CHAPITRE 2 RADIOANATOMIE DU THORAX Ce chapitre vise à rappeler l’anatomie normale du thorax et sa représentation radiologique, qu’il s’agisse de la radiographie thoracique, de la tomodensitométrie (TDM) ou de l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Chacune des parties qui le composent est agrémentée de planches anatomiques. Nous aborderons successivement le médiastin, les hiles, le parenchyme pulmonaire, la plèvre et la paroi thoracique, en utilisant la nomenclature anatomique internationale. Les notions anatomiques développées dans les différents chapitres émanent de descriptions chirurgicales recueillies par Hovelacque, Monod et Evrard en 1937 [59] et celles de l’anatomiste Henry Gray [32]. Le médiastin est divisé en trois ou quatre compartiments principaux selon la classification anatomique : il comprend les compartiments antérieur, moyen, postérieur et — dans certaines classifications — supérieur (planche 1). Le compartiment antérieur est limité en avant par le sternum et en arrière par la face antérieure du péricarde, l’aorte ascendante et les vaisseaux brachiocéphaliques. Le compartiment moyen est limité par la face postérieure du compartiment antérieur et la face antérieure du compartiment postérieur. Le compartiment postérieur est limité en avant par les faces postérieures du péricarde et des gros vaisseaux, et en arrière par les corps vertébraux thoraciques. Dans le modèle à quatre compartiments, le compartiment supérieur est défini comme l’espace situé au-dessus du plan entre l’angle sternal et le disque séparant les 4e et 5e vertèbres thoraciques ou, plus simplement, au-dessus de la crosse aortique [37, 58]. Les frontières anatomiques entre ces compartiments n’existent pas et il n’y a donc pas de barrière (autre que le péricarde) pour prévenir la dissémination de maladies entre eux. D’autres classifications existent, mais les modèles à trois ou quatre compartiments sont les plus utilisés (voir aussi chapitre 5, Médiastin). La lecture doit être effectuée après vérification de la qualité des clichés selon divers critères. Les clichés de face en incidence postéro-antérieure et de profil gauche doivent être effectués en inspiration profonde et en apnée, les épaules et les bras bien dégagés (technique du « gros dos »). Le cliché de face doit être correctement centré, les extrémités médiales des clavicules se situant à équidistance de la ligne des épineuses. Sur l’incidence de profil, les arcs costaux postérieurs droits, les plus volumineux (en cas de profil gauche), doivent se projeter 1 cm en arrière des arcs postérieurs gauches [57, 90]. Les « lignes médiastinales » sont définies comme des opacités linéaires visibles sur la radiographie, formées par l’interface entre les tissus mous médiastinaux et l’air intrapulmonaire. Certaines d’entre-elles sont de véritables lignes car constituées par deux brusques changements d’opacité successifs (air-tissus mous-air), mesurant moins de 1 mm d’épaisseur ; d’autres sont des bandes, car plus épaisses en raison d’une quantité plus importante de tissu médiastinal interposé ; d’autres sont des bords créés par l’interface de deux structures d’opacités différentes (poumon-médiastin) (fig. 2-1 et 2-2). Fig. 2-1 Radiographie thoracique de face, bords et lignes médiastinaux (1). Fig. 2-2 Radiographie thoracique de face, bords et lignes médiastinaux (2). Sur l’incidence de face, les bords du médiastin sont d’origine veineuse à droite et artérielle à gauche (fig. 2-1). À gauche, le bord du médiastin supérieur est formé par l’artère subclavière gauche, parfois superposée à l’artère carotide commune gauche. Après un trajet vertical, l’artère subclavière décrit une courbe à concavité inférieure pour rejoindre la région sus-claviculaire puis axillaire. Plus bas, la partie inférieure de l’arc supérieur est formée par le bouton aortique, portion la plus postérieure de la crosse de l’aorte, et est en continuité avec la ligne para-aortique. Le mamelon aortique (aortic nipple) est une petite image nodulaire inconstante située au contact de la face supérieure ou latérale de la crosse de l’aorte, correspondant à la