25: Monitorage de la curarisation

25 Monitorage de la curarisation

Principe de fonctionnement

Stimulations répétées d’un nerf périphérique mixte avec observation ou enregistrement de la réponse motrice correspondante (en aval de la jonction neuromusculaire) à l’aide d’un stimulateur électrique (curamètre) branché sur des électrodes de surface.

Le curamètre associé à un accéléromètre permet d’évaluer plus facilement la vitesse de contraction du muscle. Le résultat obtenu sera en pourcentage de fibres musculaires fonctionnelles (non curarisées).

Modes de stimulation

Stimulation en salve : train de quatre (TOF = train of four des Anglo-Saxons).

Technique recommandée lors de l’administration d’un curare non dépolarisant. Elle peut être utilisée sur le nerf ulnaire, le nerf tibial postérieur ou le nerf facial.

Principe : excitation du nerf par quatre stimulations électriques supramaximales brèves (d’une durée de 0,2 ms), séparées d’intervalle de 0,5 s, donc réparties sur 2 secondes.

Après administration d’un curare non dépolarisant, les stimulations successives entraînent des réponses de plus en plus faibles (diminution progressive de la force musculaire en passant de la première jusqu’à la quatrième contraction) en raison de la diminution de l’acétylcholine libérée à chaque impulsion, ce qui fait que la première contraction est plus forte que la deuxième, la deuxième plus forte que la troisième, et ainsi de suite.

L’augmentation de la fréquence de stimulation provoque l’apparition d’une fatigue musculaire liée à la diminution de la quantité d’acétylcholine libérée à chaque impulsion en cas de bloc non dépolarisant. Par la suite, le nombre de contractions diminue.

En fonction du nombre de réponses musculaires (estimation tactile ou visuelle), on obtient une approximation grossière de la force musculaire. En effet, l’estimation visuelle ou tactile est incapable de détecter une fatigue musculaire pour des rapports T4/T1 supérieurs à 40 %.

Le degré de curarisation résiduelle est apprécié au mieux par le rapport T4/T1 (amplitude de la quatrième contraction sur la première) fourni par l’accéléromètre. En cas d’utilisation de curare dépolarisant (succinylcholine), il n’existe pas de fatigue musculaire, les quatre réponses au TOF sont diminuées de façon identique. Ceci explique que le TOF ne peut être utilisé pour la surveillance du bloc neuromusculaire obtenu par succinylcholine.

Procédure de mise en place

Tableau 25.3 Positionnement des électrodes en fonction des situations cliniques

Situation clinique Muscles concernés Site monitoréRéponse idéale
Induction anesthésique, intubation= quand peut-on intuber dans de bonnes conditions ? Muscles laryngés Muscle sourcilier par la stimulation du nerf facialAucune réponse au TOF
Période peropératoire= le bloc est-il suffisant pour le bon déroulement de l’acte opératoire ? Muscles abdominaux a. Adducteur du pouce par stimulation du nerf cubital1 à 5 réponses au PTCb. Muscle sourcilier par stimulation du nerf facial1 à 2 réponses au TOF
Réveil, décurarisation= le patient peut-il être antagonisé/extubé sans risque ? Muscles laryngés et supra-hyoïdien Adducteur du pouce par stimulation du nerf cubitalTOF : T4/T1 > 90 %
May 13, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 25: Monitorage de la curarisation

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