23: TRAITEMENT DES ANÉMIES

CHAPITRE 23 TRAITEMENT DES ANÉMIES 



Mathieu Boulin


Assistant hospitalo-universitaire, UFR Sciences Pharmaceutiques et Biologiques et CHU de Dijon, Pôle Pharmacie, Dijon, France



Cyrille Di Martino


Assistant hospitalo-universitaire, UFR Sciences Pharmaceutiques et Biologiques et Centre de Lutte Contre le Cancer GF Leclerc, Pôle Pharmacie, Dijon, France



Philippe Fagnoni, MCU-PH


UFR Sciences Pharmaceutiques et Biologiques et CHU de Dijon, Pôle Pharmacie, Dijon, France



TRAITEMENT DES ANÉMIES


L’anémie est définie par une diminution du taux d’hémoglobine (Hb) sur l’hémogramme au-dessous des valeurs normales pour l’âge et le sexe, à savoir < 13 g/dL chez l’homme, < 12 g/dL chez la femme, < 10,5 g/dL chez la femme enceinte, < 14 g/dL chez le nouveau-né, < 12 g/dL chez l’enfant. Dans certaines situations, la diminution du taux d’hémoglobine ne reflète pas une véritable anémie mais est liée à une augmentation du volume plasmatique (grossesse, splénomégalies volumineuses, maladie de Waldenström, insuffisance cardiaque).



Épidémiologie


L’anémie est très fréquente. Elle est observée au cours de nombreuses pathologies dont cancers, infections, pathologies rénales, digestives. Les causes d’une anémie sont multiples, on distingue notamment les anémies par carence en fer, en folates, en vitamine B12, en érythropoïétine (EPO) ou induites par la chimiothérapie. Les causes doivent être recherchées systématiquement pour la mise en place d’un traitement adéquat. L’anémie par carence en fer est la plus fréquente.



Physiopathologie


Plusieurs éléments sont indispensables à la formation du GR : l’erythropoïétine, la vitamine B12, les folates pour la synthèse de l’ADN, le fer pour la synthèse de l’hémoglobine. Le renouvellement quotidien des GR nécessite notamment des apports importants en fer. La transferrine ou sidérophiline est une glycoprotéine possédant deux sites de fixation pour le fer (deux atomes de fer pour une molécule de transferrine) qui assure le transport du fer de l’intestin vers les réserves hépatiques et vers les réticulocytes. La ferritine, protéine de grande taille permet, quant à elle, le stockage du fer et sa détoxification. La ferritinémie est ainsi le reflet des réserves en fer mobilisable dans l’organisme. Les valeurs de référence des différents constituants d’exploration du statut martial sont présentées dans le tableau 23.1.



Tableau 23.1 Valeurs de référence des constituants d’exploration du statut martial.

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L’érythropoïèse s’arrête lorsque la concentration corpusculaire en hémoglobine (CCMH) atteint 32-36 %. Une anomalie de synthèse de l’ADN entraîne un ralentissement de la maturation nucléaire alors que la concentration optimale en hémoglobine est atteinte, d’où un arrêt des mitoses et une macrocytose. À l’inverse, une anomalie de synthèse de l’hémoglobine ne permet pas que la CCMH soit atteinte au terme du nombre total des mitoses, d’où la microcytose. L’hypochromie et la microcytose vont donc de pair [1].


Schématiquement, l’anémie peut avoir deux origines : une origine centrale par insuffisance de production médullaire ou une origine périphérique par augmentation des pertes de globules rouges (GR) avec compensation médullaire insuffisante. Les réticulocytes sont les précurseurs des GR : ils permettent d’apprécier l’activité erythropoïétique globale de la moelle. Le nombre normal de réticulocytes est compris entre 25 000 et 120 000/μL ; en cas d’anémie, si ce nombre n’est pas augmenté, l’anémie est d’origine centrale (arégénérative). Dans le cas contraire, l’anémie est d’origine périphérique (régénérative).


Outre la valeur des réticulocytes, les autres critères pour classifier une anémie sont donc le volume globulaire moyen (VGM) et la CCMH. Le VGM (rapport hématocrite/nombre de GR) permet de différencier les anémies microcytaires (VGM < 80/μm3) des anémies macrocytaires (VGM > 100/μm3) et normocytaires. La CCMH (quantité d’hémoglobine rapportée à l’unité de volume des GR) permet de différencier l’hypochromie (CCMH < 32 %) de la normochromie.



