Chapitre 19. Kinésithérapie et chirurgie thoracoabdominale
Sylvie Aubreton, François Bridon, Stéphanie Delaere and Pascal Matte
Introduction
Les complications respiratoires sont la première cause de morbidité et de mortalité postopératoire, en particulier après chirurgie abdominale et thoracique. Il est légitime de penser avoir recours à la kinésithérapie en pré- et en postopératoire dans l’hypothèse où elle limiterait leur incidence [1, 2]. La pratique d’exercices respiratoires semble diminuer le risque de complications pulmonaires postopératoires (atélectasies et pneumopathies) de moitié et devoir être initiée dès la période préopératoire. C’est ce qui ressort, en termes de recommandations pratiques, de la revue critique publiée par Brooks-Brunn [3]. Cette analyse préconise de nombreux exercices en pré- et postopératoire : respirations profondes, exercice de toux, positionnements, spirométrie incitative (SI), déambulation précoce, respiration spontanée en pression positive intermittente (intermittent positive pressure breathing (IPPB) des Anglo-Saxons) et ventilation spontanée en pression expiratoire positive (VS-PEP) [continuous positive airway pressure (CPAP) des Anglo-Saxons] [3].
D’autres auteurs proposent aussi ces programmes en tant que prophylaxie des complications chez des patients opérés d’une chirurgie abdominale haute [4, 5].
Il existe très peu d’études récentes montrant l’efficacité de la kinésithérapie respiratoire dans le cadre de la chirurgie d’exérèse pulmonaire. Néanmoins, en 2006, sur une série de 639 patients opérés de lobectomie, il est mis en évidence que le suivi d’un programme intensif de physiothérapie respiratoire (SI, toux effective, bicyclette ergométrique, manœuvres d’inspirations profondes, exercices gymniques des membres supérieurs) en pré- et postopératoire diminue le coût d’hospitalisation [6].
Ce chapitre aborde des thèmes tels les facteurs de risque de complications respiratoires, les complications respiratoires possibles et la prise en charge périopératoire en kinésithérapie.
Les facteurs de risque
L’évolution sans cesse croissante des techniques chirurgicales thoraciques et abdominales, le développement de l’appareillage médical ainsi que la prise en charge de plus en plus adaptée en anesthésie, réanimation, soins infirmiers et kinésithérapie permettent de reculer sans cesse les limites de l’opérabilité (âge, poids, fonction respiratoire, insuffisance rénale…).
Il n’en demeure pas moins que, malgré tous ces progrès, les risques de complications postopératoires, parmi lesquelles les atteintes respiratoires, demeurent très élevés.
Afin de prévenir au maximum ces complications, une analyse des facteurs de risque liés à chaque patient ainsi qu’une observation fréquente et fine de ce dernier doivent permettre au kinésithérapeute de participer activement à cette prévention, par ses compétences et ses capacités d’adaptation.
Les facteurs de risque liés au patient
L’âge
Les complications pulmonaires sont plus souvent corrélées aux conditions physiques et mentales du patient qu’à son âge réel.
L’obésité
Les patients présentant une obésité morbide (indice de masse corporelle [IMC] > 40) ont un risque accru de complications pulmonaires (dysfonction respiratoire et hypoxémie plus prononcées).
Durant la période per- et postopératoire, ils sont particulièrement exposés au risque de développer des atélectasies, des pneumonies, une hypoxémie même en l’absence d’antécédents respiratoires [7].
Les complications pulmonaires peuvent être causées non seulement par la procédure chirurgicale elle-même, mais également par des modifications plus marquées de la mécanique respiratoire chez ce type de patient (diminution de la compliance thoracopulmonaire et augmentation des résistances pulmonaires) [8].
La dénutrition
La dénutrition peut entraîner une atrophie musculaire. Le diaphragme est particulièrement concerné. Des carences en substrats énergétiques (phosphore, potassium, magnésium et calcium) peuvent entraîner un mauvais fonctionnement cellulaire et une mauvaise contractibilité musculaire [9]. La malnutrition peut également être associée à une diminution de l’immunité rendant le patient plus enclin à développer des complications infectieuses.
