25 Monitorage de la curarisation
Définition
Quantification instrumentale du déficit de la force musculaire sur un des groupes musculaires distincts à des profondeurs de curarisation variables.
Principe de fonctionnement
Stimulations répétées d’un nerf périphérique mixte avec observation ou enregistrement de la réponse motrice correspondante (en aval de la jonction neuromusculaire) à l’aide d’un stimulateur électrique (curamètre) branché sur des électrodes de surface.
Le curamètre associé à un accéléromètre permet d’évaluer plus facilement la vitesse de contraction du muscle. Le résultat obtenu sera en pourcentage de fibres musculaires fonctionnelles (non curarisées).
Les curares
Les différentes familles de curares et les effets des curares non dépolarisants en fonction des muscles étudiés sont présentés respectivement dans les tableaux 25.1 et 25.2.
Tableau 25.2 Effets des curares non dépolarisants en fonction des muscles étudiés
| Muscles | Sensibilité |
|---|---|
| DiaphragmeAdducteurs laryngésMuscle sourcilier | Plus résistants à la curarisation : |
| Adducteur du pouceFléchisseur du gros orteilMasséterMuscle supra-hyoïdienMuscles de la déglutition | Plus sensibles à la curarisation : |
Modes de stimulation
Stimulation en salve : train de quatre (TOF = train of four des Anglo-Saxons).
Technique recommandée lors de l’administration d’un curare non dépolarisant. Elle peut être utilisée sur le nerf ulnaire, le nerf tibial postérieur ou le nerf facial.
Principe : excitation du nerf par quatre stimulations électriques supramaximales brèves (d’une durée de 0,2 ms), séparées d’intervalle de 0,5 s, donc réparties sur 2 secondes.
Après administration d’un curare non dépolarisant, les stimulations successives entraînent des réponses de plus en plus faibles (diminution progressive de la force musculaire en passant de la première jusqu’à la quatrième contraction) en raison de la diminution de l’acétylcholine libérée à chaque impulsion, ce qui fait que la première contraction est plus forte que la deuxième, la deuxième plus forte que la troisième, et ainsi de suite.
L’augmentation de la fréquence de stimulation provoque l’apparition d’une fatigue musculaire liée à la diminution de la quantité d’acétylcholine libérée à chaque impulsion en cas de bloc non dépolarisant. Par la suite, le nombre de contractions diminue.
En fonction du nombre de réponses musculaires (estimation tactile ou visuelle), on obtient une approximation grossière de la force musculaire. En effet, l’estimation visuelle ou tactile est incapable de détecter une fatigue musculaire pour des rapports T4/T1 supérieurs à 40 %.
Le degré de curarisation résiduelle est apprécié au mieux par le rapport T4/T1 (amplitude de la quatrième contraction sur la première) fourni par l’accéléromètre. En cas d’utilisation de curare dépolarisant (succinylcholine), il n’existe pas de fatigue musculaire, les quatre réponses au TOF sont diminuées de façon identique. Ceci explique que le TOF ne peut être utilisé pour la surveillance du bloc neuromusculaire obtenu par succinylcholine.
La force de contraction diminue au fur et à mesure que la proportion de jonctions neuromusculaires bloquées par les curares augmente.
Matériel
Curamètre (générateur d’impulsions associé ou non à un accéléromètre) :
Procédure de mise en place
Installation des électrodes (d’ECG) : l’impédance cutanée (résistance) doit être basse, donc la peau doit être dégraissée avant de poser les électrodes.
Positionnement des électrodes : en fonction du type de blocs neuromusculaires qu’on cherche à monitorer, on choisira le groupe de muscles le plus adapté à la situation clinique (tableau 25.3).
Tableau 25.3 Positionnement des électrodes en fonction des situations cliniques
| Situation clinique | Muscles concernés | Site monitoréRéponse idéale |
|---|---|---|
| Induction anesthésique, intubation= quand peut-on intuber dans de bonnes conditions ? | Muscles laryngés | Muscle sourcilier par la stimulation du nerf facialAucune réponse au TOF |
| Période peropératoire= le bloc est-il suffisant pour le bon déroulement de l’acte opératoire ? | Muscles abdominaux | a. Adducteur du pouce par stimulation du nerf cubital1 à 5 réponses au PTCb. Muscle sourcilier par stimulation du nerf facial1 à 2 réponses au TOF |
| Réveil, décurarisation= le patient peut-il être antagonisé/extubé sans risque ? | Muscles laryngés et supra-hyoïdien | Adducteur du pouce par stimulation du nerf cubitalTOF : T4/T1 > 90 % |
Installation du dispositif sur la main (figure 25.1)
électrode noire (négative) : placée sur la partie la plus distale (par rapport à la main) ;
électrode blanche ou rouge (positive) : positionnée sur la partie la plus proximale (à placer au plus près du cœur).
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