Aspect clinique et sémiologique communs


Les signes cliniques d’une anémie sont très variables. Ils dépendent notamment de la profondeur de l’anémie, de sa rapidité d’installation, de l’activité physique, de l’âge et de la capacité de l’organisme (système cardiovasculaire, poumons) à s’adapter à celle-ci. Les symptômes les plus évocateurs sont : pâleur cutanéo-muqueuse (paumes de mains, face des joues…), tachycardie à l’effort en cas d’anémie modérée et polypnée, asthénie, tachycardie au repos, œdèmes des membres inférieurs, céphalées, vertiges en cas d’anémie sévère (Hb < 8 g/dL) ou d’installation rapide. Enfin, une anémie aiguë hémorragique peut entraîner un état de choc.


Certains symptômes sont plus spécifiquement liés à une carence en fer : fissures des commissures labiales, altération des ongles (creusés, aplatis), cheveux secs et cassants, dysphagie, splénomégalie modérée, gastrite atrophique.



ANÉMIE PAR CARENCE EN FER


Les besoins en fer chez l’homme sont de 1 à 2 mg/j [2]. L’aliment qui en contient le plus est la viande rouge (2-5 mg de fer par 100 g) avec un taux d’absorption de 10-20 %. Le fer des végétaux est moins abondant et moins absorbable. Le manque d’apport survient surtout chez les nourrissons (nourris au lait), les personnes âgées et les végétariens.


Les besoins en fer de la femme enceinte sont augmentés, de l’ordre de 8 à 10 mg/j en raison de l’apport de fer au fœtus et de la perte lors de la délivrance (environ 200 g). Chez le nourrisson, les besoins sont également importants en raison de l’utilisation du fer pour la synthèse de la myoglobine et de l’hémoglobine, la masse globulaire augmentant avec le poids et la taille de l’enfant.



Physiopathologie


Le diagnostic d’anémie par carence en fer est posé en cas d’anémie microcytaire hyposidérémique (< 11 μmol/L chez la femme, < 12 μmol/L chez l’homme) associée à une augmentation de la capacité totale de fixation en fer de la transferrine (CTF) ou sidérophiline (N : 45-80 μmol/L) ou à une baisse de la ferritinémie (< 10 μg/L) [3]. L’anémie inflammatoire est l’autre cause d’anémie microcytaire hyposidérémique : dans ce cas, la CTF n’est pas augmentée et il existe un syndrome inflammatoire (augmentation de la VS, de la CRP, du fibrinogène).


En pratique, le dosage du fer sérique n’a que peu d’intérêt en pratique car il n’est pas corrélé à l’état des réserves en fer et a un important cycle nyctéméral (abaissé en début de matinée). Il doit donc toujours être accompagné de la mesure de la CTF et de la férritinémie, protéine de réserve labile du fer. Le dosage du fer sérique permet cependant de différencier les anémies microcytaires hyposidérémiques des rares anémies microcytaires normo- ou hypersidérémiques (thalassémies, anémies sidéroblastiques).


Devant toute anémie par carence en fer, il est indispensable de rechercher un excès de pertes par saignement chronique (90 % des cas). Ces pertes sont d’origine digestive chez l’homme ou la femme ménopausée (ulcères, cancers, hémorroïdes, hernie hiatale, prise d’AINS, rectocolite hémorragique…) ou d’origine gynécologique chez la femme non ménopausée (polyménorrhées fonctionnelles, endométriose, fibromyome, tumeur utérine…). En l’absence de saignement chronique, des causes rares peuvent être à l’origine d’une anémie par carence en fer : pertes excessives (dons de sang répétées, hémoglobinurie paroxystique nocturne…), carences d’apport (nourrissons, régime lacto-glucidique, chlorose), carences d’absorption (maladie cœliaque, resection grêlique, buveurs excessifs de thé…).


L’anémie par carence en fer s’installe progressivement avec épuisement des réserves avec augmentation de la CTF, puis diminution du taux de fer sérique avec apparition d’une microcytose et enfin anémie hypochrome microcytaire. Si l’augmentation de la CTF est le 1er signe à apparaître lors d’une anémie par carence en fer, elle est également le dernier marqueur à se normaliser sous traitement.



