débit cardiaque par thermodilution ;

calculer les paramètres d’oxygénation périphérique grâce à la mesure des gaz du sang veineux mêlé dans l’artère pulmonaire.

Les pressions mesurées sont transmises le long :

d’un circuit, qui comporte un système de rinçage discontinu ;

et d’une chaîne de mesure, qui comprend en série le cathéter, des robinets, un tube de connexion rigide, un capteur de pression relié par un câble au moniteur.

Matériel (figure 1.1)

Cathéter, semi-rigide en polyuréthane, devenant souple à la température corporelle, mesurant 110 cm de long, de calibre 7F, de 2,3 mm de diamètre interne, radio-opaque. Quel que soit le modèle, il comporte au moins quatre lumières principales :

la lumière distale (voie jaune), avec à son extrémité un ballonnet gonflable en latex permettant de guider la progression du cathéter, au fil du flux sanguin, sert :

• à la mesure de la pression artérielle pulmonaire (PAP) ;

• à la mesure de la pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO), lorsque le ballonnet est gonflé ;

• au prélèvement de sang veineux mêlé et à la mesure de la saturation veineuse en oxygène (SvO₂).

la lumière du ballonnet (voie rouge) permet le gonflement du ballonnet ;

la lumière proximale (voie bleue) sert à :

• la mesure de la pression dans l’oreillette droite (POD ± PVC) ;

• l’injection du bolus de liquide froid pour la mesure du débit cardiaque par thermodilution manuelle discontinue ;

• la voie de la perfusion « classique » : remplissage, perfusion de la sédation, traitement.

la lumière pour le capteur de température nécessaire à la mesure du débit cardiaque. Il est équipé d’une thermistance située à 4 cm de l’extrémité distale qui mesure les variations instantanées de la température dans l’artère pulmonaire, à partir desquelles sera obtenu le DC selon le principe de thermodilution. L’embout de la thermistance est relié au moniteur par un câble électrique.

Figure 1.1 Structure générale du cathéter artériel pulmonaire.

Chaque fine marque noire représente 10 cm. Chaque gros trait noir représente 50 cm.

1. Embout de la lumière distale. 2. Orifice distal ; ballonnet ; thermistance (à 4 cm de l’extrémité distale). 3. Embout de thermistance. 4. Embout de la lumière proximale. 5. Embout de la lumière du ballonnet (avec valve).

Cathéters spéciaux

Il existe un grand nombre de modèles de CAP différents (diamètres de 5F à 8F, longueurs ou options) :

• cathéter pour la mesure de la fraction d’éjection ventriculaire droite et du volume télédiastolique du ventricule droit ;

• cathéter pour la mesure du débit cardiaque en continu (couplé à la mesure de la SvO₂) ;

• cathéter pour entraînement électrosystolique séquentiel.

Procédure de mise en place

Bilan préalable

Vérification de l’hémostase : coagulation + plaquettes.

ECG : en cas de bloc de branche gauche, risque de bloc auriculoventriculaire complet.

Prévoir éventuellement une sonde d’entraînement électrosystolique ou un cathéter spécial permettant l’entraînement électrosystolique (EES).

Sites d’insertion

Veine jugulaire (progression la plus aisée), veine sous-clavière (gauche de préférence) ou veine fémorale.

Installation

Patient en position décubitus dorsal (une inclinaison inférieure ou égale à 45° n’entraîne pas de conséquences).

Pose du cathéter

Mise en place par voie transcutanée au lit du malade dans les mêmes conditions d’asepsies chirurgicales qu’une pose de VVC.

Anesthésie locale correcte.

Ponction veineuse par méthode de Seldinger : après avoir ponctionné la veine avec l’aiguille, et introduit le guide dans la lumière, on retire l’aiguille et on glisse l’ensemble perforateur–gaine (désilet ou introducteur) sur le guide ; perforateur et guide sont ensuite retirés. N.B. : la voie de perfusion du désilet servira si nécessaire à la perfusion des catécholamines. Visser la seringue sur la lumière du ballonnet et tester son intégrité en le gonflant (maximum 1,5 cc d’air).

Set de pression sur la voie distale

Monter le set de pression sur la voie distale (ligne PAP = voie jaune) et la purger entièrement avec du sérum physiologique.