projection de la crosse de la veine intercostale supérieure gauche (fig. 2-3). L’arc moyen est formé de deux parties : l’une, supérieure, correspond à la partie distale de l’infundibulum pulmonaire et à l’origine du tronc pulmonaire ; l’autre, inférieure, répond à l’auricule gauche. Cet arc est normalement rectiligne et, parfois, légèrement convexe chez l’enfant et l’adulte jeune. L’arc inférieur, qui répond au bord gauche du ventricule gauche, présente une convexité à grand rayon de courbure. Lorsque la graisse de l’angle cardiophrénique gauche est abondante, la pointe du cœur est effacée. Fig. 2-3 Mamelon aortique. Sur l’incidence de profil gauche, le bord antérieur du médiastin est constitué de bas en haut par le ventricule droit, l’infundibulum pulmonaire — et, parfois, l’origine du tronc pulmonaire —, légèrement convexe en haut et en avant, la face antérieure de l’aorte ascendante, puis par le bord inférieur et/ou postérieur des éléments vasculaires rétromanubriaux, essentiellement les vaisseaux subclaviers. Le bord postérieur est constitué de bas en haut par la limite postérieure de la veine cave inférieure, légèrement concave en arrière, oblique en haut et en avant, le ventricule gauche puis l’atrium gauche (fig. 2-4). Fig. 2-4 Radiographie thoracique de profil gauche, lignes et bords médiastinaux. Nous présentons l’aspect des lignes et bandes médiastinales sur la radiographie thoracique (fig. 2-1, 2-2 et 2-4). Leur correspondance tomodensitométrique est présentée dans le chapitre 5 (Médiastin) [49]. La ligne para-azygo-œsophagienne, qui débute à hauteur de la crosse de la veine azygos, a une forme en « S » inversé, avec un tiers supérieur concave et deux tiers inférieurs convexes vers la droite. Elle correspond à l’interface entre le lobe inférieur droit d’une part, et le bord droit de la veine azygos et de l’œsophage d’autre part. La présence de poumon derrière le médiastin, à droite de cette interface, est responsable d’une hyperclarté de la moitié droite des corps vertébraux interrompue en bas par l’abouchement des veines pulmonaires droites dans l’atrium gauche. Les lignes parasiertéhrales sont situées à une distance de 2 à 5 mm du rachis [68]. La ligne paravertébrale gauche est plus fréquemment visible et suit les déplacements de l’aorte en cas de dolicho-aorte sinueuse. La ligne ou bande rétrotrachéale est visible sur la radiographie thoracique de profil chez 50 à 90 % des sujets sains. Elle est formée par la paroi postérieure de la trachée et les tissus mous avoisinants interposés entre l’air intratrachéal et l’air intrapulmonaire droit. Elle court de l’orifice supérieur du thorax jusqu’à la carène et mesure normalement jusqu’à 2,5 mm d’épaisseur (fig. 2-4). Elle se poursuit plus bas par la paroi postérieure du tronc intermédiaire qui est visible jusque chez 95 % des sujets normaux. Parfois, la paroi postérieure de la trachée est accolée à la paroi antérieure de l’œsophage et, si ce dernier contient de l’air, l’ensemble forme la bande trachéo-œsophagienne, qui peut mesurer jusqu’à 5,5 mm d’épaisseur. D’autres lignes sont plus rarement visibles. Il peut, par exemple, s’agir de la bande œsophagienne en cas d’aération anormale de l’œsophage, plus souvent située à droite, de la ligne ou bande paratrachéale gauche, de la ligne préaortique sur le cliché de profil, etc. [49]. Les séquences utilisées dans l’exploration thoracique sont détaillées dans le chapitre 3 (Techniques). Actuellement, il est possible d’imager l’ensemble du thorax en séquences écho de gradient ou assimilées, en apnée, en coupes de 5 mm d’épaisseur, avec asservissement cardiaque. En séquence écho de spin, il existe une absence intrinsèque de signal au sein des structures vasculaires et des cavités cardiaques, ce qui permet leur identification sans apport exogène de produit de contraste, uniquement grâce au contraste spontané avec la graisse adjacente (fig. 2-5). Actuellement les séquences dites en « sang noir », TSE-T1 avec une double inversion-récupération, utilisées dans les explorations cardiaques et en apnée, ont remplacé les séquences en SE effectuées en respiration libre ou