Médicaments


Le traitement d’une anémie par carence en fer repose sur l’apport de fer par voie orale ou intraveineuse, la voie orale étant la plus utilisée.



Formes orales


Les formes orales sont à base de sels ferreux (fer ferreux Fe2+). La posologie journalière chez l’adulte est de 100 à 200 mg de fer métal en une ou plusieurs prises. La posologie journalière chez le nourrisson et chez l’enfant est de 3 à 5 mg/kg de fer métal. Il existe de nombreuses spécialités orales de fer disponibles en France (tableau 23.2).


Tableau 23.2 Médicaments à base de fer par voie orale.























































DCI Noms commerciaux Présentations
Ascorbate ferreux Ascofer Gélule 33 mg
Chlorure ferreux tétrahydraté Fer UCB Solution buvable 500 mg/5 mL
Férédétate de sodium Ferrostrane Sirop 34 mg/5 mL
Fumarate ferreux Fumafer Comprimé 66 mg
Fumarate ferreux Fumafer Sirop 33 mg/cuillère dose
Gluconate ferreux Tot’Hema Ampoule buvable 50 mg
Succinate ferreux Inofer Comprimé pelliculé 32,5 mg
Sulfate ferreux (+ acide ascorbique) Timoferol Comprimé enrobé 50 mg
Sulfate ferreux (+ acide ascorbique) Fero-Grad Vitamine C 500 Comprimé enrobé 105 mg
Sulfate ferreux heptahydraté Fer AP-HP* Gélule 0,5 mg
Sulfate ferreux sesquihydraté Tardyferon Comprimé enrobé 80 mg
Sulfate ferreux sesquihydraté (+ acide folique) Tardyferon B9 Comprimé enrobé 50 mg

*Fer AP-HP est spécifiquement indiqué en traitement préventif de la carence martiale du nouveau-né et du nourrisson.



Formes injectables


Le fer injectable se présente sous forme de complexe constitué de fer ferrique (fer trivalent Fe3+) dans des polymères glucidiques (carboxymaltose, dextran ou saccharose). Les spécialités de fer injectables disponibles en France sont les suivantes (tableau 23.3).



Tableau 23.3 Médicaments injectables à base de fer.

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Pharmacocinétique



Formes orales


Quelle que soit la nature du sel ferreux, l’absorption digestive du fer médicament comme du fer alimentaire reste médiocre (10-20 %). L’absorption est cependant augmentée quand les réserves en fer sont basses. L’ajout de vitamine C semble améliorer l’absorption et limiter les troubles digestifs, d’où sa présence dans certaines spécialités. Une fois dans le compartiment sanguin, le fer est pris en charge par la transferrine puis transféré dans la moelle osseuse ou stocké dans le foie et la rate.



Formes injectables


Après perfusion, le fer est rapidement éliminé du plasma avec une demi-vie terminale de 6 à 12 h. Le volume initial de distribution, de l’ordre de 3 litres, est proche de celui du sérum. L’élimination rénale du fer se produit au cours des 4 premières heures après l’injection et correspond à moins de 5 % de la quantité administrée. Après 24 heures, le fer sérique revient à sa valeur initiale avant l’injection.



Critères de choix thérapeutique



Objectifs thérapeutiques


Le traitement d’une carence en fer doit donc non seulement réparer l’anémie mais également normaliser les réserves. Outre la valeur de l’hémoglobinémie, il faut s’assurer de la correction du VGM (> 80-82 μm3), de la ferritinémie (10-400 ng/mL) voire de la CTF (45-80 μmol/L) ou du coefficient de saturation de la transferrine (20-40 %).



Référentiels scientifiques


Le traitement d’une anémie par carence en fer repose sur deux éléments : le traitement étiologique de la carence et le traitement de supplémentation en fer. La transfusion sanguine dans cette pathologie doit être évitée autant que possible, l’anémie étant d’installation progressive et le plus souvent bien tolérée [3].


Le traitement de supplémentation en fer repose sur un apport médicamenteux, l’apport de fer alimentaire étant insuffisant. Il faut toujours privilégier la voie orale à la voie intraveineuse et un traitement prolongé (> 3 mois pour rétablir totalement les réserves) plutôt que des fortes doses. Le seuil de 200 mg de fer oral quotidien ne doit pas être dépassé, le surplus n’étant pas absorbé et provoquant des signes digestifs d’intolérance. Le traitement pourra être prolongé 6 mois en cas d’anémie intense voire indéfiniment si la cause de la carence en fer est incurable. Il n’est pas justifié d’associer systématiquement de l’acide folique au fer en dehors de la grossesse où leur association est logique à titre prophylactique et dans de rares situations de déficit associé (maladie cœliaque).


