Chapitre 19 Temps postérieurs. Myorraphie des élévateurs

Fig. 19.1 Dessin de synthèse.

1. Incision vaginale postérieure. 2. Dissection rectovaginale et début des fosses pararectales. 3. Rapprochement du muscle élévateur au-dessus de la fourchette vulvaire.

Pistes de lecture

Identifier la succession des différents temps opératoires de la myorraphie des élévateurs.

Nommer les différences techniques en cas de geste isolé ou associé à une suspension selon Richter.

Déterminer les principaux risques peropératoires, leur prévention et leur traitement.

La myorraphie des élévateurs est souvent considérée comme un temps accessoire de la cure de prolapsus car il est terminal. Cette myorraphie des élévateurs reste pourtant un temps fondamental de la cure du prolapsus par voie vaginale. Son principe est fondé sur le rapprochement sur la ligne médiane des muscles élévateurs. Ce rapprochement permet de renforcer le soutènement vaginal sur sa partie basse et de reconstituer le noyau fibreux central du périnée, le plus souvent altéré. Cette technique ne peut prétendre à elle seule présenter un traitement suffisant de la rectocèle haute qui sera traitée par une association avec une suspension du fond vaginal selon Richter.

Variantes techniques

Les principales variantes reposent sur :

• l’association d’une périnéorraphie ;

• l’importance de l’épaisseur de la prise des muscles ;

• la hauteur sur laquelle est effectué le rapprochement.

Le caractère techniquement facile de ce geste opératoire est contrebalancé par les douleurs périnéales postopératoires qu’il génère pendant parfois plusieurs semaines. Cela explique les tentations qui existent à tenter de se passer de ce geste opératoire chaque fois que cela semble possible ou à en diminuer la morbidité en se contentant d’un rapprochement des fascias prérectaux. Néanmoins, aucune étude scientifique n’a permis de valider une technique alternative fiable et, en particulier en cas de suspension du fond vaginal réalisée par voie haute ou par voie basse selon la technique de Richter, il nous semble encore indispensable d’associer un soutènement par myorraphie des muscles élévateurs.

Nous n’y associons jamais de périnéorraphie qui, si elle permet la plupart du temps d’obtenir un résultat esthétique valorisant pour l’opérateur, ne nous semble pas physiologique et risque, au contraire, d’être source de dyspareunie postopératoire. De plus, l’aspect esthétique obtenu chez une patiente installée en position gynécologique forcée, chez qui l’on va corriger toute forme de béance vulvaire, nous semble, d’une part, excessive car le réglage est effectué dans une position éloignée de celles de la vie courante et, d’autre part, n’est pas fondé sur le moindre élément scientifique, alors que sa morbidité a, elle, été bien décrite.

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