Chapitre 20 Traumatismes liés à l’environnement – I
chaleur et froid
À la fin de ce chapitre, le lecteur devra être capable :
✓ de donner les raisons pour lesquelles le coup de chaleur est considéré comme une menace vitale ;
✓ de faire la différence entre le coup de chaleur et l’hyponatrémie ;
✓ d’énumérer deux procédures de refroidissement efficaces pour l’épuisement à la chaleur et le coup de chaleur ;
✓ d’énumérer les cinq facteurs qui exposent les intervenants préhospitaliers à un risque de pathologie liée à la chaleur ;
✓ d’expliquer les recommandations de réhydratation liquidienne et comment elles peuvent être employées pour prévenir la déshydratation dans des environnements chauds ou froids ;
✓ de faire la différence entre la prise en charge d’une hypothermie modérée et celle d’une hypothermie sévère ;
✓ d’indiquer les signes d’une gelure modérée, et d’expliquer comment prévenir sa progression ;
✓ de comprendre la déclaration : « les patients ne sont pas morts tant qu’ils ne sont pas chauds et morts ».
À 2 heures du matin, votre unité est appelée en une froide soirée venteuse (–2 °C, vent de Nord-Est à 45 km/h) pour une patiente âgée de 76 ans recherchée en ville depuis 8 heures alors qu’elle s’est échappée d’une maison de repos et de soins. Elle avait récemment été admise dans cet établissement plus proche de la résidence de sa fille. Elle a été signalée disparue depuis environ 18 heures et a été agitée la majeure partie de la journée. Après une longue recherche, un volontaire l’a retrouvée, désorientée et légèrement vêtue (coupe-vent et pantalon) à quelques centaines de mètres de l’établissement. Elle est étendue au sol, froide et mouillée, et coincée dans des ronces près d’un fossé de drainage gelé. L’examen initial révèle une patiente aréactive, à la respiration superficielle, au pouls faible et dont la peau est froide.
Quelles sont les causes possibles de la fuite de cette patiente et de son état clinique ? Comment évaluer au mieux cette patiente en ce qui concerne les lésions liées au froid et d’autres lésions potentielles ? La situation met-elle en jeu la vie de la patiente ? Comment traiteriez-vous cette patiente ? Tenteriez-vous de la réchauffer ? Si vous la transportiez immédiatement, comment la traiteriez-vous en route vers le service d’urgences le plus proche ? Quel est l’indice de refroidissement au vent pendant l’incident et comment protégeriez-vous au mieux la patiente de l’aggravation de ses lésions au froid ou de la survenue de nouvelles lésions ?
Ce chapitre se concentre sur la reconnaissance et le traitement des expositions aux températures chaudes et froides parce que les traumatismes thermiques entraînent les taux les plus significatifs de morbidité et de mortalité parmi tous les traumatismes environnementaux aux États-Unis [1–4].
Traumatisme thermique
Les extrêmes environnementaux liés à la chaleur et au froid présentent des résultats similaires en termes de lésions et de décès potentiels, et peuvent affecter de nombreux individus durant le plein été et les mois d’hiver. Les individus particulièrement sensibles aux températures élevées et basses sont les personnes très jeunes, la population âgée, la population urbaine pauvre, les individus qui prennent des traitements spécifiques, les patients qui souffrent de maladies chroniques et les personnes alcooliques [3–7]. La majorité des interventions des services médicaux d’urgences américains pour des lésions par la chaleur et le froid concernent des patients hyperthermiques et hypothermiques en milieu urbain. Toutefois, l’intérêt accru pour des activités de loisirs à haut risque et d’aventures dans des lieux sauvages éloignés pendant les périodes aux températures extrêmes expose plus d’individus à un risque de lésions et de décès liés au chaud et au froid [8–11].