Un traitement de fer par voie intraveineuse est indiqué en cas d’impossibilité de recourir à la voie orale ou en cas d’inefficacité de celle-ci. Dans ces cas, ainsi que lorsque les réserves en fer doivent être reconstituées rapidement, un traitement par fer injectable est un traitement de 1re intention [4]. L’EPO peut être administrée conjointement au fer en cas d’anémie ferriprive sévère [4]. Ferinject est la spécialité à base de fer injectable la plus récemment commercialisée en France. La HAS a estimé que Ferinject « n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V) par rapport aux autres spécialités de fer injectable dans le traitement de la carence en fer lorsque les préparations orales de fer ne sont pas efficaces ou ne peuvent être utilisées. Cette spécialité qui ne contient pas de dextran, représente un moyen supplémentaire utile en raison de ses modalités d’utilisation » [4]. La HAS a en effet réévalué en janvier 2011 le Service Médical Rendu de Ferrisat (complexe hydroxyde ferrique – dextran) comme insuffisant au regard des accidents allergiques plus graves et plus nombreux avec la spécialité qu’avec Venofer (complexe hydroxyde ferrique – saccharose) [5]. En résumé, le bénéfice qu’apporte Ferinject par rapport à Venofer est la rapidité de perfusion ; ces deux formes devant être privilégiées par rapport à Ferrisat, qui comme les formes historiques de fer injectées par voie intramusculaire, présente des risques accrus de choc pour les patients.


Dans le cas particulier des patients hémodialysés, il existe une perte de fer inévitable liée à l’hémodialyse. Selon les recommandations de l’AFSSAPS sur le traitement de l’anémie au cours de l’insuffisance rénale chronique [6], « les patients ayant une anémie par carence en fer et ceux ayant une anémie traitée par EPO doivent recevoir une supplémentation en fer ». Chez les patients hémodialysés, la voie intraveineuse est la voie optimale pour l’administration du fer [6].


Chez la femme enceinte, il est inutile de proposer de façon systématique des compléments en fer. Ils ne profitent ni à la santé de la mère ni à celle du fœtus et peuvent avoir des effets indésirables pour la mère. Dès le début de la grossesse, le recueil d’informations doit permettre de repérer les carences martiales et dès lors de proposer un hémogramme [7].



Prévention des effets iatrogènes



Contre-indications


Une supplémentation en fer est contre-indiquée en cas de surcharge martiale (hémochromatose primitive ou secondaire dans le cas d’hyperhémolyse), en cas d’anémies non liées à une carence en fer (anémies inflammatoires, anémies normo- et hypersidérémiques [thalassémies, anémie sidéroblastique, anémie par insuffisance médullaire]). Les formes injectables de fer sont de plus contre-indiquées en cas d’éthylisme chronique. Il est strictement contre-indiqué d’administrer les formes injectables de fer par voie orale, intramusculaire (ce qui a pu se faire) ou toute autre voie d’administration que la voie intraveineuse. Une allergie connue constitue une contre-indication au traitement par Ferrisat en raison des risques anaphylactoïdes accrus pour les patients.



Posologies



Voie orale



Traitement curatif

La posologie curative d’une anémie par carence en fer chez l’adulte est de 100 à 200 mg/j (à ne pas dépasser) sur une durée d’au moins 3 mois. La posologie curative d’une anémie par carence en fer chez l’enfant et le nourrisson (> 1 mois) est de 3 à 5 mg/kg/j sur une durée d’au moins 3 mois.



Traitement préventif


Chez la femme enceinte à risque, la posologie préventive d’une carence en fer est de 50 à 100 mg/j. Le traitement doit être réalisé au cours des 2e et 3e trimestres de la grossesse. Chez le nourrisson et l’enfant, la posologie préventive d’une carence en fer est identique à celle d’une posologie curative, 3 à 5 mg/kg/j. Chez le nourrisson né eutrophique à terme allaité exclusivement au sein, la posologie préventive est de 1 mg/kg/j à débuter entre le 4e et le 6e mois. Chez le nouveau-né prématuré ou hypotrophique, la posologie initiale préventive est de 2 à 2,5 mg/kg/j de fer et de 6 à 8 mg/kg/j en cas de traitement concomitant avec EPO.