avec un asservissement respiratoire. Fig. 2-5 IRM du médiastin. La glande thyroïde se compose de deux lobes de forme pyramidale à grand axe vertical de 4 à 6 cm réunis par un isthme horizontal de 1 à 2 cm de hauteur [107] (planche 2). Elle se situe en avant de l’axe laryngotrachéal qu’elle enserre. Son pôle supérieur est au contact du cartilage thyroïde et son pôle inférieur est à 2 cm en moyenne du bord supérieur du sternum. L’isthme présente un petit prolongement vertical, nommé lobe pyramidal ou pyramide de Lalouette, auquel fait suite le ligament thyréoglosse. Le long du trajet du ligament thyréoglosse, de la base de langue à la thyroïde, des kystes ou des thyroïdes accessoires peuvent être rencontrés. Des éléments thyroïdiens accessoires médiastinaux apparemment séparés de la thyroïde cervicale ont été décrits. Les ectopies thyroïdiennes sont extrêmement rares. La thyroïde est généralement spontanément hyperdense par rapport aux muscles environnants grâce à son contenu riche en iode, et présente un rehaussement net, homogène et prolongé après injection de produit de contraste [87]. Elle est bien différenciée des muscles sous-hyoïdiens adjacents (fig. 2-6 et 2-7). Fig. 2-6 Thyroïde en TDM. Le thymus est situé dans l’espace médiastinal antérieur (planche 3). Sa partie supérieure peut s’étendre dans le cou, tandis que sa partie inférieure peut se prolonger dans le médiastin antérieur jusqu’aux coupoles diaphragmatiques. Des extensions rétrocaves paratrachéales droites ont été décrites, ainsi que des ectopies thymiques de topographie médiastinale postérieure. Après une croissance jusqu’à la puberté, le thymus subit une involution graisseuse progressive, diffuse, parfois asymétrique voire focale, en règle générale entre 20 et 40 ans. L’épaisseur maximale du thymus en scanner est de 18 mm avant l’âge de 20 ans et 13 mm chez l’adulte [7]. Chez la personne âgée, il est principalement constitué de tissu graisseux et est difficilement identifiable en tant qu’organe. Toute maladie longue entraîne une involution rapide précoce. Des phénomènes de rebond thymique ont été décrits dans diverses circonstances, le plus souvent après traitement par chimiothérapie, résultant en une augmentation du volume de la glande dans les mois suivant le traitement. En TEP, on observe classiquement une captation du FDG dans le tissu thymique normal des enfants et jeunes adultes, ainsi que chez les patients sous chimiothérapie [12]. La densité du thymus varie avec l’âge (fig. 2-8). Dans la phase involutive, les reliquats thymiques se présentent sous la forme de petits îlots de densité tissulaire de forme variable, linéaire, ronde ou ovalaire, alternant avec de la graisse plus ou moins abondante (fig. 2-9) [26]. Ces reliquats sont peu visibles après 60 ans (fig. 2-10). La graisse thymique est légèrement plus dense que la graisse sous-cutanée. Les contours médiastinaux latéraux ne sont pas modifiés par un thymus normal. Fig. 2-8 Thymus normal chez un adulte de moins de 20 ans. Fig. 2-9 Thymus normal chez un adulte entre 20 et 40 ans. Fig. 2-10 Thymus normal chez un adulte de plus de 40 ans. La morphologie thymique est identique à celle décrite sur les images TDM axiales. L’épaisseur du thymus est variable selon le cycle respiratoire, augmentant en expiration ; l’épaisseur d’un thymus normal est donc plus grande sur les images IRM acquises en respiration libre [109]. En pondération T1 et T2, thymus et muscles ont un signal identique, augmentant en fonction de la proportion de graisse et, donc, avec l’âge. Anatomie: Les veines brachiocéphaliques, confluence des veines jugulaires internes et subclavières, sont les structures vasculaires les plus antérieures du médiastin. La veine brachiocéphalique gauche (VBCG) a un trajet presque horizontal ou oblique en bas et à droite. Elle rejoint la veine brachiocéphalique droite (VBCD), de trajet vertical, pour constituer la veine cave supérieure. Celle-ci court verticalement dans le prolongement de la VBCD pour se jeter dans l’atrium droit après un trajet de 7 cm (planche 4). La moitié inférieure de la veine cave supérieure, en aval de l’abouchement