• Trois à cinq cycles de sommeil se succèdent au cours d’une nuit (fig. 18.1) ; les cycles de début de nuit sont plus riches en sommeil lent profond, les cycles de fin de nuit plus riches en sommeil paradoxal.

• Données normatives et variations interindividuelles :

– sommeil lent léger : environ 50 % du temps de sommeil total ;

– sommeil lent profond (SLP) environ 25 % ;

– sommeil paradoxal (SP) environ 25 % ;

– temps total de sommeil (TTS) : de 6 heures (court dormeur) à 10 heures (long dormeur), 7 heures et demie en moyenne ;

– chronotype du matin : sujets couche-tôt et en forme le matin ; chronotype du soir : sujets couche-tard et en forme le soir.

Encadré 18.1

Stades du sommeil normal

Sommeil lent

• Léger :

– stade 1 : activité EEG thêta ⁶ et mouvements oculaires lents ;

– stade 2 : activité EEG thêta et graphoéléments spécifiques (fuseaux du sommeil, complexes K) ;

• Profond :

– stade 3 : activité EEG synchronisée lente de grande amplitude delta.⁷

Sommeil paradoxal

• Activité EEG désynchronisée rapide, mouvements oculaires rapides, atonie musculaire.

⁶ Activité thêta : fréquences de 4 à 7 cycles par seconde.

⁷ Activité delta : fréquences de 0,5 à 4,5 cycles par seconde.

Fig. 18.1 Hypnogramme normal. Représentation schématique de la répartition des stades de sommeil au cours d’une nuit. Noter l’organisation en cycles du sommeil.

SP, sommeil paradoxal ; SL, sommeil lent.

B Régulation du sommeil

Le sommeil est régulé par différents mécanismes :

• régulation homéostatique : la propension à s’endormir (ou pression de sommeil) augmente en fonction du temps passé éveillé (privation de sommeil) et diminue lors de la survenue d’un épisode de sommeil (rebond de sommeil). La quantité d’ondes lentes delta pendant le sommeil reflète la profondeur du sommeil et est régulée de manière homéostatique. Ainsi, un sujet en privation de sommeil aura une plus grande pression de sommeil et un rebond de sommeil très profond avec une forte activité EEG delta ;

• régulation circadienne :

– l’alternance veille (jour)-sommeil (nuit) suit un rythme circadien sous le contrôle de l’horloge centrale localisée dans les noyaux suprachiasmatiques. La pression circadienne de sommeil est maximum entre 1 h et 5 h du matin et à un moindre degré en début d’après-midi entre 14 h et 16 h. La mélatonine est la principale hormone de régulation des rythmes chronobiologiques ; elle est synthétisée par la glande pinéale la nuit et exerce un puissant effet hypnogène ;

– la lumière est le principal synchroniseur de l’horloge biologique : elle inhibe la synthèse de mélatonine et exerce un effet éveillant.

C Évolution avec l’âge

• Nouveau-né : on distingue le sommeil actif (50 %), le sommeil calme (40 %) et le sommeil transitionnel (10 %).

• Enfant :

– durée totale de sommeil : elle diminue avec l’âge : nouveau-né, 16 heures (jusqu’à 20 heures) ; à 1 an, 14 heures ; à 6 ans, 11 heures ; à 12 ans, 9 heures à 10 heures ;

– mise en place progressive des rythmes circadiens pendant le premier trimestre ;

– sieste : elle disparaît entre 4 et 6 ans.

• Adolescent : le rythme circadien veille-sommeil se décale (retard de phase, couche-tard, lève-tard) ; important à prendre en compte pour la prise en charge des troubles du sommeil de l’adolescent.

Le sommeil est important pour le développement et les troubles du sommeil de l’enfant peuvent avoir des répercussions significatives sur les performances cognitives, le comportement, l’humeur et le métabolisme, en particulier l’obésité.

• Évolution à l’âge adulte :

– diminution du TTS, diminution de l’efficacité du sommeil (TTS/temps passé au lit), augmentation des éveils nocturnes ;

– diminution du stade 3;

– augmentation des stades 1 et 2;

– SP : constant.