Voie intraveineuse


La dose cumulée adéquate de fer injectable doit être calculée au cas par cas, pour chaque patient ; elle ne doit jamais être dépassée. La dose cumulée nécessaire pour restaurer l’Hb et reconstituer les réserves de fer est calculée à l’aide de la formule de Ganzoni : Déficit en fer total [mg] = poids corporel [kg] × (Hb cible – Hb réelle) [g/dL] × 2,4** + réserves de fer [mg]***


*Pour un poids corporel inférieur à 35 kg, Hb cible = 13 g/dL ; pour un poids corporel supérieur ou égal à 35 kg, Hb cible = 15 g/dL


**Facteur 2,4 = 0,0034 × 0,07 × 10 000 ; 0,0034 : teneur en fer de l’hémoglobine égale à environ 0,34 % ; 0,07 : volume sanguin correspondant à environ 7 % du poids corporel ; 10 000 : facteur de conversion de 1 g/dL en 10 000 mg/L


***Pour un poids corporel inférieur à 35 kg, réserves de fer = 15 mg/kg de poids corporel ; pour un poids corporel supérieur ou égal à 35 kg, réserves de fer = 500 mg


La dose maximale de fer injectable en perfusion intraveineuse en une dose chez un patient est pour Ferinject 1000 mg, sans dépasser 15 mg/kg de poids corporel ni a fortiori la dose cumulée calculée ; pour Venofer 300 mg et pour Ferrisat 20 mg/kg de poids corporel. Il est possible de réaliser une administration intraveineuse en bolus pour la seule spécialité Ferinject sans dépasser la dose de 200 mg de fer, 3 bolus par semaine maximum.



Interactions médicamenteuses


L’association fer per os et fer injectable est déconseillé en raison du risque de lipothymie voire d’un choc attribué à la libération rapide du fer du complexe et de la saturation de la transferrine. Il faut attendre 24 heures après la prise de fer oral avant de débuter un traitement intraveineux par du fer. À l’inverse, il faut attendre un délai d’au moins 5 jours avant de faire un relai fer injectable, fer per os.


Les formes orales de fer présentent toutes les précautions d’emploi avec les médicaments suivants :



–  cyclines : diminution de l’absorption des cyclines par formation de complexes avec les sels ferreux ;


–  fluoroquinolones : diminution de la biodisponibilité des fluoroquinolones par chélation et effet non spécifique sur l’absorption ;


–  diphosphonates, L-thyroxine, méthyldopa, D-pénicillamine : diminution de leur absorption ;


–  topiques gastro-intestinaux (sels, oxydes et hydroxydes de calcium, magnésium, aluminium) : diminution de l’absorption des sels ferreux.


Afin d’éviter ces interactions, il faut respecter un délai d’au moins 2 heures entre la prise des sels ferreux et de ces médicaments.



Optimisation thérapeutique



Adaptation posologique


Pour la voie orale, il n’y a pas lieu d’adapter les posologies qui doivent être comprises entre 100 et 200 mg/j.


Pour la voie intraveineuse, de nombreuses adaptations posologiques sont nécessaires.



Poids du patient

Pour le calcul de la dose cumulée de fer injectable chez les patients en surpoids, il convient de considérer un rapport du poids corporel normal sur le volume sanguin lors de la détermination du besoin en fer. Pour Ferinject, la dose cumulée calculée de fer doit être arrondie à la centaine de mg immédiatement inférieure chez les patients ≤ 66 kg et à la centaine de mg immédiatement supérieure chez les patients > 66 kg.



Indications spécifiques

Anémie de l’insuffisant rénal chronique. – Dès lors que la ferritinémie est < 100 μg/L, que la saturation de la transferrine est < 20 % ou qu’un patient est traité par EPO avec des réserves en fer insuffisantes (férritinémie < 200 μg/L, saturation de la transferrine < 25 %) et qu’un sel de fer oral s’avère insuffisant ou mal toléré, un traitement intraveineux de fer doit être débuté :



–  à la posologie recommandée de 2 à 4 mg/kg de fer par semaine pendant 4 à 12 semaines en fonction du déficit ;


–  et maintenue à la posologie de 2 mg/kg administrée une ou deux fois par mois.