Les antécédents respiratoires
Les patients opérés atteints d’une pathologie respiratoire telle que la BPCO présentent une incidence de complications respiratoires 2,7 à 4,7 fois plus élevée que les opérés « sains ». Ce risque peut être doublé selon la sévérité de la maladie [10].
En revanche, dans une étude relativement récente [11], Warner et son équipe démontrent qu’un patient avec des antécédents d’asthme (bien traité) présente un risque de complications pulmonaires postopératoires équivalent à celui d’un patient « sain ». Un syndrome restrictif, une bronchite aiguë et parfois même une sinusite doivent être considérés comme des facteurs de risque non négligeables.
Le tabagisme
La majoration des complications pulmonaires chez les patients fumeurs, même sans antécédent respiratoire, est connue depuis les années quarante [12]. Le risque de complications pulmonaires peut être 3 fois plus important chez ces patients [12]. L’hypersécrétion, la réaction inflammatoire liée à l’agression des muqueuses ainsi que la parésie du tapis mucociliaire font du fumeur un patient très sensible aux complications pulmonaires (encombrement, atélectasies….). Ce risque est significativement diminué si le patient arrête le tabac plus de 8 semaines avant l’intervention. Paradoxalement, un arrêt de tabac durant une période inférieure peut entraîner une augmentation des risques de complications [13].
L’état général
Plusieurs scores permettent d’identifier un patient à risque. Notons par exemple :
• la classification de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) (tableau 19.1), qui prend en compte le nombre et la gravité des comorbidités [14] ;
Les patients sont classés en fonction de leurs pathologies sous-jacentes. | |
Classe I | Patient normal en bonne santé |
Classe II | Affection systémique peu sévère |
Classe III | Affection systémique sévère Limitation d’activité Pas d’incapacité |
Classe IV | Affection systémique qui entraîne une incapacité Menace vitale constante |
Classe V | Patient moribond Survie de 24h improbable avec ou sans intervention |
• l’index cardiaque de Goldman (tableau 19.2), qui prédit correctement les complications cardiopulmonaires en périopératoire [15] ;
Neuf items permettent d’évaluer (sur 54 points au total) le patient « à risque ». | |
Le total de points est proportionnel au risque de complications per- et postopératoires. | |
Critères | Points |
---|---|
Âge > 70 ans | 5 |
Infarctus durant les 6 mois précédant l’évaluation | 10 (< 6 mois) |
Insuffisance cardiaque | 11 |
Sténose aortique (importante) | 3 |
Troubles du rythme (non sinusal ou extrasystole auriculaire) | 7 |
Troubles du rythme (extrasystole ventriculaire > 5/min) | 7 |
Mauvais état général (biologie détaillée) | 3 |
Siège de l’intervention (intrapéritonéale, intrathoracique, aortique) | 4 |
Urgence chirurgicale | 4 |
• le score d’Epstein a été développé sur base des critères de Goldman en ajoutant des critères tels que l’obésité, le tabagisme, la toux, le wheezing diffus, des épreuves fonctionnelles respiratoires perturbées et l’hypercapnie. Il n’est validé que pour la chirurgie thoracique et cardiaque [16].
Dans le cadre de la chirurgie digestive, une étude multivariée [15] a permis de mettre en évidence les patients à risque de complications cardiopulmonaires en classant les facteurs de risque par ordre d’importance : un examen clinique du thorax anormal, une radiographie du thorax anormale, un score élevé de l’index de Goldman et de celui de Charlson (qui reprend 19 pathologies préexistantes et l’âge).
