Les complications pulmonaires sont plus souvent corrélées aux conditions physiques et mentales du patient qu’à son âge réel.

Les patients présentant une obésité morbide (indice de masse corporelle [IMC] > 40) ont un risque accru de complications pulmonaires (dysfonction respiratoire et hypoxémie plus prononcées).

Durant la période per- et postopératoire, ils sont particulièrement exposés au risque de développer des atélectasies, des pneumonies, une hypoxémie même en l’absence d’antécédents respiratoires [7].

Les complications pulmonaires peuvent être causées non seulement par la procédure chirurgicale elle-même, mais également par des modifications plus marquées de la mécanique respiratoire chez ce type de patient (diminution de la compliance thoracopulmonaire et augmentation des résistances pulmonaires) [8].

La dénutrition peut entraîner une atrophie musculaire. Le diaphragme est particulièrement concerné. Des carences en substrats énergétiques (phosphore, potassium, magnésium et calcium) peuvent entraîner un mauvais fonctionnement cellulaire et une mauvaise contractibilité musculaire [9]. La malnutrition peut également être associée à une diminution de l’immunité rendant le patient plus enclin à développer des complications infectieuses.

Les patients opérés atteints d’une pathologie respiratoire telle que la BPCO présentent une incidence de complications respiratoires 2,7 à 4,7 fois plus élevée que les opérés « sains ». Ce risque peut être doublé selon la sévérité de la maladie [10].

En revanche, dans une étude relativement récente [11], Warner et son équipe démontrent qu’un patient avec des antécédents d’asthme (bien traité) présente un risque de complications pulmonaires postopératoires équivalent à celui d’un patient « sain ». Un syndrome restrictif, une bronchite aiguë et parfois même une sinusite doivent être considérés comme des facteurs de risque non négligeables.

La majoration des complications pulmonaires chez les patients fumeurs, même sans antécédent respiratoire, est connue depuis les années quarante [12]. Le risque de complications pulmonaires peut être 3 fois plus important chez ces patients [12]. L’hypersécrétion, la réaction inflammatoire liée à l’agression des muqueuses ainsi que la parésie du tapis mucociliaire font du fumeur un patient très sensible aux complications pulmonaires (encombrement, atélectasies….). Ce risque est significativement diminué si le patient arrête le tabac plus de 8 semaines avant l’intervention. Paradoxalement, un arrêt de tabac durant une période inférieure peut entraîner une augmentation des risques de complications [13].

Plusieurs scores permettent d’identifier un patient à risque. Notons par exemple :

Dans le cadre de la chirurgie digestive, une étude multivariée [15] a permis de mettre en évidence les patients à risque de complications cardiopulmonaires en classant les facteurs de risque par ordre d’importance : un examen clinique du thorax anormal, une radiographie du thorax anormale, un score élevé de l’index de Goldman et de celui de Charlson (qui reprend 19 pathologies préexistantes et l’âge).

La chirurgie réalisée par laparo- ou thoracoscopie présente peu de risque au niveau pulmonaire. En revanche, celle réalisée par laparotomie, sternotomie et surtout thoracotomie est associée à une perte très importante de la fonction respiratoire. Le site chirurgical est le meilleur facteur prédictif des complications pulmonaires. Plus l’incision est proche du diaphragme, plus le risque de complications est important. La chirurgie thoracique ou abdominale haute entraîne un risque de complications allant de 10 à 40 % [17].

La durée de la chirurgie est une donnée importante également. Une intervention d’une durée supérieure à 3h est associée à un risque de complications plus élevé [17].

Les interventions nécessitant plusieurs voies d’abord, telle l’œsophagectomie de type Akiyama (trois voies d’abord) ou Lewis (deux voies d’abord), entraînent inévitablement un risque accru de problèmes respiratoires peret postopératoires.

Trois mécanismes peuvent expliquer les effets indésirables de la chirurgie sur la fonction respiratoire : l’incision des muscles respiratoires, la douleur postopératoire qui limite la fonction respiratoire et la stimulation des viscères (traction de la vésicule biliaire et dilatation de l’œsophage) qui entraîne une diminution notable de l’efficacité du motoneurone phrénique [18].

La technique de circulation extracorporelle (CEC) permet le remplacement temporaire de la fonction cardiorespiratoire par une machine cœur-poumons artificiels.