L’évolution des réserves en fer (férritinémie, saturation de la transferrine) doit être régulièrement contrôlée pour adapter les posologies de fer.


Programme préopératoire de don de sang autologue avec EPO. – Dès lors que la ferritinémie est < 150 μg/L, la posologie de fer à injecter est de 2 à 3 mg/kg par semaine pendant 5 semaines sans dépasser 15 mg/kg. Il est nécessaire de débuter le traitement deux semaines avant la 1re soustraction sanguine en raison du temps nécessaire à l’érythropoïèse.


Anémies aiguës en postopératoire immédiat chez les patients ne pouvant pas recevoir d’alimentation orale. – Une supplémentation en fer par voie intraveineuse peut être envisagée lorsque Hb < 7-8 g/dL ou 9-10 g/dL chez les patients à risque. La posologie est de 3 mg/kg 2 à 3 fois par semaine en fonction de l’hémoglobinémie.


Anémies liées aux maladies chroniques inflammatoires de l’intestin. – Une supplémentation en fer par voie intraveineuse peut être envisagée lorsque Hb < 10,5 g/dL. La posologie recommandée est de 100 à 200 mg par injection, 1 à 3 fois par semaine.


Enfant. – La posologie recommandée est de 3 mg/kg par injection, 1 à 3 fois par semaine.



Mises en garde et précautions d’emploi


Avant toute supplémentation en fer, il faut s’assurer de l’insuffisance des stocks de fer endogène (férritinémie, CTF, saturation de la transferrine) ; l’hyposidérémie associée aux syndromes inflammatoires n’étant pas sensible au traitement martial.


Pour les formes orales, la consommation importante de thé inhibe l’absorption de fer. La prévention de la carence martiale du nourrisson repose sur l’introduction précoce d’une alimentation diversifiée. Il faut tenir compte de la présence de saccharose dans la spécialité Fumafer chez les patients diabétiques.


Pour les formes injectables, des moyens de réanimation doivent être à disposition en raison du risque de réactions allergiques ou anaphylactoïdes au cours de la perfusion. En cas de manifestations d’allergie ou d’intolérance, la perfusion doit immédiatement être arrêtée. Si la réaction est modérée, des antihistaminiques peuvent être administrés ; si la réaction est grave de type anaphylactique, de l’adrénaline avec si nécessaire des antihistaminiques, corticoïdes et autres traitements appropriés doivent être administrés. Ces accidents allergiques sont plus graves et plus nombreux avec la spécialité Ferrisat qu’avec Venofer et probablement Ferinject. Elles sont liées à la présence de dextran dans Ferrisat, imposant des règles spécifiques d’administration pour cette spécialité mentionnées à la suite. Le patient qui reçoit une perfusion de Ferrisat doit continuer à être surveillé une heure après la fin de la perfusion.


La dose cumulée de fer à injecter ne doit jamais dépasser la dose calculée d’après la formule de Ganzoni. Le délai minimum entre deux perfusions de fer est de 48 heures.


Chez les patients présentant un dysfonctionnement hépatique (cirrhose, hépatite), du fer par voie IV ne peut être administré qu’après une évaluation rigoureuse du bénéfice/risque d’un tel traitement. Une surveillance accrue du bilan martial doit être effectué chez ces patients pour prévenir toute surcharge. De même, le fer intraveineux doit être utilisé avec précaution en cas d’infection aiguë ou chronique, d’asthme, d’eczéma ou d’allergies atopiques.


Il convient de prendre toutes les précautions pour éviter une extravasation lors de l’administration de fer. L’extravasation de fer au point d’injection peut provoquer une coloration brune et une irritation de la peau. En cas d’extravasation, l’administration de fer doit être interrompue immédiatement.


Une hypotension peut survenir en cas de perfusion trop rapide de fer.


Une coloration brune du sérum isolé à partir de sang prélevé a été rapportée pour des doses fortes de fer, 4 heures après l’administration.


Un millilitre de Ferinject contient 0,24 mmol de sodium (5,5 mg) : cela doit être pris en compte chez les patients contrôlant leur apport alimentaire en sodium.



Règles spécifiques d’administration


Les formes injectables de fer sont exclusivement destinées à l’administration intraveineuse.