Épidémiologie
Pathologies liées à la chaleur
Sur une période de 20 années (1979–1999) aux États-Unis, 8015 décès de toutes causes liés à la chaleur ont été enregistrés [2]. Davantage de décès ont été causés par le stress à la chaleur que par les ouragans, la foudre, les tornades, les inondations et les tremblements de terre combinés. Parmi ceux-ci, 3829 (48 %) décès ont été liés à des températures ambiantes élevées. La moyenne est d’environ 182 décès liés à la chaleur par an au cours des 4 mois les plus chauds (de mai à août). Le plus grand pourcentage de décès (1891, ou 45 %) survient chez les individus de 65 ans ou plus. Par ailleurs, la morbidité et la mortalité peuvent être très élevées lorsque des vagues de chaleur saisonnières surviennent (≥ 3 jours consécutifs de températures extérieures ≥ 32 °C). Les Centers for Disease Control and Prevention rapportent un total de 3442 décès (1999–2003) résultant d’une exposition à une chaleur extrême (moyenne annuelle : 688). Pour 2239 (65 %) des décès enregistrés, la cause sous-jacente était l’exposition à une chaleur excessive, tandis que pour les 1203 (35 %) restants, l’hyperthermie n’était qu’un facteur contributif. Les hommes représentent 66 % des décès et dépassent les femmes en nombre dans tous les groupes d’âge. Parmi les 3401 décédés pour lesquels l’âge était connu, 228 (7 %) étaient âgés de moins de 15 ans ; 1810 (53 %) étaient âgés de 15 à 64 ans ; et 1363 (40 %) étaient âgés de plus de 65 ans [3].
En 1995, une vague de chaleur record est survenue durant une période de 17 jours à Chicago, Illinois [12,13]. Le bureau du Chicago Medical Examiner (Institut de médecine légale)a rapporté 1177 décès liés à la chaleur durant cette courte période. Ces cas comprenaient les décès pour lesquels la chaleur était considérée comme cause sous-jacente (primaire) et ceux où un accident cardiovasculaire avait été déterminé comme étant la cause du décès, la chaleur étant le facteur contributif (secondaire). En comparaison avec la même période en 1994, l’augmentation des décès liés à la chaleur était de 84 %. Sur ces 1177 cas, la chaleur était la cause primaire de décès chez 465 (39,5 %) [13].
Pathologies liées au froid
Les conditions climatiques froides modérées à sévères ont causé 13 970 décès non intentionnels liés à l’hypothermie aux États-Unis entre 1978 et 1998 (une moyenne de 699 décès par an), et 6857 (49 %) de ces décès sont survenus chez des personnes de 65 ans ou plus [4]. Après ajustement à l’âge, les décès par hypothermie surviennent approximativement 2,5 fois plus souvent chez les hommes que chez les femmes. L’incidence de décès liés à l’hypothermie augmente progressivement avec l’âge, et est 3 fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes après l’âge de 15 ans. En 2003, 599 décès ont été rapportés suite à une exposition au froid aux États-Unis ; 67 % étaient des hommes et 51 % avaient plus de 65 ans [7]. Les facteurs majeurs qui contribuent à une hypothermie accidentelle sont la pauvreté en milieu urbain, les conditions socioéconomiques, l’absorption d’alcool, la malnutrition et l’âge (personnes très jeunes, personnes âgées) [4,7].
Anatomie
La peau, le plus grand organe du corps, représente l’interface avec l’environnement externe et sert de couche de protection. Elle prévient l’invasion par des micro-organismes, maintient l’équilibre hydrique, et régule la température. La peau est composée de trois couches : l’épiderme, le derme et le tissu sous-cutané (figure 20-1). L’épiderme, qui est la couche la plus externe, est entièrement fait de cellules épithéliales et ne possède pas de vaisseau sanguin. Juste sous l’épiderme se trouve le derme. Le derme, ou couche profonde de la peau, est 20 à 30 fois plus épais que l’épiderme. Il est formé d’un assemblage de tissus conjonctifs contenant des vaisseaux sanguins, des produits sanguins, des terminaisons nerveuses, des glandes sébacées et des glandes sudoripares. La couche la plus interne, le tissu sous-cutané, est un mélange de tissus élastiques et fibreux ainsi que de tissus graisseux ; sous cette couche se trouvent les muscles squelettiques. La peau, les nerfs, les vaisseaux sanguins et d’autres structures anatomiques sous-jacentes ont un rôle majeur dans la régulation de la température corporelle.