de la veine azygos, est située dans le sac péricardique. Planche 4 Principaux vaisseaux du médiastin. Les variantes au retour veineux cave supérieur ne sont pas rares. La persistance de la veine cave supérieure gauche en est la plus fréquente. Cette dernière se draine généralement dans le sinus coronaire et sa présence peut être associée à une absence/hypoplasie de la veine cave supérieure droite et/ou de la VBCG (voir plus bas, « TDM »). Exceptionnellement, le trajet de la VBCG peut être anormal, passant sous la crosse de l’aorte avant de rejoindre la VBCD, formant ainsi une veine cave supérieure droite plus courte [23]. Des informations complémentaires sur les variantes du retour veineux sont fournies dans le chapitre 4. Radiographie thoracique: Le bord latéral droit de la VBCD et de la veine cave supérieure constitue les arcs supérieur et moyen droits. La réunion des deux veines brachiocéphaliques se projette en regard du premier cartilage costal droit ou juste au dessous, tandis que la veine cave supérieure se jette dans l’atrium droit en projection du troisième cartilage costal droit (planche 5). La veine cave inférieure est visible de façon inconstante sous forme d’une opacité linéaire oblique en haut et en dedans en continuité avec l’arc inférieur droit (fig. 2-1). TDM: La VBCG est repérée par sa forme tubulaire, son trajet quasi horizontal et sa position en avant des structures artérielles (fig. 2-11). Son homologue droite (VBCD) est verticale et dans le prolongement de la veine cave supérieure (fig. 2-11 à 2-13). Toutes deux ont une section de forme ronde ou ovalaire. Les affluents des veines brachiocéphaliques, tels que les veines thoraciques internes, thyroïdiennes inférieures, thymiques, vertébrales et intercostale supérieure gauche, peuvent être visualisés [18, 47]. La veine cave supérieure est reconnue contre le flanc droit du tronc artériel brachiocéphalique puis à droite du segment ascendant de la crosse aortique (fig. 2-13 et 2-14). Elle a un calibre inférieur à 25 mm et se termine dans le toit de l’atrium droit en arrière de l’auricule droit. Les variantes du retour veineux sont aisément identifiables sur l’imagerie en coupes et ses reconstructions bi- ou tridimensionnelles (fig. 2-15 et 2-16). Fig. 2-11 Système cave supérieur (1). Fig. 2-12 Système cave supérieur (2). Fig. 2-13 Système cave supérieur (3). Fig. 2-14 Système cave supérieur (4). Fig. 2-15 Veine cave supérieure gauche. IRM: Comme en TDM, toutes ces structures veineuses sont identifiables sur les acquisitions réalisées dans les plans axial, sagittal et coronal [18]. L’angio-IRM thoracique en coupes coronales, acquises en une seule apnée, permet une analyse fine de l’ensemble des structures veineuses formant le système cave (fig. 2-17). Anatomie: Le système veineux azygos est constitué d’une série de veines longitudinales, situées sur le versant anterolateral des corps vertébraux, et draine le sang de la paroi postérieure du corps vers le système cave supérieur (planche 6). Il naît dans le rétro-péritoine de façon bilatérale par une racine externe constante issue de la réunion de la veine lombale ascendante et de la douzième veine intercostale, et d’une racine interne inconstante naissant de la face postérieure de la veine cave inférieure du côté droit, et de la veine rénale gauche du côté gauche. Ce système présente de nombreuses anastomoses avec les veines abdominales et constitue une voie de dérivation importante en cas d’occlusion des systèmes caves inférieur ou supérieur. Les veines principales sont à droite la veine azygos, la plus volumineuse, et à gauche les veines hémiazygos (ou hémiazygos inférieure) et hémiazygos accessoire (ou hémiazygos supérieure). La veine azygos est reliée au système cave supérieur par une crosse à hauteur de la vertèbre T4. Cette crosse passe le long de la paroi latérale droite de la trachée distale, au-dessus de la bronche souche droite, pour rejoindre la face postérieure de la veine cave supérieure. Les afférences de la veine azygos sont la veine intercostale supérieure droite, située au-dessus de T4, les 5e à 11e veines intercostales