Elle peut être de réalisation systématique [13] ou n’être pratiquée que lorsque la séquence angio-RM n’authentifie pas de boucle artérielle ou lorsqu’une compression d’origine veineuse est suspectée sur la séquence T2 volumique [2]. Les séquences T1 après injection intraveineuse de gadolinium de deuxième intention dans le cadre d’exploration d’hémispasme de la face s’imposent en cas de névralgie trigéminale et de symptomatologie cochléovestibulaire, dès lors qu’une pathologie de l’angle ou du tronc cérébral est mise en évidence ou suspectée.

Sur une population de 140 sujets dont seuls 4 étaient symptomatiques, l’étude des relations artère-nerf trijumeau à l’aide de ces séquences montre, chez 29 % de l’ensemble des sujets, un contact avec le nerf de l’artère cérébelleuse supérieure ou de l’artère cérébelleuse antéro-inférieure ou des deux artères (3 %). Ce contact est retrouvé à la REZ dans 90 % des cas, même asymptomatiques, illustrant la difficulté de conclure en l’existence d’une compression vasculaire en cas de contact artère-nerf [51].

Critères de diagnostic IRM

Dérivés des critères opératoires définis par Janetta [22] pour l’hémispasme facial, les critères diagnostiques de conflit neurovasculaires sont :

– le croisement à angle droit d’une artère et d’un nerf crânien ou la mise au contact des structures vasculonerveuses ;

– au niveau de la REZ du nerf incriminé (fig. 21.1) avec ou sans indentation et déviation de son trajet.

Résultats

Hémispasme facial

Exceptionnellement, un hémispasme facial peut être en rapport avec une lésion de la fosse postérieure (kyste épidermoïde, malformation artérioveineuse de l’angle pontocérébelleux ou autre) [17].

Dans la quasi-totalité des cas, un conflit neurovasculaire est en cause. Un contact artère-nerf peut toutefois être retrouvé chez 5 à 8 % des individus asymptomatiques avec parfois une déviation modérée du trajet du nerf [25].

Siège du conflit

Le nerf facial à son émergence du tronc cérébral, à la partie inférieure de l’angle, ne peut être dissocié du nerf cochléaire. Le contact artère-nerf se fait à la REZ du nerf facial, qui siège dans les trois premiers millimètres de son trajet cisternal, faisant immédiatement suite au segment fixe accolé au sillon bulbopontique au-dessus de la fossette supra-olivaire. La compression neurovasculaire est mise en évidence au contact du tronc cérébral pour 52 % des malades [21]. La boucle artérielle peut marquer son empreinte sur la face latérale du bulbe ou dévier le trajet du nerf facial en direction crâniale [21].

Le croisement artère-nerf s’effectue toujours à angle droit, à une distance inférieure à 3 mm par rapport à l’émergence apparente du nerf sur le tronc cérébral (fig. 21.3), distance significativement plus élevée chez les sujets asymptomatiques, où un contact artère-nerf est retrouvé, en moyenne à 7,4 mm de l’origine apparente du nerf [21].

Fig. 21.3 Femme de 37 ans hémispasme facial gauche en rapport avec une boucle de l’artère cérébelleuse antéro-inférieure.

Séquence CISS-3D (TR : 12,3, TE : 5,9 1,5 T). Coupes axiales contiguës (a, b) et reconstruction sagittale oblique (c). Boucle vasculaire (flèche) croisant à angle droit le trajet du nerf facial à 3 mm de son origine apparente sur le sillon bulbopontique. ARM TOF 3D (TR : 39, TE : 7, 1,5 T), projection MIP après segmentation du système vertébrobasilaire : boucle crâniale de l’AICA gauche sur système vertébrobasilaire hypoplasique (d).

