Chapitre 18
Rééducation des troubles de la sensibilité dans les traumatismes de la main
La prise en charge des troubles sensitifs est un volet primordial dans la rééducation de la main traumatique pour permettre à celle-ci une récupération et une réintégration les plus fonctionnelles possible au quotidien.
Rappel des principes et techniques de rééducation sensitive suivant les stades de recouvrement de la sensibilité
Classification de recouvrement de la sensibilité selon Zachary, modifiée par Dellon en 1988
PEC d’un territoire anesthésique ou hypoesthésique sévère (S0 et S1)
Rééducation des hypoesthésies S2 S3 S4
• un travail de vibration : la caractéristique vibratoire est fonction des résultats obtenus au test de vibration, du type de récepteurs cutanés à stimuler, et des fréquences perçues par un maximum d’entre eux :
– programme vibratoire pour un territoire hypoesthésique conseillé par C. Spicher dans son manuel : seuil de perception vibratoire de patient + 4 %.
– possibilité d’alterner des programmes pour exciter les différents mécano-récepteurs et fibres nerveuses, en travaillant avec des fréquences comprises entre 60 et 200 Hz. Ribot-Ciscar et al. ont observé que plus de 90 % des récepteurs cutanés répondaient aux vibrations dont les fréquences étaient comprises entre 100 et 120 Hz. Au-delà, le nombre de récepteurs activés diminuait [6] ;
• un travail de discrimination et de stéréognosie, développé dans le chapitre 17.
Rééducation sensitive pendant la période d’immobilisation [1]
Des fenêtres peuvent être aménagées sur les orthèses ou plâtres au niveau d’une zone réflexe ou à proximité d’une jonction musculo-tendineuse, selon les possibilités de l’appareillage et le mouvement recherché (figure 18.1).
Attention
L’exercice est réalisé les yeux fermés pour renforcer cette sensation ainsi que la concentration.
Prévention des manifestations « anormales »
Définitions des sensations « anormales » [2]
• Paresthésie : « sensation anormale, spontanée ou provoquée ». Le terme paresthésie décrit une sensation anormale considérée comme non désagréable.
• Dysesthésie : « sensation anormale désagréable, spontanée ou provoquée ».
Remarque : des cas particuliers de dysesthésie comprennent de l’hyperalgésie et de l’allodynie.
• Hyperesthésie : « sensibilité accrue à une stimulation, à l’exclusion des sens spéciaux ». Le terme d’hyperesthésie peut faire référence aux trois modes de sensibilité cutanée (douloureuse, thermique et discriminative). « Le terme d’hyperesthésie inclut à la fois l’allodynie et l’hyperalgésie, mais les termes plus spécifiques devraient être préférés autant que possible ».
• Hyperalgésie : « réaction accrue à un stimulus qui est habituellement douloureux ».
• Allodynie : « douleur provoquée par un stimulus qui ne cause habituellement pas de douleur ».
La désensitisation ou la désensibilisation [3]
Indications: Méthode d’origine américaine, elle est utilisée lors de :
• dysesthésies, voire certaines hyperesthésies et hypersensibilités de la main ;
• cicatrices névromateuses [4] constituées par des terminaisons nerveuses immatures enchevêtrées dans un tissu cicatriciel, ou des cicatrices dysesthésiques voire hyperesthésiques. Mais attention, parfois ces dysesthésies ou hyperesthésies cicatricielles peuvent être provoquées par un travail trop agressif sur les adhérences ou la « bonne volonté » du patient [5] ;
• névromes ou les sites de lésions. Leur mécanisme douloureux, généré par l’enroulement sur elles-mêmes des repousses axonales, diffère totalement de l’hyperesthésie. Les vibrations, les martèlements et la répétition des stimuli font partie des traitements les plus efficaces pour les névromes naissants.
Principe d’action: Bien que controversé, le principe d’action de cette technique serait basé sur la théorie du gate-control, par l’action de stimulations répétées et légères des fibres Aβ qui amplifieraient l’action inhibitrice sur le phénomène douloureux.
La désensitisation recherche un contact progressif du territoire cutané désagréable par des stimuli de plus en plus nombreux, du plus doux au plus agressif. Elle consiste à supporter des stimulations tactiles toujours plus importantes, de manière à avoir une occupation maximale de la voie de conduction et obtenir une inhibition sur le message douloureux.
Contact avec des particules et des textures: Une hiérarchisation des contacts est établie du plus doux au plus rugueux, ou du « peu désagréable au plus désagréable » selon le niveau de compréhension du patient. Ce classement subjectif des sensations s’effectue au départ sur la main saine puis sur la main lésée, quand la consigne est bien assimilée.
• Les particules : ces stimulations peuvent se présenter sous forme de particules, contenues dans un récipient (ex : billes de polystyrène, pompons, boules de coton, semoule, lentilles, haricots, riz…).
• Les textures : un autre exercice consistera à effleurer la main avec des textures diverses qui peuvent être enroulées autour de baguettes, et que le thérapeute ou le patient effleurera ou fera rouler sur les surfaces sensibles.
Traitement par vibrations: Les vibrations mécaniques transcutanées figurent en bonne place parmi l’arsenal thérapeutique pour soulager aussi bien les douleurs aiguës que chroniques, comme le démontrent M.-F. Tardy-Gervet, R. Guieu et al. dans leur étude [6]. L’effet curatif des vibrations sur les névromes a été démontré par G. Riera qui observe des signes de régénérescence constante sur des lésions nerveuses stimulées par vibration, contrairement aux autres qui affichent un aspect de dégénérescence [7].
Le but de la « désensitization » ou de la désensibilisation par les vibrations mécaniques est de faire supporter au patient des vibrations de plus en plus importantes tout en gardant un seuil de tolérance identique et non douloureux [8].
Caractéristique de la vibration: Application : il est conseillé de débuter par des fréquences élevées (autour de 200 Hz) pour une meilleure tolérance puis de les abaisser autour de 100 Hz, dès que la stimulation devient supportable (ex : 1 à 7 % à 160 Hz. Si ce programme est bien supporté, on peut passer à 100 Hz, de 1 à 40 %). L’amplitude de la vibration doit être maximale en respectant le seuil de tolérance à la douleur induite par la vibration. Plus l’amplitude tolérée est grande, plus l’effet procuré est antalgique [9].
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