Le syndrome du muscle piriforme

Nerf ischiatique

N. ischiadicus

Généralités

Rappel anatomique et physiopathologique

Le muscle piriforme est un muscle de largeur variable, en général épais et volumineux. Il prend son origine à la face antéro-latérale du sacrum, au niveau S2-S4. Il sort du bassin par la grande incisure ischiatique, accompagné des nerfs glutéal inférieur et cutané fémoral postérieur et se dirige ensuite latéralement pour s’insérer par un tendon arrondi sur la partie postéro-supérieure du grand trochanter. Il cloisonne ainsi la grande incisure ischiatique en deux cavités: les foramens supra- et infra-piriformes. Son tendon se confond souvent avec le tendon commun des muscles obturateur interne et jumeaux supérieur et inférieur.

Le muscle piriforme participe à l’extension et à l’abduction de la hanche, il est rotateur latéral de la hanche, si celle-ci est dans une position de flexion inférieure à 70°, mais il devient rotateur médial dès que la flexion de la hanche dépasse 70°. Quand le membre inférieur est en charge (position debout), il participe à la stabilisation des articulations coxo-fémorale et sacro–iliaque et limite la rotation médiale de la hanche.

Le nerf ischiatique est un nerf mixte, le plus volumineux et le plus long de l’organisme. Il est issu du plexus lombo-sacré (L4-S3) et formé par l’union de deux de ses branches terminales : le nerf tibial (portion ventrale) et le nerf fibulaire (portion dorsale).

Le nerf ischiatique naît dans le pelvis à la face antérieure du muscle piriforme, il quitte le bassin, en restant en avant de ce dernier, par le foramen infra-piriforme et continue son trajet entre muscles piriforme et pelvi-trochantériens.

Environ 20% de la population présentent des variations des relations anatomo-topographiques entre le nerf ischiatique et le muscle piriforme (voir figure 12.20).

Fig. 12.20 4 variantes anatomiques du trajet du nerf ischiatique en relation avec le muscle piriforme

Les grosses fibres nerveuses, à conduction rapide, du nerf ischiatique sont extrêmement sensibles à une pression prolongée de faible intensité. De telles compressions neurovasculaires, engendrant parfois une congestion veineuse, dans le cadre d’un syndrome du muscle piriforme, peuvent survenir à deux endroits : soit entre le muscle piriforme et les muscles jumeau supérieur et obturateur interne, soit au sein même du muscle piriforme.

Une contracture du muscle obturateur interne, peut elle aussi être potentiellement responsable d’une compression du nerf ischiatique au niveau du foramen infra-piriforme.

Etiologie – liste d’exemples non exhaustive

Une compression par le muscle piriforme : contracture musculaire qui peut entraîner une tension en rotation médiale ou latérale de la hanche qui modifie la neurodynamique du nerf, contractions musculaire répétées qui peuvent engendrer des frictions neurales, hypertrophie musculaire, anomalie structurelle au niveau du muscle (deux têtes tendineuses).

Un spasme ou une contracture réflexe du muscle piriforme dû à: une dysfonction ou à l’inflammation de l’articulation sacro–iliaque, une dysfonction gynécologique ou musculosquelettique lombale.

Une compression directe : position assise sur un plan dur avec un portefeuille dans la poche arrière du pantalon (hip-pocket syndrome ou wallet neuritis).

Posttraumatique associé à la présence d’un hématome glutéal : chute, déchirure musculaire des muscles piriforme ou grand glutéal, plus rarement fracture par avulsion de la tubérosité ischiatique. Soulignons qu’un hématome peut provoquer la formation de plans d’accolements entre les différentes structures locales.

Un surmenage sportif : marche, course à pied, athlétisme, cyclisme, football, etc.

Une pathologie intra-pelvienne.

Postopératoire : suite à une arthroplastie de la hanche.

Tableau clinique

Douleur sourde, mal localisée et/ou paresthésies au niveau de la fesse, qui peuvent irradier à la face postérieure de la cuisse. Symptomatologie augmentée par la position assise, surtout jambes croisées, la station debout prolongée, la position accroupie, la marche, la course à pied et le changement rapide de position.

