Item 187 Anomalie de la vision d’apparition brutale
• 2006 : Une femme de 30 ans vous consulte pour une baisse d’acuité visuelle de son œil gauche (à 3/10, correspondant à la lecture des caractères moyens du journal) de survenue récente (début il y a 24 heures), rapide (en 12 heures) et accompagnée de douleurs rétro-oculaires exacerbées lors des mouvements oculaires.
3) Lorsqu’elle a été examinée il y a 2 mois, au moment de sa diplopie, une limitation partielle de l’abduction de l’œil gauche a été notée. Devant la régression spontanée des symptômes, la patiente ne s’est pas présentée aux examens prévus. Comment caractériser le tableau clinique observé à cette époque ? Quels signes associés auriez-vous recherché ?
5) Pour confirmer le diagnostic étiologique, quels examens demandez-vous ? Discutez leur spécificité. Donnez les résultats attendus pour chacun d’entre eux.
Baisse d’acuité visuelle brutale avec œil rouge et/ou douloureux
I Crise aiguë de fermeture de l’angle iridocornéen (CAFA) ITEM 212
C’est l’urgence ophtalmologique par excellence, car le pronostic fonctionnel est très défavorable en cas de retard thérapeutique. Le diagnostic est orienté dès l’arrivée du patient par la présence de signes généraux tels que nausées, vomissements et céphalées. Par ailleurs, la baisse de l’acuité visuelle est profonde et la douleur oculaire est majeure.
II Kératite aiguë
L’œil est rouge et douloureux, la vision est abaissée, mais non effondrée, accompagnée de photophobie, voire de pseudo-blépharospasme. On note à l’examen à la lampe à fente un cercle de rougeur conjonctivale périkératique.
III Uvéite antérieure aiguë
Le critère d’urgence dépend des antécédents du malade ainsi que des signes associés généraux pouvant faire évoquer une pathologie systémique (spondylarthrite ankylosante, sarcoïdose ITEM 124, maladie de Behçet, arthrite juvénile).
Un cas particulier à ne pas méconnaître est l’endophtalmie postopératoire :– il s’agit d’une urgence ophtalmologique médicochirurgicale pour laquelle tout retard de prise en charge peut aggraver nettement le pronostic visuel. Si la prise en charge relève du spécialiste, l’urgent est de savoir l’évoquer devant tout syndrome inflammatoire oculaire (uvéite) chez un patient récemment opéré de l’œil, avec un œil rouge et/ou douloureux et/ou baisse brutale de l’acuité visuelle ; 
– le tableau clinique est le plus fréquemment bruyant, avec une douleur oculaire très importante, une acuité visuelle effondrée, un chémosis, un œdème palpébral. Le tonus oculaire est le plus souvent normal ;
– cependant, ces signes sont variables et même la douleur peut manquer. L’examen ophtalmologique confirmera le diagnostic avec la présence de fibrine en chambre antérieure, voire de pus (hypopion), un effet Tyndall important en chambre antérieure (turbidité de l’humeur aqueuse), une inflammation dans la cavité vitréenne (examen complet du fond d’œil) ;
I Décollement de rétine
A Physiopathologie
Le décollement de rétine correspond au clivage entre l’épithélium pigmentaire et la couche des cellules des photorécepteurs ; il est la conséquence du passage de liquide dans le plan de clivage, le plus souvent à partir d’une déhiscence secondaire au décollement postérieur du vitré (décollement de rétine rhegmatogène ou primitif).
C Examen clinique : bilatéral et comparatif
On effectue une étude précise de l’acuité visuelle et du champ visuel (estimation au doigt, par confrontation).
L’examen du fond d’œil sous dilatation maximale est primordial ; les résultats sont notés sur un schéma, sur lequel on indique :– le décollement de rétine proprement dit : poche de rétine grise, soulevée (fig. 187-1, voir cahier couleur) ;
– la localisation et le type de déhiscences : déchirure à clapet, à opercule, trou atrophique, désinsertion rétinienne à l’ora serrata ;
D Diagnostic différentiel
1 Décollement postérieur du vitré non compliqué
Il fait partie du vieillissement normal de l’œil, et survient d’autant plus précocement que le patient est myope, et que l’œil a subi un traumatisme (y compris une intervention chirurgicale).
2 Rétinoschisis périphérique
Il correspond à un clivage dans les couches de la rétine (en général entre les couches nucléaires et plexiformes). Dans le rétinoschisis, les photorécepteurs ne sont pas décollés de l’épithélium pigmentaire, mais il entraîne néanmoins un scotome total en regard du clivage. Il peut par ailleurs se compliquer de décollement rétinien véritable lorsque le mur externe (rétine superficielle) se déchire (passage de liquide sous le clapet, puis sous l’épithélium pigmentaire).
4 Décollement séreux du neuroépithélium du pôle postérieur de la rétine dans les affections médicales
5 Hémorragie intravitréenne
Comme le décollement rétinien, elle entraîne des myodésopsies, mais qui sont souvent massives (« pluie de suie »). Outre les traumatismes sévères (contusion ou perforation), son origine peut être une vaste déchirure rétinienne (par déchirure vasculaire associée) ou une rétinopathie proliférante (saignement d’un néovaisseau) dans le cadre d’une rétinopathie ou des suites d’une occlusion de la veine centrale de la rétine. L’échographie en mode B permet de rechercher la cause (ou d’éliminer un décollement rétinien) lorsque l’hémorragie n’est pas trop dense.
E Étiologie
1 Décollement de rétine rhegmatogène ou primitif, ou par déhiscence
Son incidence est d’un cas pour 10 000 par an, avec un pic d’âge vers 50–60 ans (plus tôt chez le myope). On peut retrouver des lésions prédisposantes à type surtout de dégénérescences palissadiques (qui provoquent des adhérences vitréorétiniennes), facteurs de risque d’une déhiscence rétinienne lors de la constitution du décollement postérieur du vitré. Le décollement rétinien peut lui-même se compliquer de prolifération vitréorétinienne par migration puis métaplasie des cellules de l’épithélium pigmentaire (constitution d’une membrane prérétinienne entraînant des tractions vitréorétiniennes, source de récidive de décollement rétinien après la chirurgie).
2 Décollement rétinien post-traumatique
Après contusion : souvent on retrouve une désinsertion à l’ora, mais aussi des déchirures géantes (> 90°) et des trous multiples.
F Évolution
Si le décollement de rétine n’est pas traité, l’évolution spontanée se fait vers la cécité, la phtyse du globe oculaire (involution, associée à des douleurs).
Le pronostic visuel dépend de l’état de la macula au moment de la chirurgie :– si elle est épargnée, l’acuité visuelle préopératoire est normale et elle le reste (sauf complication postopératoire). Un décollement rétinien avec macula à plat est donc une urgence ;
– si elle est décollée depuis plus de 24–48 heures, le pronostic devient nettement plus mauvais (acuité visuelle finale souvent de l’ordre de 1 à 3/10). Un décollement rétinien avec macula décollée depuis plusieurs jours n’est donc plus une urgence, stricto sensu ;
G Traitement
1 Principes
2 Indications
Si le décollement rétinien est simple, on effectue un repérage, une cryoapplication et une indentation.