Installer et purger la voie proximale (ligne OD = voie bleue) avec du sérum physiologique.

Après avoir purgé toutes les voies, brancher la lumière distale au moniteur de pression.

Brancher l’ensemble des câbles des têtes de pression (Art, PAP) sur les connecteurs du module.

Effectuer le « zéro »

Mettre la tête de pression au niveau du point phlébostatique du patient ( « zéro de référence » ).

Optimiser l’échelle de pression.

Tester le signal en tapotant doucement l’extrémité du cathéter : un signal doit apparaître sur le scope.

Glisser le cathéter à travers la chemise de protection (enfiler la « chaussette ») puis à travers la valve antireflux de l’introducteur.

S’assurer que le patient est bien à plat (et non en Trendelenburg) à ce moment pour faciliter la progression du cathéter dans une zone III de West.

Conseil. La progression dans les cavités cardiaques s’effectue soit sous amplificateur de brillance, soit par l’étude des courbes de pression qui s’inscrivent sur le scope (figure 1.2).

Figure 1.2 Courbes de pression enregistrées lors de la progression du cathéter artériel pulmonaire (CAP) dans l’oreillette droite (OD), le ventricule droit (VD) et l’artère pulmonaire.

Après le tracé de pression veineuse centrale, l’opérateur voit apparaître la courbe de POD, puis l’élévation importante de la pression systolique permet de repérer le passage dans le VD, la pression diastolique, elle, reste inchangée.

C’est l’élévation de la pression diastolique et l’apparition d’une onde dichrote qui traduisent le passage du cathéter à travers les valves sigmoïdes pulmonaires dans les artères pulmonaires. Le cathéter est alors avancé prudemment dans l’artère pulmonaire. En position d’occlusion, la composante systolique de la courbe disparaît. La pression obtenue est alors appelée pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO).

Une fois la PAPO obtenue, le ballonnet est dégonflé, et la courbe d’artère pulmonaire doit réapparaître.

Montage de la sonde

Maintenir l’introducteur entre le pouce et l’index gauches, le cathéter entre le pouce et l’index droits.

Introduire le cathéter dans le flux sanguin vers les cavités droites, ballonnet distal dégonflé, tout en surveillant l’aspect de la courbe de pression mesurée à l’extrémité distale de la sonde. S’arrêter à 20 cm. Vérifier sur le scope si vous avez un tracé veineux intelligible : l’apparition sur cette courbe d’oscillation en rapport avec la fréquence respiratoire signifie que l’extrémité du CAP se situe dans une veine endothoracique.

Gonfler alors le ballonnet dès l’oreillette droite avec 1,5 mL d’air, facilitant la progression du cathéter jusque dans l’artère pulmonaire (emporté par le courant sanguin).

Attention

Il est absolument contre-indiqué de retirer la sonde avec le ballonnet gonflé, en raison du risque d’atteinte valvulaire.

Règle à suivre : avancer vite, ballonnet gonflé. Retirer lentement, ballonnet dégonflé.

Puis avancer progressivement le CAP, ballonnet gonflé, en vous guidant sur la morphologie des courbes de pression pour repérer la cavité dans laquelle se situe l’extrémité de la sonde. Observer l’apparition successive sur le moniteur de pression des courbes caractéristiques (voir figure 1.2) :

• de l’oreillette droite (OD) ;

• du ventricule droit (VD) ;

• puis de l’artère pulmonaire avec à la transition une élévation de la pression diastolique.

N.B. : s’aider des repères marqués sur le cathéter artériel pulmonaire (tableau 1.1).

Surveiller en permanence dans le même temps le tracé électrocardiographique, la progression de la sonde pouvant induire des troubles du rythme (le passage dans le VD étant très arythmogène).

Tableau 1.1 Distances moyennes entre le site de ponction veineux et la destination du CAP

Site de ponction veineux	Destination	Distance (cm)
Jugulaire interne droite	OD	20
	VD	20–35
	AP	40–45
	PAPO	50
Sous-clavière (D et G)		Idem
Jugulaire interne G		+ 10
Fémorale		+ 15

Conseil. En limitant la longueur de sonde introduite, on peut éviter un enroulement dangereux dans les cavités droites.