Les modalités d’administration de chaque spécialité de fer injectable doivent absolument être respectées :



–  Venofer s’administre toujours en perfusion intraveineuse lente, éventuellement directement dans le circuit sanguin extracorporel en hémodialyse. La spécialité doit être diluée extemporanément dans du sérum physiologique (100 mg de fer = 5 mL dans un maximum de 100 mL). La dose maximale injectable est de 300 mg (dans un maximum de 300 mL de sérum physiologique en 90 minutes minimum).


–  Ferinject est la seule forme de fer injectable en bolus, à la dose maximale de 200 mg (4 mL) avec un maximum de 3 injections par semaine. Une dose de Ferinject comprise entre 200 et 500 mg doit être injectée dans 100 mL de sérum physiologique en 6 minutes. Une dose de Ferinject comprise entre 500 et 1 000 mg doit être injectée dans 250 mL de sérum physiologique en 15 minutes.


–  Ferrisat nécessite, en raison des risques liées à la perfusion mentionnées précédemment, l’injection d’une dose test de 25 mg de fer (= 0,25 mL) en 1 à 2 minutes chez tout nouveau patient. En l’absence de réactions, une dose de 100 à 200 mg peut être administrée par voie intraveineuse lente après dilution dans 10-20 mL de sérum physiologique ou G5 % (0,2 mL/min). En cas de dose > 200 mg, celle-ci devra être diluée dans 500 mL de sérum physiologique ou de G5 % et administrée en perfusion de 4 à 6 h ; les premiers 25 mg devront êtres administrés en 15 min, le débit peut ensuite être augmenté à 45-60 gouttes/min. Il est possible d’administrer selon les mêmes modalités Ferrisat dans le versant veineux d’un dialyseur au cours d’une séance d’hémodialyse.



Effets indésirables



Formes orales


Les effets indésirables sont dose-dépendants, ils sont les mêmes quel que soit le sel ferreux. Les plus fréquents sont gastro-intestinaux à type de nausées, brûlures gastriques, diarrhées ou constipation. Ils sont dus à un effet local digestif. Les autres effets indésirables des formes orales de fer sont la coloration noire, gris-noire des selles, la sensation de goût métallique en bouche. La coloration brune, noire des dents survient uniquement avec les formes liquides).


En cas d’ingestion massive (ou accidentelle chez les enfants < 2 ans), les 1ers signes d’intoxication sont des douleurs abdominales sévères, nausées et diarrhées souvent sanglantes en rapport avec une nécrose des muqueuses digestives.



Formes injectables


Pour les formes intraveineuses, les effets indésirables les plus graves sont les réactions anaphylactoïdes à la perfusion. Elles sont plus graves et plus fréquentes avec Ferrisat [5]. Les reactions se traduisent par la survenue d’urticaires, rashs, prurit, fièvre, frissons. Les réactions aiguës sévères restent très rares (< 1/10 000), se traduisant par une détresse respiratoire et/ou un collapsus cardio-vasculaire. Elles surviennent au cours des 1res minutes de la perfusion.


Les effets indésirables les plus fréquents avec le fer intraveineux sont les troubles gastro-intestinaux (douleurs abdominales, nausées, constipation, diarrhées, dysgueusie), les céphalées, les réactions au point d’injection (phlébite superficielle, sensation de brûlures, hématome), la fièvre, les frissons, les crampes musculaires, les myalgies qui peuvent persister plusieurs jours après la perfusion.



Conseils au patient et/ou éducation thérapeutique


Le traitement de la carence en fer est un traitement long, sur plusieurs mois au minimum. Il est impératif de le rappeler au patient, comme de lui rappeler qu’une observance rigoureuse est la clé de la guérison d’une anémie (quand la cause est curable).


Il est important de sensibiliser les patients au respect strict des posologies prescrites, de les sensibiliser aux risques liés à la prise accidentelle de fer notamment chez les enfants, de les informer des 1ers symptômes d’un surdosage.


Il faut rassurer les patients sur la tolérance digestive du fer ; celle-ci est généralement bonne pour des doses < 200 mg/j. Les formes orales de fer doivent être prises avant le repas pour une meilleure absorption. Cependant, pour améliorer la tolérance digestive du fer, il peut être conseillé aux patients de le prendre au cours des repas.


Il faut informer le patient de la coloration noire des selles pendant le traitement, de la possible sensation de goût métallique en bouche, effets qui diminueront à l’arrêt du traitement.


Pour éviter le noircissement des dents, il est recommandé de ne pas garder le liquide trop longtemps dans la bouche ou d’utiliser une paille.