droites, et les crosses des veines hémiazygos et hémiazygos accessoire, de topographie prévertébrale rétro-aortique à hauteur de T7-T8 ou T9. La veine azygos reçoit également des veines bronchiques, œsophagiennes, péricardiques, et médiastinales postérieures. Les veines hémiazygos reçoivent les 4e ou 5e à 11e veines intercostales gauches, des veines œsophagiennes, médiastinales et parfois bronchiques. Le premier espace intercostal se draine dans la veine intercostale suprême, les veines intercostales supérieures droite et gauche recevant les 2e, 3e et parfois 4e veines intercostales. La crosse de la veine intercostale supérieure gauche longe le bord gauche des troncs supra-aortiques ou de la crosse de l’aorte pour rejoindre la VBCG. Il existe cependant de nombreuses variantes anatomiques. Radiographie thoracique: Sur l’incidence de face, la crosse de la veine azygos se présente sous la forme d’une opacité ovalaire projetée dans l’angle trachéobronchique droit (« bouton azygos »), visible dans 85 % des cas (fig. 2-18). Son calibre, qui est de 4 à 6,5 mm en orthostatisme et en inspiration profonde, diminue lors de la manœuvre de Valsalva et se majore en décubitus dorsal, en expiration, lors de la manœuvre de Müller ou au cours de la grossesse. La variante anatomique la plus commune est la pseudo-scissure azygos (fig. 2-19) (voir plus bas, « Scissures »). Fig. 2-18 Crosse de la veine azygos. Fig. 2-19 Pseudo-scissure azygos. La veine intercostale supérieure gauche peut dans certains cas être visible le long de la face latérale de la crosse de l’aorte sous la forme d’une petite formation nodulaire dénommée le « mamelon aortique » (aortic nipple), a fortiori si elle est dilatée comme dans certains cas d’occlusion cave supérieure (fig. 2-3). La ligne para-azygo-œsophagienne est décrite avec les lignes médiastinales (voir plus haut). TDM: Les veines azygos et hémiazygos sont visibles sur les flancs antérolatéraux des corps vertébraux. Elles pénètrent dans le thorax par l’hiatus aortique du diaphragme. Dans le plan passant par la vertèbre T4, la crosse de la veine azygos transite du médiastin postérieur vers la veine cave supérieure, passant au contact de la paroi droite de la trachée distale et au-dessus de la bronche souche droite. La crosse de la veine azygos contient en général une valve unique, dont la position peut être établie sur base de la stagnation de produit de contraste concentré dans les replis des valvules sur certaines images acquises en phase dite « portale » (environ 70 secondes après le début de l’injection) (fig. 2-20 et 2-21) [106]. À gauche, presque dans le même plan, la crosse de la veine intercostale supérieure gauche longe le bord gauche de la crosse aortique — ou plus souvent juste au-dessus — pour gagner la VBCG (fig. 2-3). Ces crosses peuvent générer des aspects trompeurs [18]. Des variantes anatomiques sont fréquentes (fig. 2-21). Fig. 2-20 Crosse de la veine azygos. IRM: L’ARM permet une imagerie comparable à l’angio-scanner et donc une bonne visualisation du système azygos. Les études volumiques en écho de gradient pondérées en T1 avec injection de chélates de gadolinium permettent une analyse de la circulation veineuse azygos et ses rapports avec les autres structures anatomiques (fig. 2-22). L’aorte thoracique naît du ventricule gauche, forme une courbe à concavité inférieure et se termine en regard de l’hiatus aortique à hauteur du corps vertébral T12. Elle peut être divisée en différentes portions, incluant l’aorte ascendante, l’arc, arche ou crosse aortique et l’aorte descendante. L’aorte dite ascendante s’étend de la valve aortique à l’origine du tronc artériel brachiocéphalique. Ce segment est lui-même subdivisé en deux parties : le bulbe aortique incluant les sinus de Valsalva dont sont issues les deux artères coronaires, légèrement dilaté, puis l’aorte ascendante à proprement parler qui débute 1 à 2 cm au-dessus des ostia coronariens. La limite entre le bulbe aortique et l’aorte ascendante se dénomme la jonction sinotubulaire. L’aorte thoracique donne naissance à son origine aux artères coronaires [67], dans son trajet horizontal