Les facteurs de risque liés à la chirurgie et à l’anesthésie
Les facteurs de risque liés à la chirurgie
La chirurgie réalisée par laparo- ou thoracoscopie présente peu de risque au niveau pulmonaire. En revanche, celle réalisée par laparotomie, sternotomie et surtout thoracotomie est associée à une perte très importante de la fonction respiratoire. Le site chirurgical est le meilleur facteur prédictif des complications pulmonaires. Plus l’incision est proche du diaphragme, plus le risque de complications est important. La chirurgie thoracique ou abdominale haute entraîne un risque de complications allant de 10 à 40 % [17].
La durée de la chirurgie est une donnée importante également. Une intervention d’une durée supérieure à 3h est associée à un risque de complications plus élevé [17].
Les interventions nécessitant plusieurs voies d’abord, telle l’œsophagectomie de type Akiyama (trois voies d’abord) ou Lewis (deux voies d’abord), entraînent inévitablement un risque accru de problèmes respiratoires peret postopératoires.
Trois mécanismes peuvent expliquer les effets indésirables de la chirurgie sur la fonction respiratoire : l’incision des muscles respiratoires, la douleur postopératoire qui limite la fonction respiratoire et la stimulation des viscères (traction de la vésicule biliaire et dilatation de l’œsophage) qui entraîne une diminution notable de l’efficacité du motoneurone phrénique [18].
La circulation extracorporelle
La technique de circulation extracorporelle (CEC) permet le remplacement temporaire de la fonction cardiorespiratoire par une machine cœur-poumons artificiels.
Elle assure un drainage total du sang veineux à partir de l’oreillette droite ou des deux veines caves, l’oxygénation par la machine de CEC et la réinjection du sang artérialisé au niveau de l’aorte. Elle s’accompagne de l’arrêt de la ventilation pulmonaire et de la mise en hypothermie relative (± 26°C), de façon à réduire de 50 à 70 % la consommation d’O2 du patient.
Cet « arrêt respiratoire » est associé à des troubles de la perméabilité de la membrane alvéolocapillaire, à une absence de circulation pulmonaire et à des atélectasies. Ces effets délétères peuvent entraîner des complications pulmonaires allant jusqu’à la détresse respiratoire aiguë.
Afin de minimiser ces risques, lors de la remise en route de la ventilation en fin d’intervention, il est nécessaire d’assurer une réexpansion pulmonaire douce et progressive mais maximale.
Les facteurs de risque liés à l’anesthésie
En 1983, une enquête de l’Inserm [19] a montré que « le réveil » de l’anesthésie constituait une période critique sur le plan respiratoire principalement. L’effet résiduel des agents anesthésiques entraîne une dépression des centres respiratoires. Ce type de complications n’a pas disparu aujourd’hui ; néanmoins, son incidence a diminué en raison des nouvelles pratiques, de l’utilisation d’agents à demi-vie plus courte (les effets sur le système respiratoire sont moins longs), et grâce à une surveillance plus stricte du patient. Une étude scandinave [20] observe cependant que l’incidence globale de complications respiratoires n’a pas diminué et que celles liées à l’anesthésie touchent toujours 20 % des patients.
Le type d’anesthésie
De nombreuses études [12] ont mis en évidence un risque accru de complications respiratoires lors d’une anesthésie générale comparée à une anesthésie locorégionale (péridurale, rachidienne, locale intraveineuse, bloc plexique…). L’anesthésie générale est associée à une hypoventilation alvéolaire, à une diminution de la compliance pulmonaire et de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) ainsi qu’à des atélectasies.
Les drogues
La douleur postopératoire étant un facteur déterminant dans la limitation de la ventilation, une analgésie contrôlée par le patient ainsi qu’une anesthésie locorégionale doivent être actuellement préconisées.
Les morphiniques et leurs dérivés sont reconnus comme étant en partie responsables de la dépression des centres respiratoires. Lorsqu’ils sont dosés de manière optimale, cet effet est contrebalancé par une analgésie qui permet au patient d’améliorer son expansion pulmonaire et de diminuer les risques d’infection et d’atélectasies [18].
Autres facteurs de risque
• L’intubation, l’administration de médicaments ou l’acte chirurgical touchant le système respiratoire peuvent entraîner un bronchospasme réflexe.