Figure 20-1 La peau est composée de trois couches (épiderme, derme et tissu sous-cutané) et de muscles associés. Certaines couches contiennent des structures anatomiques, telles que des glandes, des follicules pileux, des vaisseaux sanguins et des nerfs. Toutes ces structures sont en relation en ce qui concerne le maintien, la perte ou le gain de température corporelle.
Physiologie
Thermorégulation et équilibre de la température
Les êtres humains sont considérés comme homéothermes, ou animaux à sang chaud. Une caractéristique clé des homéothermes est qu’ils sont capables de réguler leur propre température corporelle interne indépendamment des variations de température de l’environnement. Le corps est essentiellement divisé en une partie centrale interne plus chaude (incluant le cerveau, et les organes thoraciques et abdominaux), et la peau et les tissus sous-cutanés. La température centrale est régulée par un équilibre entre les mécanismes de production et de déperdition de chaleur. Les températures à la surface de la peau et l’épaisseur de l’enveloppe dépendent de la température environnementale ; cette enveloppe devient donc plus épaisse sous les températures froides et plus fine sous les températures chaudes, les deux phénomènes étant fondés respectivement sur la vasoconstriction et la vasodilatation. Cette enveloppe, ou isolation tissulaire, telle qu’elle est induite par la vasoconstriction, équivaut, en termes de protection externe, au port d’une veste technique légère qui isole 6 à 8 fois plus qu’un vêtement lourd.
La variation de production de chaleur métabolique est fondée sur le niveau d’activité. Indépendamment de la variation de la température externe, le corps fonctionne dans une étroite fenêtre de températures – il s’agit du métabolisme basal –, de 37 °C ± 0,6 °C. Des mécanismes de régulation dit homéostatiques, sous la dépendance de l’hypothalamus, localisé dans le cerveau, permettent le maintien de la température corporelle normale. L’hypothalamus est le centre thermorégulateur et fonctionne en qualité de thermostat du corps pour contrôler la régulation hormonale et neurologique de la température corporelle. Ainsi que cela a été décrit dans les chapitres précédents, un traumatisme cérébral peut perturber l’hypothalamus, ce qui peut entraîner un déséquilibre dans la régulation de la température corporelle.
Les êtres humains ont deux systèmes de régulation de température corporelle : la régulation comportementale et la thermorégulation physiologique. La régulation comportementale est gérée par la sensation thermique de l’individu et le confort. Elle se distingue par l’effort conscient pour réduire l’inconfort thermique (par exemple porter des vêtements supplémentaires, rechercher un refuge dans des environnements froids). Dans la thermorégulation comportementale, le processus d’intégration de la transmission sensorielle d’informations thermiques vers le cerveau n’est pas bien compris, mais la transmission de la sensation thermique et de confort répond plus rapidement que les réponses physiologiques aux changements de température de l’environnement [14].
Production de chaleur et équilibre thermique
La production de chaleur corporelle est essentiellement un sous-produit du métabolisme, principalement par les grands organes centraux et la contraction musculosquelettique. La chaleur générée est transférée à travers le corps par la circulation sanguine. Le transfert et la déperdition de chaleur par le système cardiopulmonaire sont importants lors de l’évaluation et de la prise en charge des maladies liées à la chaleur, ce qui sera vu plus loin. Les frissons majorent le métabolisme par augmentation de la tension musculaire, ce qui aboutit à des phases successives de contraction et de relâchement musculaires. Il existe des différences individuelles, mais les frissons commencent généralement quand la température centrale chute entre 34,4 et 36 °C, et continuent jusqu’à ce que la température centrale atteigne 31 °C [15]. Lorsque les frissons sont à leur maximum, la production de chaleur est multipliée par cinq ou six par rapport à l’état de repos [15,16].