au tronc artériel brachiocépha-lique, aux artères carotide commune et subclavière gauches, et dans son segment descendant aux artères bronchiques, péricardiques, œsophagiennes, médiastinales, phréniques supérieures et intercostales postérieures (planches 7 à 9). Une artère thyroïdienne (artère thyroidea ima) ou l’artère vertébrale droite peuvent parfois naître directement de la crosse de l’aorte. Planche 8 Crosse aortique et aorte thoracique descendante, et leurs branches secondaires et tertiaires. Les artères bronchiques naissent dans la plupart des cas de la face antérieure de l’aorte thoracique descendante, à hauteur de T5, en regard de la clarté de la bronche principale gauche sur la radiographie thoracique de face. Leur origine peut être plus crâniale, au niveau de la crosse aortique, ou plus caudale, jusqu’en T8. Leur nombre est d’une à six et on distingue neuf types de distribution possibles (voir au chapitre 18, « Hémoptysies, embolisation bronchique »). L’artère bronchique inférieure gauche donne parfois l’artère œsophagienne inférieure. Les artères intercostales naissant d’un tronc broncho-intercostal droit (TBICD) peuvent donner un rameau spinal médian. En présence d’un TBICD, ce rameau est donc à rechercher systématiquement et attentivement — il est de très petite taille — avant une embolisation aux particules des artères bronchiques, même si celle-ci intéresse des artères plus distales. Des anastomoses existent ou se développent dans des situations pathologiques entre les artères bronchiques et les artères systémiques, notamment les artères coronaires et les artères subclavières prévertébrales. Le calibre normal moyen de l’aorte est de 3,1 cm au niveau de l’aorte ascendante, 2,8 cm au niveau de la crosse aortique, 2,5 cm au niveau de l’isthme et 2,4 au niveau de l’aorte descendante [53]. En incidence de face, l’aorte est visible en projection du bouton aortique et de la ligne para-aortique gauche (voir plus haut, « Lignes médiastinales »). La paroi latérale droite de l’aorte ascendante peut déborder l’arc moyen droit, surtout en cas d’aorte déroulée ou ectasique, par exemple chez le sujet âgé, en cas d’anévrysme ou de sténose de la valve aortique (fig. 2-23). L’artère subclavière gauche forme le bord supérieur gauche du médiastin. Le tronc artériel brachiocéphalique peut également être déroulé chez le sujet âgé, alors responsable d’une opacité paratrachéale droite pouvant être confondue avec un processus expansif (fig. 2-24). Fig. 2-23 Aorte ascendante visible sur la radiographie thoracique de face. Fig. 2-24 Déroulement du tronc artériel brachiocéphalique. En incidence de profil, la visualisation du bord postéro-supérieur de la crosse aortique est classique, celle des autres segments étant fonction du degré de déroulement de l’aorte et de leur contact avec l’air intrapulmonaire (fig. 2-4). L’orifice aortique est situé en arrière et à droite de l’orifice pulmonaire. La région aortique située en aval de la valve aortique est dilatée par la présence des sinus de Valsalva (bulbe aortique). La jonction sinotubulaire est mieux visible sur des reconstructions frontales obliques que sur les coupes axiales (fig. 2-25). Fig. 2-25 Bulbe aortique. Le segment terminal de la veine cave supérieure et l’auricule droit sont situés à la droite de l’aorte ascendante. Le tronc pulmonaire s’enroule autour du versant gauche de l’aorte ascendante avant de se diviser (fig. 2-26 à 2-29). Fig. 2-26 Aorte et artères pulmonaires (1). Fig. 2-27 Aorte et artères pulmonaires (2).
MÉDIASTIN
Limites anatomiques et compartiments
Radiographie thoracique
1 : tronc veineux brachiocéphalique droit ; 2 : veine cave supérieure ; 3 : atrium droit ; 4 : veine cave inférieure ; 5 : ligne paratrachéale droite ; 6 : ligne paravertébrale droite ; 7 : artère subclavière gauche ; 8 : bouton aortique ; 9 : ligne para-aortique gauche ; 10 : ligne aortopulmonaire ; 11 : tronc artériel pulmonaire primitif; 12 : ventricule gauche ; 13 : ligne paravertébrale gauche.
1 : ligne de jonction médiastinale postérieure ; 2 : ligne de jonction mediastinal antérieure ; 3 : ligne para-azygo-œsophagienne.
