• le centre prolifératif d’Aschoff (CPA) ou cicatrice radiaire (complexe sclérosant papillaire) associe un petit centre fibroélastosique vers lequel convergent de longs spicules où s’observent les différentes lésions, kystes, adénose, métaplasie et hyperplasie (fig. 3.3). Le centre très fibreux et parfois induré induit une attraction du tissu de voisinage responsable de la forme étoilée de la lésion qui simule macroscopiquement un cancer infiltrant. En microscopie, les tubes étirés par la fibroélastose centrale sont similaires à ceux du carcinome tubuleux mais s’en distinguent grâce à la présence d’une couche myoépithéliale, absente dans le carcinome. Dans environ 30 % des CPA macroscopiques, il existe des lésions d’hyperplasie atypique, de carcinome in situ voire infiltrant, situées aussi bien au centre, dans les spicules ou à proximité du CPA ;

• la papillomatose juvénile correspond à un foyer localisé et circonscrit de mastopathie fibrokystique développée chez la jeune femme, souvent de moins de 30 ans. Elle associe de nombreux canaux ectasiés comportant des foyers d’hyperplasie épithéliale floride papillaire, une métaplasie apocrine diffuse ainsi que de nombreux grands kystes responsables de l’aspect macroscopique caractéristique dit « maladie du fromage suisse ». Si elle peut comporter des plages de comédonécrose et d’hyperplasie atypique, son évolution est encore imparfaitement connue.

Fig. 3.3 Centre prolifératif d’Aschoff ou cicatrice radiaire. HES × 25.

La lésion est constituée par une fibroélastose centrale renfermant de petits tubes étirés et par des spicules en périphérie où s’observent de nombreux petits kystes, des foyers d’adénose et de métaplasie cylindrique.

Lésions à cellules cylindriques

Ces lésions bénignes, connues sous d’autres appellations, ont été récemment regroupées car elles partagent un aspect cytologique commun fait de cellules cylindriques hautes, à noyau ovalaire situé au pôle basal (fig. 3.4). Cet aspect cytologique s’observe aussi dans des lésions atypiques et malignes in situ et infiltrantes et pourrait ainsi être un des éléments du continuum lésionnel de la cancérogenèse mammaire (encadré 3.2). Ceci justifie l’individualisation de ces lésions cylindriques bénignes, entérinée par l’OMS, dans le but de mieux en évaluer l’évolution et le niveau de risque associé. Trois groupes sont distingués microscopiquement :

• métaplasie cylindrique simple : elle touche un ou plusieurs lobules dont les acini sont distendus, avec des lumières souvent irrégulières. Les parois sont recouvertes par une ou deux assises de cellules cylindriques aux noyaux réguliers entre eux (voir fig. 3.4) ;

• hyperplasie régulière à cellules cylindriques : elle touche aussi les lobules dont la lumière des acini est également distendue et irrégulière mais le revêtement comporte une pluristratification dépassant deux assises cellulaires. Les cellules sont toutefois régulières (fig. 3.5) ;

• atypie plane ou métaplasie cylindrique atypique : elle est caractérisée par une pluristratification du revêtement épithélial souvent constitué par des cellules de petite taille, à noyaux volontiers arrondis et hyperchromatiques (fig. 3.6). Le grade nucléaire reste toutefois faible. Bien que le terme atypique soit utilisé dans sa dénomination, le risque relatif de cancer du sein n’est qu’encore imparfaitement connu [3].

Fig. 3.4 Métaplasie cylindrique. HES × 200.

Les acini du lobule mammaire sont distendus et espacé. Leur revêtement est bordé par une à deux assises de cellules cylindriques hautes, à noyaux réguliers et ovalaires, à cytoplasmes abondants, éosinophiles se prolongeant dans la lumière par de petites excroissances.

Encadré 3.2

Continuum lésionnel

La cancérogenèse s’effectue par étapes successives, associées à des lésions histologiques. Cette progression n’est pas inéluctable et peut s’arrêter à chacune des étapes, voire pourrait régresser.

