24: TRAITEMENT DES ANOMALIES DE LA COAGULATION

CHAPITRE 24 TRAITEMENT DES ANOMALIES DE LA COAGULATION




Sont présentées dans ce chapitre les altérations de l’hémostase pouvant être responsables d’un syndrome hémorragique clinique, à l’exclusion des maladies de la paroi vasculaire et des pathologies plaquettaires.


Les anomalies de la coagulation peuvent être quantitatives ou qualitatives. Selon le type, elles peuvent à l’origine d’une maladie hémorragique :




ÉPIDÉMIOLOGIE





GÉNÉRALITÉS



Hémostase et coagulation


L’hémostase regroupe les différents processus permettant l’arrêt spontané des saignements liés à la rupture de la paroi d’un vaisseau sanguin [4]. L’hémostase comprend classiquement trois étapes qui sont en fait étroitement intriquées :








PHYSIOPATHOLOGIE



Anomalies de la coagulation d’origine constitutionnelle



Hémophilies A et B


L’hémophilie est une maladie hémorragique due à un défaut de synthèse du facteur VIII (FVIII) (hémophilie A) ou du facteur IX (FIX) (hémophilie B ou maladie de Christmas). Sa transmission est récessive liée au chromosome X, les garçons étant atteints quasi exclusivement (sauf fille née d’un père hémophile et d’une mère conductrice) et les filles pouvant être conductrices. Dans environ 30 % des cas, l’hémophilie apparaît sporadique résultant d’une mutation de novo.


On distingue trois types d’hémophilie en fonction de l’importance du déficit en FVIII ou FIX : sévère, modérée, mineure (tableau 24.1) [1]. La sévérité clinique (sévère, modérée et mineure) est, en principe, parallèle à la sévérité du déficit biologique. La profondeur du déficit biologique ne varie pas au cours de la vie (sauf en cas de déficit en facteur IX corrigé à l’adolescence) et est identique chez tous les membres d’une même famille. Certaines conductrices de l’hémophilie peuvent avoir un taux de FVIII ou FIX nettement inférieur à 50 % ; elles se comportent alors sur le plan du risque hémorragique comme les hémophiles mineurs.







Anomalies de la coagulation d’origine acquise






DIAGNOSTIC


Même si les signes cliniques et les circonstances de survenue permettent parfois une orientation diagnostique, notamment en cas d’hémophilie sévère, on ne peut se passer de la réalisation de tests d’exploration globale de l’hémostase :



L’allongement de l’un ou plusieurs de ces tests oriente vers une étude analytique des différents facteurs de la coagulation. Un déficit congénital est le plus souvent isolé, tandis que les déficits acquis sont le plus souvent multiples [5].



Les deux voies sont explorées s’il existe des anomalies au niveau des résultats du TP et du TCA.


Les orientations diagnostiques en fonction des quatre principaux tests (TS, TP, TCA et TT) sont présentées de manière synthétique dans le tableau 24.2.




ASPECTS CLINIQUE ET SÉMÉIOLOGIQUE


Si l’hémorragie est le signe d’appel caractéristique d’un défaut de coagulation, elle peut toutefois revêtir différents aspects plus ou moins spécifiques selon la pathologie [6]. De plus, paradoxalement, un syndrome hémorragique peut être associé à un syndrome thrombotique, par exemple, lors d’une CIVD.


Les caractéristiques du syndrome hémorragique permettent dans certains cas une première orientation diagnostique : atteinte de l’hémostase primaire (défaut plaquettaire) ou atteinte de la coagulation (tableau 24.3). Des accidents hémorragiques différents peuvent être observés au cours d’un déficit congénital ou acquis (tableau 24.4).


Tableau 24.3 Principaux caractères de saignement associés aux anomalies de l’hémostase primaire et de la coagulation.











































  Anomalies de l’hémostase primaire (allongement du temps de saignement) Anomalies de la coagulation (allongement du test de Quick et ou du TCA)
Circonstance de survenue Spontanée ++ ou immédiat après traumatisme Retardé après traumatisme, quasi spontanées dans les déficits sévères
Localisations préférentielles Tissus superficiels, peau et muqueuses Tissus profonds, muscles, articulations, rétropéritoine
Exemples cliniques Purpura, bulle hémorragiques, ecchymoses, gingivorragies, épistaxis, ménométrorragies Hémarthroses, hématomes profonds
Délai d’apparition des symptômes Immédiat, arrêt après pression locale pendant 15 minutes Souvent différé (de 3 h à 5 jours pour le FVIII)
Nombre d’hémorragies Très nombreuses Une ou quelques-unes
Volume de l’hémorragie Minimes : < 1 à 3 mL Moyen ou important : 5 mL à plus de 1 L
Après blessure superficielle Prolongée, parfois abondante Minime
Récidive locale après compression Non Oui, en l’absence de traitement spécifique
Pathologies les plus typiques Thrombopénie ++, thrombopathie, maladie de Willebrand ++ Hémophilies ++, hépatopathie


Un traumatisme chez un patient porteur d’un déficit de la coagulation doit faire l’objet d’un traitement substitutif adapté dans les délais les plus brefs.


