Technique

La culture s’effectue à partir d’une biopsie épaisse de peau saine, de 10 cm² environ, prélevée idéalement en zone pileuse riche en cellules souches capables de former des colonies [7]. Après identification et transfert au laboratoire, la biopsie est traitée par trypsine pour isoler ces cellules de l’épiderme capables de proliférer. La culture de kératinocytes s’effectue dans la technique originale sur une couche nourricière de fibroblastes murins 3T3 irradiés [1]. L’irradiation permet de stopper la multiplication des fibroblastes, sans altérer leur sécrétion de facteurs de croissance indispensable à la multiplication des kératinocytes. Il est également possible d’inhiber la multiplication des fibroblastes par la mitomycine C. Des fibroblastes d’origine humaine peuvent également être utilisés [8].

La culture a lieu en incubateur à 37 °C et en atmosphère à 5 % de CO₂, dans un milieu spécifique contenant, entre autres, du sérum de veau fœtal et des facteurs de croissance. Quand la primoculture est confluente (en une dizaine de jours), les kératinocytes peuvent être redilués, réensemencés et ainsi amplifiés.

À la deuxième ou troisième subculture, les feuillets épidermiques peuvent être fabriqués. Le feuillet de kératinocytes est décollé de son support par une protéase neutre, la dispase. Les feuillets épidermiques sont alors transférés sur de la gaze vaselinée qui permet les manipulations pour greffer le malade. On obtient ainsi un épiderme pluristratifié mais peu différencié qui est apte à se différencier in vivo.

Il est également possible, selon la même technique, de produire des cultures d’épiderme allogéniques à partir de la peau d’un donneur, dans le cadre d’un prélèvement de tissus et sous le contrôle sanitaire d’une banque de tissus. Ces feuillets sont préparés à l’avance et congelés et seront donc immédiatement disponibles, alors que les feuillets autologues sont attendus trois semaines. Allogéniques, ils ne peuvent pas assurer un recouvrement définitif, mais jouent un rôle de couverture temporaire et d’inducteurs de la cicatrisation pour les brûlures intermédiaires et les sites de prélèvement en attendant que les cultures autologues soient prêtes [9].

Applications cliniques

La décision de cultiver l’épiderme d’un patient doit se faire rapidement, avant la colonisation bactérienne des lésions. La limite de gravité à partir de laquelle les cultures de kératinocytes sont utilisées recule progressivement, de 50 % de la surface corporelle brûlée dans les années 1990 à plus de 70 % de la surface cutanée actuellement [10].

La préparation du patient et du lit de greffe est essentielle pour permettre la prise des cultures d’épiderme. C’est Cuono, en 1987, qui a décrit la technique de référence [11] ; la zone à recouvrir est excisée précocement et greffée avec de la peau de donneur. Cette peau allogénique, une fois incorporée, stabilise le lit de greffe et évite la surinfection locale. Trois semaines plus tard, le jour de la pose de l’épiderme cultivé, l’épiderme de la peau de donneur est éliminé en respectant le derme. Les feuillets de culture sont alors appliqués de façon jointive (fig. 20-1). Les taux de prise de greffe publiés varient de 47 à 90 % [12].

Fig. 20-1 Patient de 17 ans.

(a) Brûlures sur 97 % de la surface corporelle. (b) Excision du thorax et greffe avec de l’allogreffe de peau. (c) Aspect des allogreffes après avivement. (d) Mise en place des feuillets épidermiques. (e) Aspect des feuillets à 6 jours. (f) Recouvrement épidermique 5 jours plus tard (1 mois après l’accident).

En l’absence de peau de donneur, la technique combinée associant autogreffe largement expansée et cultures autologues permet d’obtenir un taux de prise satisfaisant [13].

Parallèlement, l’induction de la cicatrisation sur les brûlures du second degré étendues est décrite. Elle permet, pour les patients brûlés sur de grandes surfaces, d’obtenir la cicatrisation précoce de brûlures du second degré profond [9, 14].

L’utilisation de cultures allogéniques comme des inducteurs de la cicatrisation des sites donneurs de greffe permet d’éviter leur approfondissement et donc d’améliorer leur rendement [14, 15].

Quel que soit le contexte, les feuillets seront appliqués sur un sous-sol non contaminé, et immobilisés par des agrafes et/ou des tulles sous tension, communément appelés « voile de mariée ».

Les cultures d’épiderme sont également très sensibles aux traumatismes et à l’infection. Les soins locaux seront attentifs, en évitant les frottements lors du lavage et des retournements du patient. Le contrôle de la prise de ces greffes et l’ablation des gazes de transfert se font entre le 5^e et le 7^e jour selon les équipes. Dans l’intervalle des contrôles, des pansements sont réalisés pour surveiller l’apparition d’une éventuelle surinfection qui ferait modifier le protocole.

Le contrôle de la prise des cultures est un temps délicat lorsque des gazes de transfert ont été utilisées ; en effet, le risque est grand d’arracher l’épithélium.