• Sujet âgé : avance de phase et aplatissement du rythme circadien veille-sommeil (se couche plus tôt), sommeil de nuit de moins bonne qualité (fragmentation), apparition d’une somnolence diurne (la sieste est physiologique chez le sujet très âgé).

D Explorations du sommeil

• Interrogatoire, examen clinique : première étape (l’interrogatoire doit être détaillé).

• Agenda de sommeil : rempli sur plusieurs semaines, il permet d’apprécier l’architecture du sommeil.

• Tests et questionnaires : ils sont utiles pour apprécier la qualité du sommeil et la sévérité des troubles.

• Polysomnographie :

– réalisée en hospitalisation au laboratoire ou en ambulatoire ;

– enregistrement de l’EEG, des mouvements oculaires (EOG) et du tonus musculaire (EMG des muscles de la houppe du menton) pour l’analyse du sommeil ± vidéo ;

– enregistrement de la respiration, du ronflement, de la SaO₂ ;

– EMG des muscles tibiaux antérieurs (mouvements périodiques nocturnes) et autres variables en fonction de l’orientation étiologique.

• Polygraphie ventilatoire :

– réalisée en hospitalisation au laboratoire ou en ambulatoire ;

– enregistrement de la respiration, du ronflement, de la SaO₂.

E Autres explorations

• Évaluation de la somnolence diurne (cf. infra, « Somnolence excessive et troubles de l’éveil ») :

– tests itératifs de latence d’endormissement ;

– tests de maintien de l’éveil.

• Paramètres circadiens :

– actimétrie : examen simple (port d’un accéléromètre au poignet, « petite montre », pendant plusieurs jours ou semaines : permet d’apprécier le rythme veille-sommeil et le TTS) ;

– enregistrement de température.

• Examens utiles dans le bilan des hypersomnies d’origine centrale :

– typage HLA ;

– dosage d’hypocrétine dans le LCS : effectué en cas de difficultés diagnostiques (cf. infra, « Narcolepsie »).

II Insomnies et hypnotiques

A Épidémiologie

• Prévalence (pour information) :

– 19 % d’insomnie chronique dans la population générale (30 % de manière occasionnelle) ;

– 7 à 10 % utilisent des médications ;

– plus fréquent chez la femme et le sujet âgé.

• Enjeu de santé publique :

– coût socio-économique ;

– augmentation de la morbi-mortalité dans l’insomnie chronique sévère ;

– altération des interactions sociales et professionnelles (absentéisme et perte de productivité).

B Définition et classification

C Insomnies chroniques

1 Principales insomnies chroniques secondaires

Elles peuvent être liées à :

• un trouble mental (causes fréquentes) ; on pourrait lister ici la plupart des affections psychiatriques, en particulier les troubles thymiques et les troubles anxieux :

– les troubles thymiques : plainte fréquente, souvent précoce dans le tableau clinique de dépression , pouvant persister après régression du trouble de l’humeur, souvent associée à une clinophilie (il « se réfugie » dans son lit) ;

– les troubles anxieux : une des causes les plus importantes de difficulté d’endormissement ;

– les psychoses : l’insomnie se voit surtout lors des épisodes féconds, dont elle est d’ailleurs un signe précoce ;

• une pathologie intrinsèque du sommeil : syndrome des jambes sans repos et/ou mouvements périodiques nocturnes du sommeil ; syndrome d’apnées du sommeil ;

• autre pathologie médicale chronique : pathologie douloureuse ou inflammatoire notamment cancéreuse et rhumatismale, maladie neurologique, asthme nocturne et RGO nocturne ;

• une mauvaise hygiène de sommeil : elle découle d’habitudes de vie incompatibles avec le maintien d’une bonne qualité de sommeil (variations dans les horaires de sommeil, siestes diurnes prolongées, temps passé au lit excessif, stimulants le soir avant le coucher : caféine, nicotine, alcool, activité physique) ;

• des effets physiologiques d’une substance : en rapport avec la prise abusive ou liée à une dépendance à un médicament ou toxique.