Dernière étape de la progression du CAP : lorsqu’il est gonflé dans une branche distale de cette artère, il en obstrue la lumière et on obtient une courbe de PAPO, d’aspect semblable à une courbe de pression d’oreillette gauche (POG) et très proche de l’aspect d’une courbe de POD.

Une fois cette courbe obtenue, s’assurer du bon positionnement du CAP en dégonflant le ballonnet, ce qui doit faire réapparaître la courbe de PAP.

Conseil. La bonne position du CAP est celle qui donne une courbe de PAPO après inflation du ballonnet par 1,5 mL d’air. Si vous obtenez un tracé de PAPO pour moins de 1,5 mL, c’est que vous êtes trop loin.

Si le patient est sous héparine, ne pas aller jusqu’en capillaire (si rupture d’AP → hémostase impossible). En principe ne jamais aller au-delà de 55 cm pour un abord jugulaire interne classique (tableau 1.1).

Attention

Ne jamais surgonfler, ni retirer le cathéter lorsque le ballonnet est gonflé en position capillaire !

Pour dégonfler le ballon, laisser revenir le piston de la seringue sur le pouce (la sensation d’élasticité prouve l’intégrité du ballon), puis déconnecter la seringue sans aspirer (risque de déformer le ballonnet → risque à long terme de rupture d’AP).

Ne jamais purger le conduit distal !

En cas de retrait du cathéter : ne pas forcer lors d’une résistance !

Rappelez-vous qu’en cas d’insuffisance mitrale, vous pouvez ne jamais obtenir de tracé de PAPO.

Déplier le manchon de protection pour qu’il entoure tout le cathéter artériel pulmonaire. Serrer les « écrous » solidarisant la « chaussette » au CAP.

Fixer l’introducteur à la peau. Pour certaines marques, il faut aussi fixer le bras latéral à l’introducteur de telle façon que les deux parties ne puissent pas se désolidariser. N.B. : la séparation de ces deux parties peut entraîner des embolies gazeuses ou l’exsanguination du patient.

Poser le pansement.

Contrôler la position de la sonde par une RP de face (quotidienne) et éventuellement de profil.

Connecter les autres branches électriques de la sonde (thermistance et filament thermique selon le type de cathéters mis en place).

Brancher le câble du débit cardiaque au module : une désignation de paramètre DC accompagné de fenêtre s’affiche en général (une courbe DC s’affiche également lors de la procédure d’injection).

Assurer une surveillance ininterrompue du tracé de pression de l’AP. Un cathéter bloqué équivaut à une embolie pulmonaire et entraîne un risque mécanique sérieux (rupture ou dissection de l’artère pulmonaire).

Assurer une perfusion constante des orifices de l’AP, de l’OD et de l’introducteur.

Causes et solutions de progression difficile du cathéter

• Causes :

– anomalies anatomiques du réseau veineux (persistance d’une VCS gauche) ;

– blocage dans un sinus coronaire ;

– HTAP importante avec dilatation de l’oreillette ou du ventricule droits (empêchant le CAP de franchir la valve tricuspide ou pulmonaire).

• Solutions devant la survenue de difficultés lors du passage dans le VD ou l’AP :

– augmenter le retour veineux : position de Trendelenburg ;

– débrancher transitoirement le respirateur (si possible) ;

– demander au patient une inspiration profonde en VS si conscient ;

– durcir le cathéter en le purgeant avec une solution glacée de sérum physiologique ;

– s’aider d’un amplificateur de brillance ou d’un guidage échocardiographique.

Procédure de mesure

Faire le « zéro » de référence (= mise à zéro des pressions)

Préalable : éviter d’effectuer les mesures dans des conditions respiratoires instables (Vasalva, toux, asynchronisme entre patient et ventilateur).

Patient en décubitus dorsal strict.

Tête de pression au niveau de la ligne axillaire moyenne du malade.

Flusher les voies distales et proximales (AP = jaune et OD = bleue).

Tourner le robinet de la tête de pression en mettant celle-ci en communication avec l’air atmosphérique (robinet de la chambre de pression sur position Off vers le cathéter) en faisant mémoriser par le moniteur, comme étant égale à zéro, la pression enregistrée : appuyer sur la touche Zéro sur le tableau de commande du scope et vérifier que la référence zéro soit établie.

Remettre la tête de pression en fermant l’air atmosphérique.

Vérifier la qualité de la courbe : test de flush rapide = conformité du signal.

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