Les systèmes de thermorégulation physiologiques qui contrôlent la production et la déperdition de chaleur sont bien documentés [14,16,17]. Deux principes de thermorégulation permettent de comprendre le mécanisme de régulation de la température centrale : le gradient thermique et l’équilibre thermique. Le gradient thermique est la différence de température (élevée versus basse) entre deux objets. L’équilibre thermique est le transfert de chaleur d’un objet plus chaud vers un objet plus froid dans le but de créer un équilibre thermique entre les deux.
Quand la température corporelle s’élève, la réponse physiologique normale est d’augmenter le débit sanguin cutané et de débuter la transpiration. La majeure partie de la chaleur corporelle est transférée vers l’environnement au niveau de la surface cutanée par conduction, convection, radiation et évaporation, comme défini plus loin. Étant donné que la chaleur est transférée de la température la plus chaude vers la température la plus froide, le corps humain peut acquérir la chaleur par radiation et conduction lorsqu’il fait chaud. Les méthodes permettant de maintenir et de perdre la chaleur corporelle sont des concepts importants pour les intervenants préhospitaliers. Ils doivent comprendre comment la chaleur ainsi que le froid sont transférés vers et par le corps afin de prendre en charge efficacement un patient en hyperthermie ou en hypothermie (figure 20-2).
La radiation (ou rayonnement) est une déperdition ou un gain de chaleur sous forme d’énergie électromagnétique ; c’est le transfert de l’énergie d’un objet chaud vers un objet plus froid. Ce phénomène ne nécessite pas la présence de surface intermédiaire comme l’air ou l’eau. Le Soleil réchauffe la Terre à travers l’espace grâce à cette méthode de transfert d’énergie. Un patient présentant une maladie liée à la chaleur peut acquérir un surcroît de chaleur corporelle supplémentaire par le sol chaud ou directement par le Soleil. Ces sources de chaleur vont augmenter la température corporelle et entraver les interventions visant à rafraîchir le patient jusqu’à ce que l’intervenant préhospitalier ait éliminé ces sources de chaleur radiante lors de sa prise en charge et de son traitement.
La conduction est le transfert de chaleur entre deux objets qui sont en contact direct ; c’est le cas avec un patient qui est couché sur une pelouse gelée après une chute. Un patient perd généralement plus vite de la chaleur lorsqu’il est allongé sur un sol froid que par l’exposition à l’air froid. C’est pourquoi l’intervenant préhospitalier doit retirer le patient du sol froid plutôt que de se contenter de le couvrir avec une couverture.
La convection est le transfert de chaleur à partir d’un objet solide vers un intermédiaire qui traverse cet objet. L’air ambiant ou l’eau sont généralement les deux intermédiaires considérés dans la perte de chaleur par convection, parce qu’ils sont en contact avec le corps humain. Le mouvement de l’air froid ou de l’eau contre la peau plus chaude permet l’élimination continue de la chaleur de la peau. Par ailleurs, un patient perdra sa chaleur corporelle 25 fois plus rapidement dans l’eau que dans l’air à même température ; il est donc important de garder le patient au sec et de retirer les vêtements humides en cas de températures froides. Une combinaison de plongée aide à diminuer la perte de chaleur corporelle par convection pendant une plongée dans une eau plus froide que le corps. En réalité, lorsque les intervenants préhospitaliers prennent en charge un malade souffrant d’une pathologie liée à la chaleur, ils emploient le principe de perte de chaleur par convection en humidifiant et en ventilant afin de dissiper la chaleur corporelle rapidement.