Bords du médiastin
(a) Radiographie thoracique de face. Démonstration d’une déformation nodulaire du contour supéro-externe de l’arc aortique due à la projection de la veine intercostale supérieure gauche (flèche). La visibilité de cette veine dépend de sa taille et de sa position par rapport à la crosse de l’aorte. (b,c) Reconstructions TDM de type MIP axiale (b) et coronale (c) de 10 mm d’épaisseur en fenêtre médiastinale, obtenues après injection de produit de contraste chez le même patient qu’en (a). La crosse de la veine intercostale supérieure gauche (flèche) (peu opacifiée dans ce cas-ci) longe la portion latérale de la crosse aortique. Cette veine intercostale supérieure gauche est volontiers opacifiée lors des injections intraveineuses de produit de contraste par voie antébrachiale gauche, et est une voie de dérivation importante dans le syndrome de veine cave supérieure.
1 : ventricule droit ; 2 : infundibulum pulmonaire ; 3 : aorte ascendante ; 4 : éléments vasculaires rétromanubriaux ; 5 : veine cave inférieure ; 6 : ventricule gauche ; 7 : atrium gauche ; 8 : ligne ou bande rétrotrachéale ; 9 : bord postéro-supérieur de la crosse de l’aorte.
Lignes et bandes médiastinales
IRM
Coupes IRM en turbo spin écho- «sang noir» pondérées en T1, de l’apex pulmonaire jusqu’aux bases (a vers n). Coupes IRM en turbo spin écho- « sang noir » pondérées en T1, de l’apex pulmonaire jusqu’aux bases (a vers n).
1.
Tronc veineux innominé droit
2.
Tronc veineux innominé gauche
3.
Veine cave supérieure
4.
Crosse de la veine azygos
5.
Veine azygos
6.
Tronc artériel brachiocéphalique droit
7.
Artère carotide primitive gauche
8.
Artère subclavière gauche
9.
Artère thoracique interne
10.
Veine thoracique interne
11.
Arche aortique
12.
Aorte ascendante
13.
Aorte descendante
14.
Trachée
15.
Bronche souche droite
16.
Bronche souche gauche
17.
Œsophage
18.
Péricarde
19.
Tronc de l’artère pulmonaire
20.
Artère pulmonaire gauche
21.
Artère pulmonaire droite
22.
Veine pulmonaire supérieure droite
23.
Veine pulmonaire supérieure gauche
24.
Veine pulmonaire inférieure droite
25.
Veine pulmonaire inférieure gauche
26.
Auricule gauche
27.
Atrium gauche
28.
Ventricule gauche
29.
Atrium droit
30.
Ventricule droit
X.
Infundibulum de l’artère pulmonaire
Y.
Valve aortique
Z.
Auricule droit
Thyroïde
TDM
Coupe TDM axiale de 2,5 mm d’épaisseur en fenêtre médiastinale, obtenue après injection de produit de contraste. Niveau de coupe situé juste au-dessus de la jonction cervicothoracique.
Thymus
TDM
Coupe TDM axiale de 3 mm d’épaisseur en fenêtre médiastinale, obtenue après injection de produit de contraste. Thymus normal chez un jeune patient de 19 ans, apparaissant de densité tissulaire, de forme triangulaire et de contours réguliers, et se rehaussant de manière homogène.
Coupe TDM axiale de 3 mm d’épaisseur en fenêtre médiastinale, sans injection de produit de contraste. Thymus normal chez un patient de 40 ans, à contenu mixte, légèrement graisseux, dans lequel s’individualisent des îlots tissulaires.
Coupe TDM axiale de 3 mm d’épaisseur en fenêtre médiastinale, obtenue après injection de produit de contraste, toge thymique normale chez un patient de 68 ans, à contenu essentiellement graisseux, parsemé de quelques petits îlots thymiques résiduels.
IRM
Vascularisation systémique
Système cave
A. Vue antérieure. B. Vue postérieure. NB : La crosse de la veine azygos n’est pas représentée sur cette planche.
Coupe TDM axiale de 2,5 mm d’épaisseur en fenêtre médiastinale, obtenue après injection de produit de contraste par voie antébrachiale droite. La veine brachiocéphalique gauche (flèche noire) n’est que partiellement opacifiée dans sa portion déclive, ce qui autorise une analyse parfaite des troncs supra-aortiques sans artefact. La veine brachiocéphalique droite est plus opacifiée (flèche blanche).
