Chapitre 20 Apex pétreux
L’apex pétreux est une région anatomique, qui est difficile d’accès chirurgical. La prise en charge des lésions de l’apex pétreux est un défi, pour le radiologue et le chirurgien ; en effet, les lésions rencontrées sont importantes : tumeur, infection, inflammation et pathologie congénitale. L’exploration morphologique requiert le plus souvent la réalisation d’un scanner et d’une IRM. L’IRM permet de distinguer les lésions liquidiennes des lésions tissulaires. Elle permet de distinguer les lésions tissulaires hypervasculaires, notamment dans l’extension des glomus jugulaires ou jugulotympaniques de voisinage (intérêt de l’angio-IRM ou de la perfusion [1]). Les liquides muqueux vieillis dans le cadre des mucocèles présentent souvent un signal intermédiaire, voire même inversé par rapport au liquide normal, en raison de leur fort contenu protéique. L’imagerie de diffusion permettrait de caractériser les liquides purulents (hyper signal diffusion, hypo-ADC) des liquides rétentionnels non surinfectés [2].
Quand demander une exploration radiologique de l’apex pétreux ?
Il est souvent difficile de suspecter une lésion de l’apex pétreux, en raison de l’absence de spécificité des présentations cliniques.
Les signes cliniques, le plus souvent, n’apparaissent que tardivement, lorsqu’il existe un retentissement direct ou indirect de voisinage : labyrinthe osseux, structures neurovasculaires locorégionales et en particulier le sinus caverneux ou trompe d’Eustache et oreille moyenne.
De multiples combinaisons sémiologiques sont donc possibles selon la localisation tumorale, ce qui rend l’imagerie médicale indispensable au diagnostic positif et au bilan d’extension des lésions de la pointe du rocher.
Un tableau franc
Il traduit la présence d’une lésion évoluée et volumineuse, développée dans le massif pétreux. Enchâssée entre le socle osseux de la base du crâne et l’enveloppe méningée, elle ne peut présenter que deux possibilités d’extension, en dehors de son évolution intrapétreuse :
Tableau 20-1 Principales lésions de l’apex pétreux.
| Tumeur et pseudotumeur | Kystique ou liquidienne | Granulomes à cholestérine |
|---|---|---|
| Mucocèle | ||
| Cholestéatome | ||
| Tissulaire | Tumeur neurogène | |
| Chondrosarcome | ||
| Chordome | ||
| Méningiome | ||
| Métastases | ||
| Infection | Apicite bactérienne | |
| Ostéomyélite de la base du crâne | ||
| Congénitale | Encéphalocèle-méningocèles | |
| Vasculaire | Anévrisme de la carotide interne | |
| Inflammatoire | Rétention liquidienne des otites |
Des signes frustres
Bien qu’il n’existe pas de tableau pathognomonique de l’atteinte de l’apex pétreux et qu’isolément aucun des signes suivants n’ait de caractère spécifique, l’association de plusieurs d’entre eux doit faire évoquer le diagnostic de lésion de la pointe du rocher [3].
Dans le cadre d’un bilan d’extension, ou au cours d’un bilan de toute tumeur de la fosse infratemporale ou du cavum (fibrome nasopharyngien, tumeur maligne), la recherche d’un envahissement éventuel de l’apex pétreux, même asymptomatique, doit être systématique.
Pathologies
Lésions soufflantes
Granulomes à cholestérine [4] (fig. 20-1)
Ce sont les lésions les plus fréquentes de l’apex pétreux (60 % de toutes les lésions [2]). Ils sont responsables d’une surdité de perception unilatérale, souvent rétrocochléaire, accompagnée de vertiges, d’acouphènes ou plus rarement d’atteinte des nerfs crâniens.
Fig. 20-1 Granulome à cholestérine de l’apex pétreux.
Patient de 42 ans présentant une lésion de l’apex pétreux de découverte fortuite. IRM en séquence T1 en contraste spontané (a), T2 (b), T1 gadolinium (c) et diffusion (d) : lésion (flèche blanche) en hypersignal T1 spontané, non rehaussée, hypersignal T2, en hyposignal diffusion TSE b800. La TDM sans injection de contraste en filtre osseux et filtre parenchymateux (f) montre la présence d’une lésion hypodense et soufflante pétroclivale.
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