• Le transport mucocilaire peut être altéré par les gaz anesthésiants et par l’intubation.
• Une anesthésie de longue durée peut entraîner une diminution de l’efficacité de la réponse inflammatoire, ce qui rendrait le patient plus sensible aux infections [21].
• La ventilation mécanique elle-même est un facteur de risque de complications.
• L’extubation précoce, alors que le tonus des structures glottiques est diminué, peut entraîner un œdème pulmonaire à pression négative.
• L’extubation peut se compliquer de lésions et d’œdème laryngé.
Les complications pulmonaires postopératoires
Tout patient opéré au niveau thoracique ou abdominal haut est susceptible de présenter des complications pulmonaires : atélectasies, épanchements pleuraux, pneumothorax, œdème du poumon, encombrement ou infection pulmonaire ; toutes s’accompagnent d’une hypoxémie plus ou moins importante.
Les causes de cette hypoxémie postopératoire sont de deux types.
L’hypoventilation alvéolaire généralisée
Elle est liée à un déficit de la pompe respiratoire et est due soit à la douleur, soit à une dépression des centres respiratoires, ou encore à des altérations de la mécanique thoracopulmonaire. Elle a pour conséquences des atélectasies et une hypercapnie.
Les troubles du rapport ventilation/perfusion
Ceux-ci, liés à un déficit de l’échangeur pulmonaire, sont généralement dus à des atélectasies, un œdème pulmonaire, une infection pulmonaire ou une embolie pulmonaire.
Prévenir les atélectasies demeure un point primordial après toute intervention chirurgicale. Ces collapsus alvéolaires sont liés à divers facteurs, telles :
• la perte d’expansion pulmonaire due à la douleur, à l’anesthésie ou au décubitus prolongé ;
• l’obstruction des voies aériennes (encombrement ou bronchospasme) ;
• des causes extrapulmonaires (par exemple un épanchement pleural…).
L’œdème du poumon est associé à une augmentation de l’eau extravasculaire avec passage au niveau interstitiel et ensuite alvéolaire.
Kinésithérapie périopératoire
Prise en charge préopératoire
Il y a quelques années, la prise en charge préopératoire était réservée au patient insuffisant respiratoire sévère présentant des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) et des gaz du sang (GDS) très altérés menant parfois les équipes médicochirurgicales à se poser la question de la pertinence d’un geste chirurgical. Aujourd’hui, l’identification des facteurs de risques, le développement des techniques de ventilation non invasive (VNI) et une kinésithérapie plus précoce permettent non seulement de réduire les complications, mais aussi d’améliorer la récupération tant ventilatoire que fonctionnelle. C’est ainsi que la prise en charge et le soutien de la fonction ventilatoire potentialise une thérapeutique médicamenteuse préopératoire destinée à réduire l’inflammation bronchique et/ou l’hypersécrétion et l’encombrement bronchique. Pour certains praticiens, cinq séances de kinésithérapie respiratoire préopératoire sont systématiques même en l’absence d’antécédents respiratoires notoires. Pour d’autres équipes, seuls les insuffisants respiratoires bénéficient de soins préventifs. La plupart des études intègrent dans un même programme la kinésithérapie pré- et postopératoire. En termes d’impact sur la prévention des complications, deux études mettent en évidence l’intérêt d’une prise en charge préventive [22, 23] : l’une concerne une population à risque de type BPCO et l’autre une population qui a subi une chirurgie pulmonaire, abdominale haute, cardiaque ou abdominale basse.
Par ailleurs, Nomori pense qu’un entraînement préopératoire des muscles respiratoires peut prévenir les complications pulmonaires après thoracotomie et être utilisé dans l’évaluation du risque opératoire [24].
Afin de réduire les risques, il est nécessaire que l’encombrement du patient soit réduit au maximum dès avant l’intervention. Les patients atteints de BPCO, d’asthme chronique, de mucoviscidose, etc. sont particulièrement concernés [25, 26]. Un délai de 10 à 15j semble raisonnable pour contrôler un encombrement bronchique.
