2 Variabilité respiratoire de la pression pulsée artérielle en ventilation contrôlée (ΔPP)

Définition

La pression pulsée (PP) est la différence entre la pression artérielle systémique systolique et la pression diastolique :

Delta PP (ΔPP) est la mesure de la variation respiratoire de la pression artérielle pulsée sur un cycle respiratoire.

Principes physiologiques

Ils sont fondés sur la physiopathologie des interactions cœur–poumon et la notion de réserve de précharge cardiaque.

Les valeurs de pression artérielle pulsée varient selon le cycle respiratoire = variabilité respiratoire de la pression artérielle pulsée.

La ventilation mécanique induit des variations du volume d’éjection VG (maximal à l’insufflation et minimal au cours de l’expiration) qui sont principalement secondaires à la diminution expiratoire de la précharge VG, elle-même secondaire à la réduction inspiratoire du remplissage (diminution inspiratoire du retour veineux) et de l’éjection VD (augmentation inspiratoire de la post-charge du ventricule droit).

L’amplitude des variations respiratoires du volume d’éjection ventriculaire gauche témoigne donc de la sensibilité des deux ventricules aux variations de précharge induites par l’insufflation mécanique (figure 2.1).

Figure 2.1 Effets hémodynamiques de l’insufflation mécanique.

Au cours de la ventilation mécanique, l’augmentation cyclique des pressions intrathoraciques à chaque insufflation réduit le retour veineux et donc la précharge ventriculaire droite. L’augmentation des pressions transpulmonaires à l’inspiration peut simultanément augmenter la post-charge ventriculaire droite. Ces éléments entraînent une diminution inspiratoire du volume éjectionnel du ventricule droit (VES VD). Quelques cycles cardiaques plus tard (temps de transit sanguin pulmonaire d’environ 2 secondes), cet effet se transmet au ventricule gauche, dont la diminution du volume éjectionnel se traduit par une diminution de la pression artérielle lors de la phase expiratoire. Par contre, ces effets sont résolus lors de la phase inspiratoire lorsque la précharge ventriculaire gauche se rétablit et qu’il existe même un effet de « purge » du réseau veineux pulmonaire par augmentation de la pression transpulmonaire.

La variabilité respiratoire de la pression artérielle peut être évaluée par la variabilité respiratoire de la pression pulsée (PP).

La valeur de la pression pulsée durant l’inspiration n’est pas la même que durant l’expiration.

Durant un cycle respiratoire, on peut ainsi définir (figure 2.2) :

PPmax (PASmax − PADmax) : valeur maximale de la pression artérielle pulsée à la fin de l’insufflation mécanique ;

PPmin (PASmin − PADmin) : valeur minimale de la pression artérielle pulsée (PPmin) au cours de la phase expiratoire.

Figure 2.2 Représentation schématique des fluctuations de pression artérielle au cours du cycle respiratoire en cas d’hypovolémie chez un malade traité par ventilation mécanique.

La pression artérielle pulsée est maximale (PPmax) à la fin de l’insufflation mécanique et minimale (PPmin) trois battements cardiaques plus tard (au cours de la phase expiratoire).

La pression artérielle pulsée est directement proportionnelle au VES du ventricule gauche et inversement liée à la compliance du système artériel. En admettant que la compliance artérielle soit inchangée au cours d’un cycle respiratoire sous ventilation mécanique, les variations respiratoires du VES du ventricule gauche pourraient être reflétées par les variations respiratoires de la pression pulsée périphérique (ΔPP). N.B. : la ventilation mécanique ne peut entraîner des modifications importantes du VES du ventricule gauche que si les deux ventricules ont une réserve de précharge.

Attention

En pratique clinique, la variabilité respiratoire du volume d’éjection ventriculaire gauche peut être évaluée par l’analyse du signal de pression artérielle pulsée.

Matériel

Cathéter artériel (radial, axillaire ou fémoral) avec sa ligne artérielle (capteur de pression, tubulure, poche à pression…).

Scope.

Procédure de mise en place

Voir chapitre 8.

Procédure de mesure

Conditions requises obligatoires pour valider la mesure comme paramètre prédictif de la réponse au remplissage

Patient porteur d’un cathétérisme artériel.

Sous ventilation contrôlée.

Adapté au ventilateur, sédaté.

Sans activité respiratoire spontanée.

Volume courant > 7 mL/kg.

Rythme cardiaque régulier, sinusal.

Absence de cœur pulmonaire aigu.

Calcul du ΔPP en pratique

Mesurer la variation respiratoire de la pression pulsée sur un cycle respiratoire, c’est-à-dire mesurer à partir de la courbe de la pression artérielle invasive la variation de la pression pulsée entre l’inspiration et l’expiration :

par automatisation du calcul de ΔPP avec les moniteurs de surveillance continue (dispositif de monitorage hémodynamique en temps réel qui calcule automatiquement et affiche en continu les valeurs de ΔPP) : Phillips Intellivue^® MP30 à MP90, moniteur Pulsion PiCCO^® et ProAQT^®, moniteur Edwards Vigileo^® ;

en le calculant vous-même : ΔPP mesuré soit sur enregistrement papier, soit directement sur le scope (figure 2.3).

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