20: Apex pétreux

Chapitre 20 Apex pétreux



A. Varoquaux, G. Louis, C. Muller, G. Moulin


L’apex pétreux est une région anatomique, qui est difficile d’accès chirurgical. La prise en charge des lésions de l’apex pétreux est un défi, pour le radiologue et le chirurgien ; en effet, les lésions rencontrées sont importantes : tumeur, infection, inflammation et pathologie congénitale. L’exploration morphologique requiert le plus souvent la réalisation d’un scanner et d’une IRM. L’IRM permet de distinguer les lésions liquidiennes des lésions tissulaires. Elle permet de distinguer les lésions tissulaires hypervasculaires, notamment dans l’extension des glomus jugulaires ou jugulotympaniques de voisinage (intérêt de l’angio-IRM ou de la perfusion [1]). Les liquides muqueux vieillis dans le cadre des mucocèles présentent souvent un signal intermédiaire, voire même inversé par rapport au liquide normal, en raison de leur fort contenu protéique. L’imagerie de diffusion permettrait de caractériser les liquides purulents (hyper signal diffusion, hypo-ADC) des liquides rétentionnels non surinfectés [2].



Quand demander une exploration radiologique de l’apex pétreux ?


Il est souvent difficile de suspecter une lésion de l’apex pétreux, en raison de l’absence de spécificité des présentations cliniques.


Les signes cliniques, le plus souvent, n’apparaissent que tardivement, lorsqu’il existe un retentissement direct ou indirect de voisinage : labyrinthe osseux, structures neurovasculaires locorégionales et en particulier le sinus caverneux ou trompe d’Eustache et oreille moyenne.


De multiples combinaisons sémiologiques sont donc possibles selon la localisation tumorale, ce qui rend l’imagerie médicale indispensable au diagnostic positif et au bilan d’extension des lésions de la pointe du rocher.



Un tableau franc


Il traduit la présence d’une lésion évoluée et volumineuse, développée dans le massif pétreux. Enchâssée entre le socle osseux de la base du crâne et l’enveloppe méningée, elle ne peut présenter que deux possibilités d’extension, en dehors de son évolution intrapétreuse :


• Vers l’arrière : dans ce contexte, la lésion s’insinue dans l’angle pontocérébelleux, pour atteindre le meat acoustique interne et le foramen jugulaire. Ainsi, il peut apparaître un véritable syndrome du foramen jugulaire, associant une atteinte du glossopharyngien (IX), du pneumogastrique (X) et du spinal (XI). Il se traduit par des troubles de la déglutition, avec régurgitation de liquide par le nez, une dysphonie, une paralysie des muscles sterno-cléido-mastoïdien et trapèze ;

• Vers l’avant : dans ce cas, la lésion refoule puis envahit le sinus caverneux, aboutissant au classique syndrome caverneux, qui associe une atteinte des nerfs oculaires commun (III) et externe (VI), du nerf pathétique (IV) et des branches du trijumeau (provoquant en général des névralgies du VI). Le classique syndrome de l’apex pétreux de Gradenigo-Lannois, associe une atteinte des nerfs trijumeau et moteur oculaire externe, accompagnée d’une hypoesthésie de l’hémiface. Il est plutôt en rapport avec une atteinte ostéitique du rocher.

Tableau 20-1 Principales lésions de l’apex pétreux.























































Tumeur et pseudotumeur Kystique ou liquidienne Granulomes à cholestérine
    Mucocèle
    Cholestéatome
  Tissulaire Tumeur neurogène
    Chondrosarcome
    Chordome
    Méningiome
    Métastases
Infection Apicite bactérienne  
  Ostéomyélite de la base du crâne  
Congénitale Encéphalocèle-méningocèles  
Vasculaire Anévrisme de la carotide interne  
Inflammatoire Rétention liquidienne des otites  


Des signes frustres


Bien qu’il n’existe pas de tableau pathognomonique de l’atteinte de l’apex pétreux et qu’isolément aucun des signes suivants n’ait de caractère spécifique, l’association de plusieurs d’entre eux doit faire évoquer le diagnostic de lésion de la pointe du rocher [3].


Toutes les associations symptomatiques sont possibles, le retentissement des lésions dépendant directement de la localisation des extensions tumorales.


Ainsi peut-on observer :


• une atteinte du nerf trijumeau, de sa branche mandibulaire (V3), dans le foramen ovale, ou tronculaire par atteinte du ganglion de Gasser dans le cavum de Meckel, responsable de douleurs, de paresthésies ou d’anesthésies faciales ;

• des céphalées intenses, rebelles au traitement, toujours localisées du même côté ou « au centre de la tête », probablement liées à l’étirement de la dure-mère par la tumeur ;

• une atteinte du facial qui peut prendre tous les degrés, parmi lesquels le spasme est très évocateur ;

• une atteinte unilatérale d’un ou de plusieurs nerf crânien de la troisième à la douzième paire, allant d’une atteinte unique isolée, à un tableau systématisé déjà cité. Ce type d’association permet de suspecter la topographie de la lésion ;

• une sensation « d’oreille pleine », traduisant une atteinte de la trompe d’Eustache en cas de tumeur étendue vers l’avant et, à un stade plus évolué, une hypoacousie de transmission et/ou une otite séreuse parfois compliquée d’otorrhée, cette dernière pouvant se voir aussi lors d’un envahissement de l’oreille moyenne ;

• des signes d’envahissement labyrinthique (acouphènes, cophose, vertiges) ;

• des signes secondaires à une compression de la carotide interne. Si une compression lente peut rester asymptomatique, une compression rapide, peut entraîner des épisodes ischémiques transitoires (à type d’instabilité ou de phosphènes), principalement lors de mouvements de rotation de la tête.

Dans le cadre d’un bilan d’extension, ou au cours d’un bilan de toute tumeur de la fosse infratemporale ou du cavum (fibrome nasopharyngien, tumeur maligne), la recherche d’un envahissement éventuel de l’apex pétreux, même asymptomatique, doit être systématique.



Pathologies



Lésions soufflantes



Granulomes à cholestérine [4] (fig. 20-1)


Ce sont les lésions les plus fréquentes de l’apex pétreux (60 % de toutes les lésions [2]). Ils sont responsables d’une surdité de perception unilatérale, souvent rétrocochléaire, accompagnée de vertiges, d’acouphènes ou plus rarement d’atteinte des nerfs crâniens.


image

Fig. 20-1 Granulome à cholestérine de l’apex pétreux.


Patient de 42 ans présentant une lésion de l’apex pétreux de découverte fortuite. IRM en séquence T1 en contraste spontané (a), T2 (b), T1 gadolinium (c) et diffusion (d) : lésion (flèche blanche) en hypersignal T1 spontané, non rehaussée, hypersignal T2, en hyposignal diffusion TSE b800. La TDM sans injection de contraste en filtre osseux et filtre parenchymateux (f) montre la présence d’une lésion hypodense et soufflante pétroclivale.

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Apr 24, 2017 | Posted by in RADIOLOGIE | Comments Off on 20: Apex pétreux

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