Sein normal → Hyperplasie épithéliale floride → Atypie plane ? → Hyperplasie atypique → Carcinome in situ → Carcinome infiltrant.

Fig. 3.5 Hyperplasie cylindrique. HES × 100.

Les canaux sont distendus et revêtus par des cellules cylindriques qui ébauchent des papilles qui font hernie dans la lumière. Les cellules restent régulières, à noyaux ovalaires à chromatine fine.

Fig. 3.6 Métaplasie cylindrique atypique ou atypie plane. HES × 150.

Le revêtement de ces microkystes est constitué de cellules cylindriques mais dont les noyaux sont arrondis, à chromatine dense et hétérogène, à nucléole bien visible. Elles s’agencent en une ou plus souvent plusieurs assises, leurs noyaux étant situés à des hauteurs variables.

Bien d’autres lésions sont constituées par des cellules cylindriques comme le kyste cylindrique, l’adénose cylindrique, certains fibroadénomes (juvénile), les hyperplasies canalaires atypiques, les carcinomes canalaires in situ et certains carcinomes infiltrants comme le carcinome tubuleux. Elles sont très fréquemment intriquées et associées à des calcifications si bien que leur incidence augmente.

Lésions inflammatoires

Cytostéatonécrose

Elle est la conséquence d’un traumatisme physique du sein quelle qu’en soit la nature : chirurgicale, biopsique, radiations, traumatique. Initialement la graisse se nécrose, devenant dure, puis à sa périphérie s’organisent un infiltrat inflammatoire riche en macrophages et cellules géantes et enfin une fibrose dont le caractère rétractile confère un aspect inquiétant. Parfois la zone centrale se liquéfie responsable d’une cavitation (kyste huileux).

Galactophorite ectasiante

Lésion fréquente qui se développe principalement durant la ménopause, elle se caractérise par une inflammation, une fibrose péricanalaire ainsi qu’une distension de la lumière des canaux à des degrés variables (fig. 3.7). Les lésions microscopiques sont bien plus fréquentes que le nombre de patientes symptomatiques. C’est une lésion évolutive qui commence au niveau des canaux galactophores principaux, pour s’étendre progressivement à l’ensemble du lobe correspondant. Différents aspects microscopiques peuvent s’observer et se succéder (tableau 3.1).

Fig. 3.7 Galactophorite macrophagique . HES × 100.

Les canaux renferment des cellules spumeuses à cytoplasme abondant clarifié et vacuolisé situées dans la lumière qui est distendue ou entre les cellules épithéliales du revêtement. La paroi est épaissie, fibreuse, entourée par un infiltrat inflammatoire riche en lymphocytes et en macrophages.

Tableau 3.1 Différents stades microscopiques de la galactophorite

Stades microscopiques	Aspect microscopique
Galactophorite aiguë macrophagique	Canaux distendus par un matériel amorphe et des macrophages spumeux
Galactophorite chronique	Ectasie marquée. Fibrose et infiltrat lymphocytaire péricanalaire
Galactophorite oblitérante	Oblitération plus ou moins complète de la lumière par une fibrose hyaline

Elle peut se compliquer à tout moment d’une rupture de la paroi du canal induisant une inflammation aiguë qui peut évoluer initialement en abcès ou fistule , puis secondairement en réaction granulomateuse .

Parfois secondaire à un obstacle comme un papillome ou une section chirurgicale, elle est souvent primitive mais son origine est incomplètement comprise.

Lésions granulomateuses

Elles sont induites par de nombreuses entités (encadré 3.3) comme la galactophorite ectasiante, une réaction à corps étrangers ou une infection. Deux lésions se caractérisent uniquement par des granulomes, la sarcoïdose et la mastite granulomateuse idiopathique.

Encadré 3.3

Principales étiologies des lésions granuleuses du sein