Il est nécessaire de mettre en garde les gros consommateurs de thé, car celui-ci limite l’absorption du fer.


La spécialité Ferro-Grad Vitamine C 500 en raison de sa teneur en vitamine C, doit être prise le matin ou avant le déjeuner.



ANÉMIES MÉGALOBLASTIQUES



Folates


Dans l’organisme, l’acide folique (vitamine B9) donne naissance après deux réductions successives, à l’acide dihydrofolique (DHF) puis à l’acide tétrahydrofolique (THF). Le THF est une coenzyme intervenant notamment dans la synthèse des bases puriques et pyrimidiques. L’acide folinique, administré sous forme de folinate de calcium est le métabolite actif de l’acide folique.


Les besoins quotidiens en folates sont de l’ordre de 200 μg. Les folates sont stockés principalement au niveau du foie.



Cobalamines


Comme la vitamine B9, la vitamine B12 (cobalamine) est impliquée notamment dans la synthèse de l’ADN. La vitamine B12 existe sous quatre formes (les cobalamines) dont deux sont stables : cyanocobalamine et hydroxocobalamine. Sa structure est proche de l’hème avec un atome de cobalt à la place de celui du fer, d’où son nom. Les cobalamines sont apportées par les protéines animales de l’alimentation. Elles nécessitent la combinaison à un facteur intrinsèque (synthétisé dans le fundus de l’estomac) pour être absorbées dans l’iléon terminal.


Dans l’organisme, les réserves en cobalamines sont très élevées, de l’ordre de 2 à 3 mg. Cette quantité stockée dans le foie représente 3 à 4 ans de réserves car les besoins quotidiens sont d’environ 1 μg. Le taux sérique de vitamine B12 est de 200-500 ng/mL.



Physiopathologie


Les anémies mégaloblastiques sont des anémies macrocytaires (VGM > 110 μm3) normochromes arégénératives. Dans ce contexte, avant de réaliser un myélogramme, une insuffisance rénale (créatininémie), une insuffisance endocrinienne (signes cliniques), une hémodilution (contexte), un syndrome inflammatoire débutant, un alcoolisme ou un myxoedème doivent être recherchés. Dans les deux derniers cas, le VGM est généralement < 105 μm3. Après élimination de ces causes d’anémies normochromes arégénératives, le myélogramme permettra de distinguer une erythroblastopénie (absence d’erythroblastes), d’une anémie mégaloblastique (erythroblastes pathologiques par anomalie de synthèse de l’ADN), d’une myélodysplasie (erythroblastes malformés), d’un envahissement médullaire et enfin d’une moelle pauvre.


En cas d’anémie mégaloblastique, il faut rechercher une cause de carence ou un défaut d’utilisation de la vitamine B9 (folates) et/ou de la vitamine B12 (cobalamines). Les causes de carence en folates sont une carence d’apport (dénutrition, alimentation sans légumes verts, ni fruits, ni laitages), une carence par malabsorption digestive, une carence par excès d’utilisation ou de pertes (grossesse, affections hématologiques, maladies inflammatoires, hémodialyse), une carence liée à un alcoolisme ou une hépatopathie. La dernière cause de carence en folates est la prise de médicaments antifoliques (méthotrexate, pémetrexed, sulfaméthoxazole/triméthoprime, anticonvulsivants, pyriméthamine, salazopyrine principalement). Les causes de carence en vitamine B12 sont les suivantes : carence d’apport chez les végétariens stricts (végétaliens), carence d’utilisation par malabsorption gastrique (le plus fréquemment maladie de Biermer dont le diagnostic repose sur la carence en vitamine B12 et la mise en évidence d’anticorps anti-facteur intrinsèque) ou intestinale (maladies inflammatoires type Crohn), enfin rares carences liées à la prise de certains médicaments (biguanides, cholestyramine, cimétidine, colchicine…) [1].


L’anémie mégaloblastique s’accompagne des signes cliniques habituels d’une anémie. Elle est d’installation progressive voire très progressive en cas de carence en vitamine B12 en raison des stocks importants de cette vitamine.


Certains symptômes neurologiques sont plus spécifiquement liés à une carence en vitamine B12 : sclérose de la moelle, neuropathie sensitive, paresthésies isolées.

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May 4, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 23: TRAITEMENT DES ANÉMIES

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