Elle assure un drainage total du sang veineux à partir de l’oreillette droite ou des deux veines caves, l’oxygénation par la machine de CEC et la réinjection du sang artérialisé au niveau de l’aorte. Elle s’accompagne de l’arrêt de la ventilation pulmonaire et de la mise en hypothermie relative (± 26°C), de façon à réduire de 50 à 70 % la consommation d’O₂ du patient.

Cet « arrêt respiratoire » est associé à des troubles de la perméabilité de la membrane alvéolocapillaire, à une absence de circulation pulmonaire et à des atélectasies. Ces effets délétères peuvent entraîner des complications pulmonaires allant jusqu’à la détresse respiratoire aiguë.

Afin de minimiser ces risques, lors de la remise en route de la ventilation en fin d’intervention, il est nécessaire d’assurer une réexpansion pulmonaire douce et progressive mais maximale.

En 1983, une enquête de l’Inserm [19] a montré que « le réveil » de l’anesthésie constituait une période critique sur le plan respiratoire principalement. L’effet résiduel des agents anesthésiques entraîne une dépression des centres respiratoires. Ce type de complications n’a pas disparu aujourd’hui ; néanmoins, son incidence a diminué en raison des nouvelles pratiques, de l’utilisation d’agents à demi-vie plus courte (les effets sur le système respiratoire sont moins longs), et grâce à une surveillance plus stricte du patient. Une étude scandinave [20] observe cependant que l’incidence globale de complications respiratoires n’a pas diminué et que celles liées à l’anesthésie touchent toujours 20 % des patients.

Tout patient opéré au niveau thoracique ou abdominal haut est susceptible de présenter des complications pulmonaires : atélectasies, épanchements pleuraux, pneumothorax, œdème du poumon, encombrement ou infection pulmonaire ; toutes s’accompagnent d’une hypoxémie plus ou moins importante.

Les causes de cette hypoxémie postopératoire sont de deux types.

Il y a quelques années, la prise en charge préopératoire était réservée au patient insuffisant respiratoire sévère présentant des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) et des gaz du sang (GDS) très altérés menant parfois les équipes médicochirurgicales à se poser la question de la pertinence d’un geste chirurgical. Aujourd’hui, l’identification des facteurs de risques, le développement des techniques de ventilation non invasive (VNI) et une kinésithérapie plus précoce permettent non seulement de réduire les complications, mais aussi d’améliorer la récupération tant ventilatoire que fonctionnelle. C’est ainsi que la prise en charge et le soutien de la fonction ventilatoire potentialise une thérapeutique médicamenteuse préopératoire destinée à réduire l’inflammation bronchique et/ou l’hypersécrétion et l’encombrement bronchique. Pour certains praticiens, cinq séances de kinésithérapie respiratoire préopératoire sont systématiques même en l’absence d’antécédents respiratoires notoires. Pour d’autres équipes, seuls les insuffisants respiratoires bénéficient de soins préventifs. La plupart des études intègrent dans un même programme la kinésithérapie pré- et postopératoire. En termes d’impact sur la prévention des complications, deux études mettent en évidence l’intérêt d’une prise en charge préventive [22, 23] : l’une concerne une population à risque de type BPCO et l’autre une population qui a subi une chirurgie pulmonaire, abdominale haute, cardiaque ou abdominale basse.

Par ailleurs, Nomori pense qu’un entraînement préopératoire des muscles respiratoires peut prévenir les complications pulmonaires après thoracotomie et être utilisé dans l’évaluation du risque opératoire [24].

Afin de réduire les risques, il est nécessaire que l’encombrement du patient soit réduit au maximum dès avant l’intervention. Les patients atteints de BPCO, d’asthme chronique, de mucoviscidose, etc. sont particulièrement concernés [25, 26]. Un délai de 10 à 15j semble raisonnable pour contrôler un encombrement bronchique.

Les techniques de désencombrement bronchique sont analysées au chapitre 12.

L’utilisation quasi systématique de la SI constitue certainement un apport majeur de ces deux dernières décennies. Elle guide le patient dans le contrôle et la récupération ventilatoire volumétrique. La SI représente en outre un outil d’excellence dans la récupération des volumes et améliore la gestion de l’encombrement bronchique à la phase postopératoire. Toutefois sa simplicité d’utilisation ne doit pas faire oublier la nécessité d’un apprentissage en vue d’une utilisation optimale qui doit se faire en présence et sous guidance du kinésithérapeute. De nombreux appareils sont actuellement disponibles et se déclinent de la simple incitation inspiratoire au spiromètre électronique couplé à une gestion informatique (nombre de répétitions, nombre de séries, phase de repos, évaluation des essais erreurs…).