Coupe TDM axiale de 3 mm d’épaisseur en fenêtre médiastinale, obtenue après injection de produit de contraste par voie antébrachiale droite. La veine brachiocéphalique gauche rencontre son homologue droite (flèche) pour constituer la veine cave supérieure.
Reconstruction de type MPR coronal courbe obtenue à partir d’une acquisition volumique en collimation millimétrique en fenêtre médiastinale, après injection de produit de contraste. Le trajet vertical des veines systémiques droites et leur drainage dans l’atrium droit sont bien objectivés. Le produit de contraste a été injecté par une veine du bras droit, ce qui explique l’opacification importante du tronc veineux brachiocéphalique droit et la quasi-absence d’opacification de son homologue gauche (têtes de flèche). En conséquence, la veine cave supérieure qui résulte de la réunion des deux vaisseaux contient souvent un mélange de haute et basse densités (flèche) qu’il conviendra de ne pas confondre avec un thrombus endovasculaire.
Coupe TDM axiale de 3 mm d’épaisseur en fenêtre médiastinale, obtenue après injection de produit de contraste par voie antébrachiale droite. La veine cave supérieure est reconnue à droite du segment ascendant de la crosse aortique. Notez l’artefact endoluminal (flèche) décrit sur la figure précédente (même patient).
Il existe deux veines caves supérieures, la droite étant opacifiée et la gauche non opacifiée (flèches).
Système azygos
Radiographie de face. La veine azygos (flèche) est visible sous la forme d’une opacité en forme de losange dans l’angle trachéobronchique droit.
La situation anormalement latérale de la crosse de la veine azygos (flèche) détermine avec la pseudo-scissure accessoire sus-jacente (méso) la constitution d’un lobe dit azygos en dedans (étoile).
Coupe TDM axiale de 3 mm d’épaisseur en fenêtre médiastinale, obtenue après injection de produit de contraste (phase « portale » à 70 secondes). Aspect normal de la crosse de la veine azygos (têtes de flèche). Notez la stagnation de produit de contraste dense dans les replis des valvules de la valve de la crosse de la veine azygos, qu’il ne faut pas confondre avec des calcifications.
Aorte et collatérales
Anatomie
Radiographie thoracique
Déroulement de l’aorte ascendante responsable de la visibilité d’un arc moyen droit (têtes de flèche). Notez aussi un léger déroulement de l’aorte descendante à gauche chez ce sujet de 70 ans.
Le tronc artériel brachiocéphalique peut être déroulé chez le sujet âgé et responsable d’une opacité dans la région paratrachéale droite (têtes de flèche), laquelle peut prêter à confusion avec une formation pathologique. Notez aussi une ectasie de la crosse aortique, refoulant la trachée vers la droite et un déroulement de l’aorte descendante à gauche chez cette patiente de 85 ans.
TDM
Reconstruction coronale oblique de type MPR en fenêtre médiastinale à partir d’une acquisition volumique avec synchronisation cardiaque, en collimation de 1,2 mm et obtenue après injection de produit de contraste, passant par la racine de l’aorte ascendante. Notez la dilatation du bulbe aortique au-dessus de la valve aortique et la jonction sinotubulaire (trait).
Coupe TDM axiale de 3 mm en fenêtre médiastinale après injection de produit de contraste, objectivant les rapports anatomiques entre les portions ascendante et descendante de l’aorte thoracique, et les vaisseaux pulmonaires. L’artère pulmonaire gauche est située dans le prolongement de l’artère pulmonaire primitive, alors que la droite, située à un niveau plus caudal, n’est pas démontrée sur cette coupe. Noter le récessus rétroaortique du péricarde (flèche), bien visible à la face postérieure de l’aorte ascendante et bien différencié du ganglion infracarinaire situé juste en arrière.
Coupe TDM axiale de 3 mm en fenêtre médiastinale, obtenue après injection de produit de contraste, objectivant les rapports entre les portions ascendante et descendante de l’aorte thoracique, et les vaisseaux pulmonaires. La division de l’artère pulmonaire primitive en branches droite et gauche est bien démontrée.
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