L’évaporation de la sueur, passant d’une phase liquide à une phase gazeuse, est une méthode extrêmement efficace de perte de chaleur, le tout dépendant de l’humidité relative de l’air. Le niveau basal de perte d’eau et de la chaleur qui l’accompagne via l’air expiré, la peau et les muqueuses est appelé pertes insensibles et est dû au phénomène d’évaporation. Ces pertes insensibles représentent normalement environ 10 % de la production basale de chaleur, mais lorsque la température du corps augmente, ce phénomène devient plus actif, et de la sueur est produite. La perte de chaleur par évaporation augmente dans des conditions fraîches, sèches et venteuses. Quand elles sont combinées, la convection et l’évaporation sont plus importantes que d’autres méthodes de transfert de chaleur, parce qu’elles sont régulées par le corps humain pour contrôler sa température centrale [5].
L’augmentation (hyperthermie) et la diminution (hypothermie) de la température corporelle au-delà des limites de l’état basal (37 ° C ± 0,6 °C) peuvent résulter de différentes causes internes et externes, et le retour à une température normale peut se faire sans complications [17]. L’hyperthermie survient principalement de trois façons : 1) en tant que réponse normale à un exercice soutenu, au cours duquel la chaleur produite élève la température centrale et est le facteur déclenchant de réponses d’évacuation de la chaleur (par exemple transpiration, augmentation du débit sanguin cutané) ; 2) lorsque la somme de production interne de chaleur et d’acquisition de la chaleur de l’environnement est supérieure à la capacité d’évacuation de la chaleur par le corps ; et 3) par une fièvre. À la différence des deux premiers éléments, la fièvre survient habituellement en réponse à une inflammation suite à une modification du seuil de thermorégulation normal, et l’organisme réagit par une augmentation de la température corporelle (38–41 °C). La production de chaleur augmente uniquement de manière temporaire pour atteindre un nouvel équilibre en essayant de rendre l’environnement moins hospitalier pour l’infection [17].
Homéostasie
L’ensemble de ces structures anatomiques et de ces systèmes physiologiques interagissent de façon à ce que le corps fonctionne correctement lorsqu’il est exposé à des changements de température. Le corps se trouve dans un constant état de feedback (rétrocontrôle) neurologique entre les régions périphériques et internes et le centre de thermorégulation et d’autres régions du cerveau, le tout pour maintenir un état interne constant et stable, ou homéostasie, dans le corps. Cependant, parfois, ce phénomène ne se produit pas. Par exemple, lorsqu’un déséquilibre survient dans l’adaptation cardiovasculaire et thermorégulatoire pour éliminer un excès de chaleur corporelle, une perte excessive de liquide peut survenir par la transpiration, ce qui provoque une déshydratation aiguë et peut aboutir à des signes et des symptômes de maladie liée à la chaleur.
Lésions provoquées par la chaleur
Facteurs de risque dans les maladies liées à la chaleur
Beaucoup d’études sur les êtres humains ont démontré de grandes différences individuelles de tolérance à des environnements chauds [18]. Ces différences peuvent être expliquées partiellement par des caractéristiques physiques et des pathologies médicales qui sont associées à l’augmentation du risque de maladie liée à la chaleur (encadré 20-1). Il est important de comprendre que toute situation dans laquelle la production de chaleur excède la capacité du corps de la dissiper peut mener à une lésion thermique. Les facteurs de risque clés qui contribuent à l’instauration d’une pathologie thermique sont la consommation d’alcool, les médicaments, la déshydratation, l’indice de masse corporelle élevé, l’obésité, les régimes alimentaires inadéquats, l’habillement inadapté, le manque d’exercice, le manque de sommeil, les âges extrêmes, les maladies cardiovasculaires, les blessures cutanées, les antécédents de pathologies thermiques, la drépanocytose, le coup de soleil, les viroses, et l’exercice physique pendant les heures les plus chaudes de la journée [19,29]. Les conditions transitoires comprennent celles qui affectent des voyageurs qui viennent de régions au climat plus froid et qui ne sont pas adaptés à la chaleur à leur arrivée. D’autres facteurs transitoires font courir le risque d’atteinte liée à la chaleur comme les maladies courantes, dont les rhumes et les autres pathologies qui entraînent de la fièvre, les vomissements, les diarrhées, s’accompagnant de troubles alimentaires et de déshydratation [20,21].
