Épargne sanguine

L’excision tangentielle et les prélèvements de peau sont très hémorragiques. L’épargne sanguine doit être un souci permanent du chirurgien. Différents moyens peuvent être associés selon les localisations.

La date d’intervention joue sur le saignement : plus l’excision est précoce, moins elle est hémorragique.

Pour les excisions, l’application d’un garrot au niveau des membres empêche l’hémorragie en nappe qui permet au chirurgien de repérer le plan d’excision tangentielle. Il faut donc réserver cette méthode aux chirurgiens expérimentés après un repérage soigneux, sous peine de réaliser des excisions excessives.

L’infiltration préalable au sérum additionné ou non d’adrénaline a le même inconvénient de suppression du saignement pour l’excision, mais facilite les prélèvements.

L’application de compresses adrénalinées est également efficace. Au niveau des membres l’excision doit se faire de distal vers proximal pour être suivi d’un bandage adrénaliné compressif ascendant.

Prévention de l’ hypothermie

Elle est souvent difficile à concilier avec la durée des pansements, du nettoyage du patient et la surface des sites opératoires. Salle chauffée, couvertures chauffantes à air, réchauffement des perfusions sont utilisés. Le chirurgien doit programmer les différents temps chirurgicaux pour permettre un recouvrement rapide des sites opératoires.

Préparation préopératoire

Comme à chaque pansement, le patient est installé sur trois champs stériles : le premier pour l’ablation des pansements, le deuxième pour le savonnage et rinçage à la compresse et le troisième pour le geste. Nous ne baignons pas les patients. Les zones à prélever sont rasées. Une double asepsie par le préparateur puis par le chirurgien est réalisée.

Date de l’excision

Les tissus brûlés libèrent dans l’organisme des composés toxiques à l’origine d’une réaction inflammatoire diffuse et de défaillances viscérales. L’ excision précoce est une technique qui a transformé le pronostic des brûlés graves par rapport à la détersion spontanée des lésions réalisée autrefois, et ceci quel que soit leur âge [1, 2, 3, 4].

Le degré de précocité de l’excision ne fait cependant pas l’objet d’un consensus.

L’excision immédiate, dès l’admission, est préconisée par les équipes nord-américaines car elle diminue les pertes sanguines et raccourcit le temps de traitement [5]. En pratique, l’évaluation précoce du potentiel de cicatrisation des brûlures du second degré est très difficile, et même si elle peut être assistée par l’imagerie doppler [6], le risque est l’excision par excès.

Pour autant, une brûlure n’est pas et ne doit pas devenir une plaie chronique. L’excision tardive au-delà de 3 semaines [7], induit des phénomènes inflammatoires intenses qui feront le lit de cicatrices hypertrophiques et rétractiles difficiles à traiter par la suite.

La solution moyenne que nous appliquons est une excision dès que possible des lésions à l’évidence profondes. Pour les brûlures intermédiaires nous réalisons une excision-greffe vers le 12^e jour. Dans ce délai, la cicatrisation spontanée est rapide et reste de bonne qualité, permettant de diminuer d’autant l’excision, les pertes sanguines et les zones de prélèvement [8].

En pratique, toute brûlure non cicatrisée à douze ou à quinze jours doit être greffée.

Plan de l’excision

L’excision des tissus brûlés doit être complète, jusqu’à un sous-sol bien vascularisé, mais économe des tissus sous-jacents. On privilégiera l’excision tangentielle qui permet d’adapter précisément l’excision à la profondeur des lésions [9]. Le derme a un rôle de soutien de l’épiderme, des propriétés élastiques et de croissance. Il est très vascularisé et permet une excellente prise de greffe et les meilleurs résultats cosmétiques. Il doit être conservé dans les brûlures du deuxième degré profond. Dans les brûlures du troisième degré la graisse sous-cutanée est exposée. C’est un tissu fragile, mal vascularisé, où la prise de greffe est aléatoire. Cependant, c’est aussi une réserve énergétique, une protection thermique et mécanique. C’est également un plan de glissement irremplaçable. Elle donne le galbe des silhouettes féminines. C’est pourquoi, malgré son manque de fiabilité pour la greffe, le plan graisseux doit être conservé autant que possible.

L’excision à l’aponévrose pour sa part sacrifie de principe le plan graisseux, est très peu hémorragique, et assure de bonnes prises des greffes. Mais le recouvrement obtenu est très disgracieux, car adhérant directement aux plans musculaires. La destruction du plan de glissement graisseux produira des séquelles fonctionnelles majeures et difficiles à traiter par la suite. C’est selon nous une technique de sauvetage à réserver aux sujets très âgés où aux cas d’échecs répétés des greffes (fig. 19-1).

Fig. 19-1 (a) Patient de 81 ans brûlé profondément sur 45 % de la surface corporelle.

Technique de sauvetage : excision à l’aponévrose (b) et greffe en sandwich autogreffe x 6 et xénogreffe (c). Élimination progressive de la xénogreffe (d) laissant place à l’épidermisation définitive (e).

En pratique, l’excision des tissus brûlés commence dès que le patient est stabilisé du point de vue hémodynamique (2^e ou 3^e jour) [10]. Elle sera réalisée par séquences bihebdomadaires de 20 % de la surface corporelle, en commençant par les zones les plus profondes. L’excision-greffe rapide des points d’entrée de la trachéotomie, des voies sous-clavières et fémorales sécurisera leur usage ultérieur. Le traitement de la face et des mains prendra place vers le 15^e jour. Ce programme doit mener à l’excision de la totalité des lésions en moins de trois semaines.