Les techniques de désencombrement bronchique sont analysées au chapitre 12.
L’utilisation quasi systématique de la SI constitue certainement un apport majeur de ces deux dernières décennies. Elle guide le patient dans le contrôle et la récupération ventilatoire volumétrique. La SI représente en outre un outil d’excellence dans la récupération des volumes et améliore la gestion de l’encombrement bronchique à la phase postopératoire. Toutefois sa simplicité d’utilisation ne doit pas faire oublier la nécessité d’un apprentissage en vue d’une utilisation optimale qui doit se faire en présence et sous guidance du kinésithérapeute. De nombreux appareils sont actuellement disponibles et se déclinent de la simple incitation inspiratoire au spiromètre électronique couplé à une gestion informatique (nombre de répétitions, nombre de séries, phase de repos, évaluation des essais erreurs…).
Très largement utilisée jusque dans les années quatrevingt, la ventilation spontanée en pression positive intermittente (IPPB) s’est longtemps présentée comme la technique de choix pour prévenir et résoudre les conséquences de l’hypoventilation et de l’encombrement bronchique. L’atélectasie qui se constitue soit par obstruction, soit par collapsus périphérique en était la cible de premier rang. Le développement de la SI d’une part et de la VNI d’autre part a relégué l’IPPB au rang de technique historique.
Technique de première ligne dans le cadre des prises en charge des BPCO, la réhabilitation à l’effort peut intéresser les futurs opérés en les incitant tant à s’investir dans une gestualité plus dynamique et fonctionnelle qu’en leur apportant une amélioration ventilatoire par l’exploitation d’une hyperventilation induite par l’activité physique. Toutefois, ces programmes suggèrent une disponibilité de trois séances par semaine réparties sur une durée allant de 4 à 6 semaines. De tels délais et la rareté des institutions ou réseaux organisant ces programmes laissent ce concept difficilement accessible à nos patients en attente d’intervention.
Prise en charge postopératoire
La variété et la complexité des tableaux cliniques liés aux diverses interventions chirurgicales ne nous permettent pas de considérer la rééducation spécifique à chaque situation. Nous développerons les orientations dominantes en y apportant les singularités des contextes chirurgicaux plus spécifiques.
L’évaluation clinique systématique est nécessaire afin de qualifier et quantifier les déficiences observées, de détecter précocement certains symptômes évocateurs d’une complication ventilatoire, hémodynamique ou fonctionnelle. Une évaluation attentive de la ventilation et des bruits anormaux permet de déceler l’apparition d’une hypoventilation alvéolaire, d’une inflammation ou d’un bronchospasme, de craquements significatifs d’encombrement bronchique ou d’œdème pulmonaire. Pour ce faire, l’auscultation et la lecture des radiographies du thorax sont aujourd’hui systématiques pour tout kinésithérapeute intervenant en service de chirurgie ou de réanimation. L’analyse des GDS et une évaluation régulière de la dyspnée s’ajoutent à l’observation de la ventilation du patient. Il convient en outre de porter une attention globale sur le patient en examinant quotidiennement les membres inférieurs à la recherche de troubles fonctionnels ou de phlébite.
La prise en charge respiratoire se concentre sur la gestion et le contrôle de l’encombrement bronchique systématique en postopératoire immédiat chez le patient obstructif chronique et sur la facilitation de la récupération volumétrique inspiratoire.
D’un point de vue fonctionnel, la prévention des complications de décubitus, la limitation du déconditionnement musculaire périphérique, la verticalisation précoce et le retour à la déambulation sont les axes principaux de la rééducation postopératoire.
La prise en charge relationnelle est une constante dans toute notre activité. Dans le contexte singulier du patient chirurgical, nous devons être capables d’encourager le patient et son entourage, sans omettre de tenir compte du pronostic cancérologique éventuel et de la perspective de traitements complémentaires (chimiothérapie, radiothérapie) en termes de coût énergétique et bénéfice pour le patient.
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