Encadré 20-1 Facteurs de risque de maladies liées à la chaleur
Pathologies médicales
Troubles cutanés : psoriasis, coups de soleil, brûlures
Antécédents de coup de chaleur
Toxines/médicaments et drogues
Augmentant la production de chaleur
Hallucinogènes (par exemple LSD)
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
Modifié d’après Tek D, Olshaker JS : Heat illness, Emerg Med Clin North Am 10 (2) : 299, 1992.
Les facteurs dits chroniques exposant les individus à un risque élevé d’atteinte liée à la chaleur sont la forme physique, la morphologie, l’âge, les pathologies médicales et les traitements médicamenteux.
Forme physique et indice de masse corporelle
Une mauvaise forme physique liée à des facteurs génétiques ou un mode de vie sédentaire avec une activité physique quotidienne inadéquate réduit la tolérance à l’exposition à la chaleur. Une bonne forme physique procure une réserve cardiovasculaire pour maintenir un débit cardiaque nécessaire à la thermorégulation. Les individus en surpoids présentent une réponse normale à l’exposition calorique par vasodilatation cutanée et transpiration accrue, mais l’association d’une forme physique amoindrie, du manque d’acclimatation à la chaleur et d’un poids corporel excessif (indice de masse corporelle plus élevé) augmente le coût en énergie des mouvements, ce qui expose ces personnes à un risque plus élevé d’atteinte liée à la chaleur.
Âge
Les capacités thermorégulatoires et la tolérance à la chaleur diminuent avec l’âge. Toutefois, cet état peut être amélioré par le maintien d’un poids corporel bas et un bon niveau de forme physique.
Sexe
Une vieille croyance prétendait que les femmes étaient moins tolérantes à la chaleur que les hommes. Bien que de grandes variations aient été rapportées précédemment, ces différences ont été notées chez des femmes qui étaient en moins bonne forme physique et qui étaient moins exposées à la chaleur comparativement aux hommes dans des conditions induisant une totale acclimatation à la chaleur. Des études plus récentes, contrôlées en ce qui concerne les différences dans la forme physique et l’acclimatation à la chaleur entre les hommes et les femmes, indiquent que les femmes montrent une tolérance égale au travail dans la chaleur ; dans certaines études, elles sont plus tolérantes à la chaleur que les hommes.
Pathologies médicales
Les pathologies médicales pouvant augmenter le risque d’intolérance à la chaleur et les lésions dues à la chaleur sont le diabète sucré, les désordres thyroïdiens et les pathologies rénales. Les pathologies cardiovasculaires et les problèmes circulatoires qui augmentent le débit sanguin cutané ainsi que la demande circulatoire sont aggravés par l’exposition à la chaleur. Une forme bénigne de pathologie thermique observée chez certains individus est l’éruption cutanée urticante due à la chaleur, qui a été identifiée comme responsable d’une réduction de la tolérance thermique.
Traitements médicamenteux
Des médicaments sous prescription ou en vente libre peuvent exposer les individus à un risque plus élevé de lésion liée à la chaleur (voir encadré 20-1). Certains médicaments peuvent augmenter la production métabolique de chaleur, supprimer le refroidissement corporel, réduire la réserve cardiaque, et altérer l’équilibre électrolytique et hydrique rénal. Les sédatifs et les opiacés vont affecter les facultés mentales et peuvent altérer le raisonnement et le jugement logiques, supprimant les capacités décisionnelles lorsqu’une personne est exposée à la chaleur.