Remarque : Les patients présentant une hémophilie acquise développent des ecchymoses spontanées étendues à l’emporte pièce [2]. Les hémorragies cutanéo-muqueuses étendues sont habituelles. Certaines complications hémorragiques menacent le pronostic vital : hémorragies intracérébrales, gastrointestinales, etc.



CLASSIFICATION DES MÉDICAMENTS UTILISABLES


À l’exception de la desmopressine et de l’acide tranexamique, les médicaments utilisés dans le traitement des déficits de la coagulation sont des médicaments substitutifs : médicaments dérivés du sang (MDS), produits sanguins labiles (PSL) (Thériaque, RCP). Les MDS sont d’origine soit humaine (facteurs plasmatiques) soit issus du génie génétique (facteurs recombinants).




Anomalies de la coagulation d’origine constitutionnelle



Hémophilies A et B






Autres


Les médicaments indiqués dans le traitement des anomalies de la coagulation d’origine constitutionnelle, autres que les hémophilies A et B et la maladie de von Willebrand sont présentés dans le tableau 24.7.



Déficit en facteur II ou en facteur X – Il n’existe pas de concentré spécifique de FII ou de FX commercialisé en France. En revanche, il existe des complexes prothrombiques humains ou PPSB, comportant les quatre facteurs vitamine-K dépendants : facteur II de coagulation humain, facteur VII de coagulation humain, facteur IX de coagulation humain, facteur X de coagulation humain. La composition quantitative varie en fonction de la spécialité commercialisée (tableau 24.8). Ils sont indiqués dans le traitement des saignements et la prophylaxie péri-opératoire des accidents hémorragiques lors d’un déficit congénital en l’un des facteurs de coagulation vitamine K dépendants II et X, lorsqu’aucun facteur de coagulation spécifique de haute pureté n’est disponible.



Déficit en facteur VII – Le facteur VII activé NovoSeven est indiqué dans le traitement des épisodes hémorragiques et dans la prévention des hémorragies survenant lors d’interventions chirurgicales ou de procédures invasives chez les patients ayant un déficit congénital en facteur VII. Les indications restent difficiles à poser en préopératoire chez des sujets peu ou pas symptomatiques.


NB : les posologies sont radicalement différentes de celles proposées pour le traitement de l’hémophilie avec ACC.


Déficit en facteur XI – Le facteur XI de coagulation humain Hemoleven est destiné au traitement des patients présentant un déficit congénital sévère en facteur XI de la coagulation, soit à titre :



Déficit en facteur XIII – Le facteur XIII humaine de coagulation Fibrogammin est indiqué dans le traitement et la prophylaxie des hémorragies et des troubles de la cicatrisation chez les patients atteints de déficit congénital en facteur XIII.


Déficit en fibrinogène – Le fibrinogène humain Clottafact ou Riastap est indiqué en cas d’hypo, dys ou afibrinogénémie constitutionnelle, chez les patients présentant une hémorragie spontanée ou post-traumatique.



Anomalies de la coagulation d’origine acquise


Le traitement des anomalies de la coagulation d’origine acquise repose sur les traitements substitutifs, la vitamine K1 et/ou les antifibrinolytiques (tableau 24.9).




Traitement substitutif


Les complexes prothrombiques humains ou PPSB sont indiqués dans le traitement des saignements et la prophylaxie périopératoire des accidents hémorragiques lors d’un déficit acquis en facteurs de coagulation du complexe prothrombique, tel que le déficit induit par un traitement par antivitamines K, ou en cas de surdosage en antivitamines K, quand une correction urgente du déficit est requise.


Le fibrinogène humain Clottafact est indiqué en tant que traitement complémentaire dans la prise en charge d’une hémorragie sévère incontrôlée dans le cadre d’une hypofibrinogénémie acquise telle que :




Produits sanguins labiles


Seuls les concentrés plaquettaires (CP) et le plasma frais congelé (PFC) sont indiqués dans le traitement des anomalies de la coagulation d’origine acquise développés dans ce chapitre.


Concentrés plaquettaires – Il existe deux types de CP : le CP standard, issu de six à huit donneurs et le CP d’aphérèse (CPA) issu d’un seul donneur. L’un comme l’autre sont systématiquement déleucocytés et contiennent au minimum 1,5 × 1011 plaquettes, mais d’autres procédés (irradiation, etc.) peuvent être appliqués.


Plasma frais congelé – Exclusivement obtenu par dons d’aphérèse, le PFC est de deux types, selon le procédé de sécurité virale utilisé : le PFC sécurisé par quarantaine (40 jours) et le PFC viro-atténué par la technique solvant-détergent appliquée sur un pool de plasmas. Légalement, le PFC est réservé uniquement à trois indications :


May 4, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 24: TRAITEMENT DES ANOMALIES DE LA COAGULATION
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