Hémorragie peropératoire

Le saignement de la tranche vaginale est la première et la dernière manifestation hémorragique de l’opération. Bien que gênant et peu esthétique, il est sans gravité et cesse avec la suture vaginale. Il peut être prévenu par l’infiltration hémostastique avant incision, dont l’effet est cependant limité à la période d’incision et qui, dans une étude ancienne, apparaissait contribuer à la réduction des défenses anti-infectieuses de la paroi vaginale.

Le lâchage des ligaments cardinaux ou utérosacrés est de peu d’importance. On en mesure la maigre conséquence lorsque les fils sont accidentellement coupés ou arrachés. La reprise hémostatique est simple, par une prise en masse du vagin, du ligament en cause et du péritoine adjacent par un point en « X ».

Que l’hémostase des ligaments cardinaux soit convenable ou non, il est fréquent d’observer en fin d’intervention un saignement veineux dans les « angles postérieurs », zone de la tranche vaginale et du tissu cellulaire pelvien en regard située en dedans de l’insertion des ligaments cardinaux (fig. 28.1). Une reprise systématique ou curative de cette zone, par un point de fil résorbable prenant en masse la tranche vaginale, le tissu cellulaire du septum rectovaginal et le péritoine latéral du Douglas, permet d’aveugler les veines utérovaginales postérieures. Ces points (un pour chaque angle) doivent prendre la totalité de l’épaisseur du vagin et des tissus adjacents et charger le péritoine postérolatéral ; à ces conditions, on est sûr d’aveugler la totalité des vaisseaux du ligament cardinal, on dispose d’un tissu d’appui (le vagin) et d’un « pansement » assurant l’occlusion parfaite des vaisseaux (le péritoine) (fig. 28.2).

Fig. 28.1 L’angle postérieur : le point habituel des saignements veineux.

Ici, clairement visible à la fin d’une opération de Schauta, c’est le décollement du tissu cellulaire pelvien.

Fig. 28.2 L’hémostase curative ou préventive de l’angle postérieur.

Les « angles postérieurs » sont marqués d’une flèche. Il s’agit ici d’une schématisation de l’image précédente montrant la confection d’un point hémostatique en « X ».

Le lâchage des artères utérines est rare. Il faut se garder de placer des pinces à la volée. Il convient d’aspirer pour identifier l’extrémité ouverte, de la saisir électivement avec une pince à préhension sans griffes et de placer à la vue une pince hémostatique suffisamment dégagée pour admettre une ligature simple ou un clip autobloquant (fig. 28.3). Une ligature sertie peut aggraver le saignement si elle perfore un élément du pédicule.

Fig. 28.3 Comment pincer et contrôler un vaisseau.

Le saignement veineux utérin est moins rare. Issu de l’organe, le saignement de retour peut être contrôlé par une pince provisoire ou négligé si l’opération est susceptible d’être terminée rapidement (il cède souvent à la traction sur l’utérus). Le saignement pariétal doit être contrôlé. Deux méthodes sont possibles :

Le saignement du pédicule utéro-ovarien après hystérectomie conservatrice est repris par clampage et ligature : ce pédicule est toujours accessible. Le saignement du pédicule lombo-ovarien après annexectomie vaginale est de traitement plus délicat. Il est facile si le pédicule reste bien constitué et ne se rétracte pas : il peut alors être clampé et doublement ligaturé ou une Endoloop® peut-être placée (fig. 28.4). En cas de rétraction, l’abord cœlioscopique ou laparotomique est conseillé.

Fig. 28.4 Endoloop® sur un pédicule lombo-ovarien.

Le pédicule a été pris dans une pince placée dans la boucle. Il suffit de serrer le nœud de la boucle.

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