Structure vasculaire en cause

Sur une série de 60 patients explorés par séquence CISS et angio-RM TOF 3D de la fosse postérieure, une boucle artérielle est mise en évidence dans 54 cas [21]. La compression vasculaire met en cause l’artère cérébelleuse antéro-inférieure dans 12,5 % des cas [30], l’artère cérébelleuse postéro-inférieure dans 39 [30] à 50 % des cas [21] et l’artère vertébrale dans 30 % des cas [30]. Différentes combinaisons d’anomalies de trajet artériel (fig. 21.4) impliquant artère cérébelleuse antéro-inférieure, artère cérébelleuse postéro-inférieure et/ou artère vertébrale sont retrouvées dans 10,5 % des cas. Les conflits d’origine veineuse représentent 2 % des cas.

Fig. 21.4 Homme de 56 ans hémispasme facial gauche en rapport avec une boucle artérielle.

Artères vertébrales et AICA formant une pince artérielle.Séquence CISS 3D (TR : 12,3, TE : 5,9, 1,5 T). Coupes axiales obliques contiguës selon le trajet cisternal et intracanalaire de la VII^e paire de nerf crânien : déroulement du paquet acousticofacial à son émergence par une boucle de l’artère vertébrale (a, b) ; nerf facial surcroisé à la REZ (flèche) par une boucle de l’AICA (c, d) qui revient au contact du nerf au pore acoustique (tête de flèche). ARM TOF 3D (TR : 3,9, TE : 7, 1,5 T) : projection MIP après segmentation du système vertébrobasilaire. Trajets parallèles des artères cérébelleuses antéro-inférieure et vertébrale formant une pince vasculaire au dôme de l’artère vertébrale gauche dominante (e).

L’AICA est l’artère la plus fréquemment impliquée. Après un trajet descendant, elle forme une boucle à direction crâniale qui refoule de bas en haut le paquet acousticofacial. La PICA forme une boucle rostrale qui comprime le nerf sur sa face ventrale. L’artère vertébrale (12 %), dolicho-ectasique à son point d’épaulement, déplace en haut et en dehors le nerf facial (fig. 21.5) [38].

Fig. 21.5 Illustration des différentes structures vasculaires impliquées dans les conflits neurovasculaires.

Les structures les plus fréquemment impliquées dans les conflits avec le nerf facial sont par ordre de fréquence décroissante l’AICA (a), puis PICA (b) et enfin l’artère vertébrale (c).

D’après Naraghi et al. [38].

Imputabilité du conflit

Un contact neurovasculaire à la REZ du côté symptomatique est mis en évidence en IRM/ARM dans plus de 88 % des cas d’hémispasme facial, le développement de l’hémispasme étant associé à une indentation du nerf facial à son émergence du tronc cérébral [20]. Les contacts neurovasculaires uniques ou multiples plus à distance de son émergence, le long de son trajet cisternal et intracanalaire ne sont pas associés au développement d’un hémispasme facial. Girard et al. [13], sur une série de 100 patients opérés, rapportent un taux de vrais positifs de 98 % avec une valeur positive prédictive de l’IRM de 100 %. Ces constatations sont remises en cause par des données plus récentes : Raslan et al. sur une série rétrospective de 23 cas rapportent une variabilité de 21 à 79 % de sensibilité des séquences ARM TOF 3D et 3D SPGR(SPGR : Spoiled-Gradient Recalled Imaging, [42], ARM : Angiographie par resonance magnétique, TOF: Time of Flight ou temps de vol) pour le diagnostic de conflit remettant en cause l’intérêt de l’IRM dans le bilan préopératoire de l’hémispasme facial [42].

Les doubles conflits (fig. 21.6), aux dépens, d’une part, de la PICA à la REZ et, d’autre part, de l’AICA entre le nerf facial et le paquet acoustico-vestibulaire doivent être tous deux décomprimés sous peine d’échec thérapeutique. Ainsi, Ryu et al. [45] rapportent 7 cas d’hémispasme facial par compression distale du nerf par l’artère cérébelleuse antéro-inférieure ou une branche de la PICA, découvert de première intention ou mis en évidence lors de reprise chirurgicale après échec de décompression à la REZ.