Déshydratation
L’eau est le composant le plus important du corps humain, représentant 45 à 70 % du poids corporel ; par exemple, un homme de 75 kg est constitué d’approximativement 45 litres d’eau, ce qui représente 60 % du poids corporel. Des modifications excessives dans l’équilibre hydrique corporel normal (euhydratation), résultant soit d’une surconsommation d’eau (hyperhydratation ; voir paragraphe sur l’hyponatrémie), soit d’une perte liquidienne (causant une déshydratation aiguë), modifient l’homéostasie, produisant des signes et des symptômes spécifiques. La déshydratation aiguë peut être une conséquence grave d’une exposition à la chaleur ou au froid ; elle est également décrite comme un dangereux effet secondaire des diarrhées, des vomissements et de la fièvre.
La déshydratation est une découverte commune dans beaucoup de cas de pathologies liées à la chaleur survenant sur une période de plusieurs jours, comme chez les personnes âgées, ou pendant une activité physique, comme lors de sueurs profuses chez les sportifs. En général, ces personnes ne s’hydratent pas ou peu durant les activités quotidiennes, et ne remplacent pas les liquides corporels éliminés. Les enfants et les personnes âgées de plus de 60 ans sont particulièrement susceptibles de se déshydrater. L’eau corporelle est quotidiennement perdue par la transpiration, les larmes, l’urine et les selles. Les boissons et l’eau comprise dans l’alimentation remplacent normalement l’eau corporelle perdue. En cas de maladie fébrile, de diarrhées ou de vomissements, ou en cas d’exposition à la chaleur, la déshydratation survient. Les médicaments entraînant une déplétion en liquides corporels et en électrolytes tels que les diurétiques peuvent parfois provoquer une déshydratation.
Pendant l’exposition à la chaleur, l’eau est principalement perdue par la transpiration. L’individu peut perdre par la transpiration 0,8 à 1,4 litre/heure et il a été décrit que certains sportifs de haut niveau qui sont acclimatés à la chaleur peuvent perdre jusqu’à 3,7 litre/heure pendant une compétition par temps chaud [22]. Pour empêcher la survenue d’une pathologie liée à la chaleur, il convient de maintenir un équilibre hydrique corporel et de minimiser la déshydratation pendant les activités quotidiennes, particulièrement durant toute activité physique avec expositions à des chaleurs modérées ou intenses. Les individus ne ressentent normalement pas la soif jusqu’à une perte correspondant approximativement à 2 % du poids corporel par de la transpiration [23]. Ainsi, la soif est un mauvais indicateur des besoins hydriques corporels durant le repos ou l’activité physique.
Avec un niveau modéré ou élevé de déshydratation aiguë (2 à 6 % du poids corporel), l’individu ressent de la fatigue, des céphalées, une tolérance à la chaleur diminuée, une détérioration cognitive ainsi qu’une réduction de la force physique et des capacités physiques aérobies [24,25]. Les individus ne boivent habituellement pas assez et restent déshydratés à raison d’approximativement 1 à 2 % du poids corporel en l’absence de toute forme de recommandations concernant l’hydratation (voir « Prévention des pathologies liées à la chaleur » plus loin dans ce chapitre) qui indiquent la quantité de liquides à absorber par heure en cas d’exposition à une chaleur modérée ou importante. La sous-consommation de liquides pour restaurer un équilibre hydrique normal est connue sous le nom de déshydratation « volontaire » [21].
Lorsque les individus sont encouragés à boire fréquemment durant une exposition à la chaleur, la vitesse de remplacement per os est limitée par la vitesse de vidange gastrique et la vitesse d’absorption des liquides par l’intestin grêle [26]. Les liquides sont évacués de l’estomac vers l’intestin grêle, où se réalise l’absorption dans le sang, à un débit maximal de 1 à 1,2 litre/heure [26]. De plus, la vitesse de vidange gastrique diminue approximativement de 20 à 25 % lorsqu’une perte de poids induite par la transpiration entraîne une déshydratation de 5 % du poids corporel total (par exemple : 5 % d’un homme de 90 kg = 4,5 kg de perte de poids) [27]. Le message important est donc que, lorsque la déshydratation survient, il devient plus difficile de réhydrater le patient par voie orale de manière adéquate. De plus, l’administration rapide de liquides par voie orale peut entraîner nausées et vomissements, et donc exacerber la déshydratation. Pour minimiser le degré de déshydratation pendant une exposition à la chaleur, il convient de commencer à boire avant cette dernière et de maintenir des apports hydriques fréquents pendant et après l’exposition à la chaleur. Le but de la réhydratation orale pendant l’exercice physique est d’éviter une déshydratation excessive (> 2 % de perte de poids corporel) et des modifications excessives des taux sériques d’électrolytes (par exemple le sodium, le potassium et le chlore) [29].