2 Insomnie psychophysiologique (insomnie persistante primaire)

L’insomnie psychophysiologique est la plus fréquente des insomnies chroniques primaires. C’est l’insomnie « maladie » qui peut associer différentes caractéristiques :

• survient souvent à un moment précis dans l’histoire du patient à l’occasion d’un deuil, d’une séparation ou d’une autre circonstance pénible, mais le retour au sommeil normal ne se produit pas, même lorsque la cause occasionnelle a disparu ;

• comporte des difficultés d’endormissement et un trouble du maintien du sommeil associé à un hyperéveil cognitif et émotionnel ;

• le sommeil devient une appréhension (conditionnement négatif) ;

• le sommeil est perçu comme non réparateur mais, paradoxalement et malgré l’impression de fatigue, les tentatives de sieste « réparatrice » échouent en raison de la même difficulté d’endormissement que pour le sommeil de nuit ;

• pensées dysfonctionnelles avec attentes irréalistes par rapport au sommeil et amplification des conséquences : discordance entre l’importance subjective du retentissement diurne et la discrétion du retentissement objectif.

3 Insomnie paradoxale avec mauvaise perception du sommeil

Plainte d’insomnie, de réveils prolongés de « nuit blanche » disproportionnée par rapport aux troubles objectivés (intérêt ici de la polysomnographie qui peut objectiver une nuit d’une durée quasi-normale, traduisant une mauvaise perception du sommeil).

4 Intrication des différents facteurs

L’insomnie est souvent évolutive et complexe, associant plusieurs facteurs.

D Spécificités de l’insomnie de l’enfant

• La prévalence est élevée (chiffres donnés pour information) :

– 25 à 50 % des enfants de moins de 5 ans ;

– 16 à 27 % des enfants en âge scolaire prépubertaire de 6 à 12 ans ;

– 17 à 39 % des adolescents.

• Les causes les plus fréquentes sont environnementales, organiques et psychologiques :

– causes environnementales : elles varient avec l’âge :

– petit enfant : mauvaises habitudes (bercement, biberon, lit des parents…) et présence parentale lors de l’endormissement (l’enfant n’a pas pu apprendre à se séparer et à s’endormir seul dans son lit) ;

– enfants et adolescents : consommation télévisuelle et informatique (jeux informatiques, Internet), téléphones portables ;

– causes organiques : ORL (otites, apnées du sommeil…), pneumologiques (asthme…), digestives (RGO, allergie aux protéines de lait de vache) ;

– causes psychologiques :

– nourrisson : l’insomnie peut être révélatrice de difficultés relationnelles de l’enfant avec son entourage ou de déficits éducatifs ;

– l’insomnie peut être un signe précoce d’un trouble envahissant du développement ou encore d’un retard mental (insomnies calmes) ;

– à partir de la deuxième année de vie, l’insomnie peut être en rapport avec une angoisse de séparation d’avec ses parents.

• Dans tous les cas, l’évaluation clinique doit prendre en compte l’organisation mentale du nourrisson/de l’enfant, la fatigue/l’épuisement de son entourage, les conditions éducatives et relationnelles familiales.

Le traitement de l’insomnie de l’enfant et de l’adolescent doit être étiologique. Comme elles sont souvent en rapport avec des erreurs de conditionnement à l’endormissement ou hygiène de sommeil, l’approche thérapeutique est souvent comportementale et éducationnelle en première intention. Si un dysfonctionnement familial ou encore des difficultés relationnelles sont suspectés, une psychothérapie parents-enfant sera proposée. Les traitements médicamenteux sont souvent abusivement prescrits et doivent être évités.

E Diagnostic différentiel

Le principal diagnostic différentiel est le retard de phase du rythme circadien, qui peut être confondu avec une insomnie de l’initiation du sommeil ou d’endormissement.

F Bilan et conduite à tenir

1 Interrogatoire

Quel que soit le cadre nosologique utilisé, le diagnostic et l’évaluation de l’insomnie repose essentiellement sur l’interrogatoire du patient :

• reconstituer l’histoire actuelle et passée du patient, la chronologie et les mécanismes de l’insomnie ;

• laisser le patient se raconter et raconter comment, où, dans quel environnement il s’endort (par exemple, rechercher s’il s’endort en regardant la télévision dans son lit, quel type d’activité il a dans la soirée, comment il ménage la transition de la veille au sommeil, etc.) ;

• cerner le contexte psychique du patient ;

• définir son environnement, ses habitudes, les contraintes auxquelles il est soumis ;

• répertorier ses antécédents, tant pathologiques que thérapeutiques ;

• rechercher des indices en faveur d’une pathologie du sommeil (ronflement, pauses respiratoires nocturnes…).

