25 Monitorage de la curarisation

Définition

Quantification instrumentale du déficit de la force musculaire sur un des groupes musculaires distincts à des profondeurs de curarisation variables.

Principe de fonctionnement

Stimulations répétées d’un nerf périphérique mixte avec observation ou enregistrement de la réponse motrice correspondante (en aval de la jonction neuromusculaire) à l’aide d’un stimulateur électrique (curamètre) branché sur des électrodes de surface.

Le curamètre associé à un accéléromètre permet d’évaluer plus facilement la vitesse de contraction du muscle. Le résultat obtenu sera en pourcentage de fibres musculaires fonctionnelles (non curarisées).

Les curares

Les différentes familles de curares et les effets des curares non dépolarisants en fonction des muscles étudiés sont présentés respectivement dans les tableaux 25.1 et 25.2.

Tableau 25.1 Familles de curares

Tableau 25.2 Effets des curares non dépolarisants en fonction des muscles étudiés

Muscles	Sensibilité
Diaphragme Adducteurs laryngés Muscle sourcilier	Plus résistants à la curarisation : – délai d’installation de curarisation paradoxalement plus rapide en raison d’une vascularisation systémique plus importante mais de durée d’action courte – décurarisation plus précoce et moins intense
Adducteur du pouce Fléchisseur du gros orteil Masséter Muscle supra-hyoïdien Muscles de la déglutition	Plus sensibles à la curarisation : – délai d’installation de curarisation plus long – durée d’action plus prolongée – décurarisation plus lente

Modes de stimulation

Stimulation en salve : train de quatre (TOF = train of four des Anglo-Saxons).

Technique recommandée lors de l’administration d’un curare non dépolarisant. Elle peut être utilisée sur le nerf ulnaire, le nerf tibial postérieur ou le nerf facial.

Principe : excitation du nerf par quatre stimulations électriques supramaximales brèves (d’une durée de 0,2 ms), séparées d’intervalle de 0,5 s, donc réparties sur 2 secondes.

Après administration d’un curare non dépolarisant, les stimulations successives entraînent des réponses de plus en plus faibles (diminution progressive de la force musculaire en passant de la première jusqu’à la quatrième contraction) en raison de la diminution de l’acétylcholine libérée à chaque impulsion, ce qui fait que la première contraction est plus forte que la deuxième, la deuxième plus forte que la troisième, et ainsi de suite.

L’augmentation de la fréquence de stimulation provoque l’apparition d’une fatigue musculaire liée à la diminution de la quantité d’acétylcholine libérée à chaque impulsion en cas de bloc non dépolarisant. Par la suite, le nombre de contractions diminue.

En fonction du nombre de réponses musculaires (estimation tactile ou visuelle), on obtient une approximation grossière de la force musculaire. En effet, l’estimation visuelle ou tactile est incapable de détecter une fatigue musculaire pour des rapports T4/T1 supérieurs à 40 %.

Le degré de curarisation résiduelle est apprécié au mieux par le rapport T4/T1 (amplitude de la quatrième contraction sur la première) fourni par l’accéléromètre. En cas d’utilisation de curare dépolarisant (succinylcholine), il n’existe pas de fatigue musculaire, les quatre réponses au TOF sont diminuées de façon identique. Ceci explique que le TOF ne peut être utilisé pour la surveillance du bloc neuromusculaire obtenu par succinylcholine.

Attention

La force de contraction diminue au fur et à mesure que la proportion de jonctions neuromusculaires bloquées par les curares augmente.

Matériel

Curamètre (générateur d’impulsions associé ou non à un accéléromètre) :

• selon la deuxième loi de Newton, la force développée par un muscle est égale au produit de sa masse par l’accélération. L’accéléromyographie permet ainsi de quantifier de façon fiable et reproductible la force développée par un muscle à la condition que l’appareil ait été calibré avant toute injection de curare ;

• l’emploi d’une jauge de contrainte ou d’un accéléromètre permet de mesurer l’amplitude des contractions et le rapport T4/T1 (rapport entre la réponse de la quatrième et de la première stimulation, dès que les quatre réponses sont présentes, exprimé en pourcentage par rapport aux contractions avant la curarisation).

Deux électrodes.

Deux câbles (rouge ou blanc et noir).

Procédure de mise en place

Installation des électrodes (d’ECG) : l’impédance cutanée (résistance) doit être basse, donc la peau doit être dégraissée avant de poser les électrodes.

Sites de stimulation :

• la main (nerf cubital) → adducteur du pouce ;

• le pied (nerf tibial postérieur) → fléchisseur du gros orteil ;

• la face (nerf facial) → sourcilier.

Positionnement des électrodes : en fonction du type de blocs neuromusculaires qu’on cherche à monitorer, on choisira le groupe de muscles le plus adapté à la situation clinique (tableau 25.3).

Tableau 25.3 Positionnement des électrodes en fonction des situations cliniques

Situation clinique	Muscles concernés	Site monitoré Réponse idéale
Induction anesthésique, intubation = quand peut-on intuber dans de bonnes conditions ?	Muscles laryngés	Muscle sourcilier par la stimulation du nerf facial Aucune réponse au TOF
Période peropératoire = le bloc est-il suffisant pour le bon déroulement de l’acte opératoire ?	Muscles abdominaux	a. Adducteur du pouce par stimulation du nerf cubital 1 à 5 réponses au PTC b. Muscle sourcilier par stimulation du nerf facial 1 à 2 réponses au TOF
Réveil, décurarisation = le patient peut-il être antagonisé/extubé sans risque ?	Muscles laryngés et supra-hyoïdien	Adducteur du pouce par stimulation du nerf cubital TOF : T4/T1 > 90 %

Installation du dispositif sur la main (figure 25.1)

Positionner les deux électrodes de stimulation en regard du trajet du nerf cubital, au bord interne de l’avant-bras au-dessus du pli de flexion du poignet (distantes d’environ 4 cm) :

électrode noire (négative) : placée sur la partie la plus distale (par rapport à la main) ;

électrode blanche ou rouge (positive) : positionnée sur la partie la plus proximale (à placer au plus près du cœur).

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