Chez les nourrissons et les enfants, il existe d’autres signes :
sécheresse de la bouche et de la langue ;
absence de larmes lors des pleurs ;
couches sèches depuis plus de 3 heures ;
abdomen, yeux et joues creusés ;
pli cutané paresseux (peau ne reprenant pas sa place après pincement et relâchement).
Troubles liés à la chaleur
Les troubles liés à la chaleur peuvent être mineurs ou sévères [9,29,30]. Il est important de noter que les intervenants préhospitaliers peuvent ou non voir une progression des signes et symptômes, qui débutent par des syndromes mineurs (par exemple crampes à la chaleur), puis évoluent vers des pathologies liées à la chaleur (par exemple coup de chaleur classique). Dans la majorité des expositions à la chaleur, le patient est capable d’évacuer la chaleur corporelle de manière adéquate et de maintenir une température centrale dans une fourchette normale. Toutefois, lorsque des affections relatives à la chaleur sont évoquées lors d’un appel d’urgence, les symptômes mineurs liés à la chaleur peuvent apparaître évidents aux sauveteurs pendant l’évaluation, accompagnés des signes et symptômes d’une pathologie grave liée à la chaleur (tableau 20-1).
Pathologies mineures liées à la chaleur
Les pathologies mineures liées à la chaleur incluent l’urticaire à chaleur, l’œdème de chaleur, la tétanie de chaleur, les crampes musculaires (à la chaleur) et la syncope de chaleur.
Urticaire à la chaleur
L’urticaire à la chaleur, aussi connue sous le nom de « chaleur prurigineuse » et de miliaire rouge, est une urticaire rouge, prurigineuse et papulaire, observée normalement sur la peau au niveau des zones où les vêtements sont serrés et où la transpiration est abondante. Cette affection est provoquée par l’inflammation des glandes sudoripares qui bloquent les canaux sudoripares. En conséquence, les zones affectées ne peuvent pas transpirer, augmentant le risque de pathologie liée à la chaleur en fonction de la surface cutanée concernée.
Œdème à la chaleur
L’œdème à la chaleur est un œdème léger des mains, des pieds et des chevilles observé durant les premières étapes de l’acclimatation à la chaleur, alors que le volume de plasma se développe pour compenser les besoins accrus en flux sanguin pour la thermorégulation. Cette forme d’œdème ne traduit pas un apport hydrique excessif ou une maladie cardiaque, rénale ou hépatique. En l’absence d’autres maladies, cette affection n’a pas de signification clinique et disparaît spontanément. L’œdème de chaleur est plus souvent observé chez les femmes.
Tétanie à la chaleur
La tétanie à la chaleur est une affection rare, spontanément résolutive, qui peut survenir chez des patients exposés de manière aiguë à des conditions de chaleur brèves et intenses. On considère que l’hyperventilation qui en résulte en est la principale cause. Une alcalose respiratoire, des paresthésies, des spasmes des doigts et des orteils, ainsi qu’une tétanie peuvent se développer.
Prise en charge
Le traitement consiste au retrait de la source de chaleur et au contrôle de l’hyperventilation. La déshydratation n’est pas un événement courant avec ces expositions brèves à la chaleur. La tétanie à la chaleur peut être observée en association avec les signes et symptômes de l’épuisement à la chaleur et du coup de chaleur.

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