Bloc du nerf fémoral
Indication
Le bloc du nerf fémoral est indiqué dans l’analgésie de la chirurgie du genou (arthroplastie de genou, plastie des ligaments croisés antérieurs, ostéotomie tibiale, suture du tendon rotulien, etc.) et du fémur (ostéosynthèse).
Anatomie
Le trigone fémoral (anciennement appelé triangle de Scarpa) est un triangle dont la limite supérieure est le ligament inguinal, la limite latérale, le muscle sartorius et la limite médiale, le muscle long adducteur. Recouvert par un fascia, le plancher de ce trigone est constitué par le muscle pectiné. Le trigone fémoral contient le nerf fémoral, l’artère fémorale, la veine fémorale et des ganglions lymphatiques (fig. 20.1).
Fig. 20.1 Coupe anatomique transverse du membre inférieur droit, au niveau inguinal.
aFem : artère fémorale ; CA : capsule articulaire ; mDF : muscle droit fémoral ; Li : lipome ; mSa : muscle sartorius ; mTFL : muscle tenseur du fascia lata ; nFem : nerf fémoral ; tPso : tendon du muscle psoas ; vFem : veine fémorale.
Procédure
Installation et matériel
• Installez le patient en position dorsale.
• Exposez le pli inguinal, 4 à 5 cm en dessous du ligament inguinal, qui relie l’épine iliaque antérosupérieure au tubercule pubien.
• Prenez une sonde linéaire à haute fréquence.
• Posez-la en position transverse le long du pli inguinal (fig. 20.2).
Fig. 20.2 Bloc du nerf fémoral : position de la sonde et insertion de l’aiguille dans le plan en direction latéromédiale (A), et en dehors du plan (B) (patient en position dorsale).
• Sélectionnez une profondeur de champ entre 2 et 3 cm.
Sonoanatomie
Fig. 20.3 Bloc fémoral droit (profondeur de champ : 2–3 cm).
A. Image échographique native.
B. Image échographique annotée.
C. Représentation schématique.
D. Insertion de l’aiguille dans le plan, en direction latéromédiale et injection en deux temps, dans la partie postérieure (1) et antérieure (2).
Le nerf fémoral est enveloppé par les deux feuillets du fascia iliaca. Le fascia lata, plus superficiel, est difficilement identifiable.
aFem : artère fémorale ; FI : fascia iliaca ; FL : fascia lata ; mIP : muscle iliopsoas ; mPe : muscle pectiné ; nFem : nerf fémoral ; TSC : tissu sous-cutané ; vFem : veine fémorale ; TSC : tissu sous-cutané.
– l’artère fémorale. En présence de plus d’une artère, déplacez la sonde en direction céphalique pour visualiser l’artère fémorale avant qu’elle ne donne l’artère fémorale profonde et l’artère fémorale superficielle ;
– la veine fémorale, médiale à l’artère. Elle peut échapper à l’examen si l’opérateur exerce une pression trop importante sur la sonde ;
– le muscle iliopsoas, en profondeur, en dessous des vaisseaux fémoraux ;
– le fascia iliaca, ligne hyperéchogène, se divise en deux pour entourer le paquet neurovasculaire ;
– le fascia lata, autre ligne hyperéchogène parfois difficile à voir dans le tissu sous-cutané ;
– le nerf fémoral apparaît comme une structure hyperéchogène ellipsoïde ou triangulaire posée sur le muscle iliopsoas, entre les deux feuillets du fascia iliaca ; il peut aussi être assez fin et aplati dans cette région où il se divise en de multiples branches.
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