Il est important :

• d’obtenir une évaluation détaillée du sommeil :

– de préciser le type de difficulté du sommeil (initiation ou endormissement, maintien ou réveil intrasommeil, réveil précoce de fin de nuit) ;

– d’évaluer les horaires de sommeil, le rythme circadien veille-sommeil ;

– d’évaluer les conséquences : retentissement diurne, prise d’alcool, de substances, de médicaments psychotropes ou autres médications modifiant le sommeil ;

• de distinguer une forme transitoire d’une forme chronique :

– ancienneté des symptômes ;

– évolution épisodique ou persistante ;

• de rechercher une cause :

– un trouble psychiatrique ;

– une autre pathologie du sommeil (notamment un syndrome des jambes sans repos ou un trouble respiratoire au cours du sommeil) ;

– une pathologie médicale chronique invalidante ;

– prise ou exposition à des toxiques ou médicaments ;

– facteurs environnementaux et comportementaux :

– bruit, température, lumière ;

– enfants en bas âge ;

– hygiène de sommeil.

Finalement, l’examen permettra d’identifier les facteurs prédisposants, déclenchants et d’entretien et de préciser le sous-type.

2 Agenda de sommeil

• Outil essentiel pour l’évaluation de l’insomnie et pour sa prise en charge (suivi sous traitement).

• Consigne au jour le jour les horaires et la qualité du sommeil ainsi que des réveils nocturnes.

• Il met souvent en évidence des écarts entre l’appréciation globale du patient sur ses troubles de sommeil et leur réalité.

3 Examens complémentaires

Enregistrement actimétrique

Au moyen d’un accéléromètre porté au poignet, il permet d’établir le rythme activité-repos sur plusieurs semaines et donc d’objectiver les données (subjectives) de l’interrogatoire ou de l’agenda de sommeil.

Polysomnographie au laboratoire

Pas nécessaire au diagnostic mais indiquée ponctuellement pour :

• éliminer une étiologie spécifique (troubles respiratoires au cours du sommeil, mouvements périodiques nocturnes) ;

• pour objectiver la plainte du patient (insomnie avec mauvaise perception du sommeil, plainte disproportionnée par rapport aux troubles objectivés).

G Traitement

1 Traitement des causes et facteurs favorisants

Traiter les causes lorsque l’insomnie est secondaire ou comorbide : prise en charge d’un trouble psychiatrique, traitement d’une pathologie intrinsèque du sommeil (trouble respiratoire au cours du sommeil, syndrome des jambes sans repos…), prise en charge de douleurs chroniques.

2 Place des hypnotiques

• Il n’existe pas d’hypnotique idéal réunissant toutes les propriétés suivantes :

– entraîner une induction rapide de sommeil ;

– maintenir le sommeil pendant au moins 5–7 heures ;

– respecter l’architecture du sommeil ;

– ne pas avoir d’effet résiduel (au réveil, pendant la journée) ;

– ne pas induire d’accoutumance ni de tolérance ;

– ne pas induire de syndrome de sevrage ;

– avoir une bonne marge de sécurité ;

– ne pas avoir d’interactions médicamenteuses.

• Les hypnotiques posent des problèmes à moyen et à long terme :

– perte d’efficacité objective : surtout nette pour les benzodiazépines de demi-vie courte, moins marquée pour les analogues des benzodiazépines (zolpidem, Stilnox® et zopiclone, Imovane®) ;

– phénomène de sevrage : effet rebond qui favorise le cercle vicieux ; moins marqué pour les benzodiazépines à demi-vie longue et pour les analogues des benzodiazépines ;

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Tags: Neurologie-1

May 23, 2017 | Posted by admin in MÉDECINE INTERNE | Comments Off

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18: Item 43 – Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte

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