Douleur, dysesthésies, paresthésies, parfois hypoesthésie discrète peuvent s’étendre à tout le membre inférieur mais le plus fréquemment à la face postérieure ou latérale de la jambe, jusque dans le pied ou vers le coccyx ou les organes génitaux externes.

Sensation de brûlure ou de lourdeur possible au niveau de la jambe et du pied. Changements trophiques cutanés, dans les territoires d’innervation du nerf ischiatique, dus à la compression des fibres sympathiques qui accompagnent le nerf.

Restriction de mobilité au niveau de la hanche : des mouvements de flexion, d’adduction et, en fonction du degré de flexion de la hanche, de rotation médiale ou latérale (croiser la jambe symptomatique sur l’autre est un mouvement douloureux et limité). Le décubitus latéral est mal supporté par le sujet.

Parfois sensation de gonflement du membre douloureux, douleur rectale surtout au cours de la défécation, lombalgie et dans certains cas le sujet peut même se plaindre de troubles sexuels.

Hypersensibilité à la palpation glutéale au niveau de : la région sacro–iliaque, la tubérosité ischiatique, le corps musculaire, le tendon et l’insertion latérale du muscle piriforme. Le praticien perçoit un muscle dur et gonflé au travers du muscle grand glutéal sa palpation reproduit souvent la douleur et/ou la symptomatologie.

Plus rarement, en cas de neurocompression sévère, perte de force musculaire, le plus souvent l’atteinte concerne le nerf fibulaire commun et un steppage peut être observé.

Structures d’interfaces mécaniques

Le muscle piriforme.

La grande incisure ischiatique.

Les muscles jumeau supérieur et obturateur interne.

Le muscle grand glutéal.

Les muscles ischio-jambiers.

Les foramens intervertébraux lombaux.

Le canal rachidien lombal.

Diagnostic différentiel ^*

Radiculopathie lombale.

Syndrome myofascial douloureux des muscles piriforme, glutéaux et ischio-jambiers.

Syndrome myofascial douloureux des muscles érecteurs du rachis et multifides lombaux.

Hypertrophie du muscle obturateur interne.

Syndrome neurogène douloureux des nerfs glutéaux supérieur et inférieur.

Syndrome de dysfonction de l’articulation sacro–iliaque.

Syndrome de dysfonction de l’articulation coxo-fémorale.

Syndrome dure-mérien lombal ou thoraco-lombal.

Bursite au niveau du grand trochanter ou de la tubérosité ischiatique.

Endométriose.

Douleur référée gastro-intestinale.

Syndrome d’Alcock.

^*N’est pas développé dans cet ouvrage.

Intérêt clinique

Le syndrome du muscle piriforme serait responsable de 6 à 10% des sciatalgies. Son tableau clinique n’est pas toujours facile à interpréter et son diagnostic se fait le plus souvent par exclusion. Il reste controversé, car les cliniciens ne sont pas toujours d’accord sur les critères diagnostiques. La sciatalgie due au syndrome du muscle piriforme reste donc souvent non identifiée et sous-estimée. Le monde médical à tendance à favoriser les causes lomboradiculaire et sacro–iliaque. Le praticien devrait tenir compte qu’un syndrome myofascial du muscle piriforme peut cohabiter avec ces autres pathologies et être responsable en tout ou en partie du syndrome neurogène douloureux.

La compression maintenue du nerf ischiatique par une contracture du muscle piriforme ou des frictions musculaires répétées sur le nerf, peuvent engendrer une irritation des nocicepteurs localisés dans l’épinèvre. Une inflammation neurogène locale se développe avec pour conséquence la formation d’adhérences, qui entraîneront une restriction des possibilités de glissement et de déplacement du nerf ischiatique, nécessaires à l’harmonie des mouvements du membre inférieur.

Bilan diagnostique

Le nerf fibulaire commun est plus souvent impliqué que le nerf tibial dans le syndrome du muscle piriforme, cela se justifie par ses relations anatomiques avec le muscle au niveau du bassin. Il bénéficiera donc d’une attention toute particulière au cours de l’examen.

Le praticien exploite l’interaction dynamique étroite qui existe entre le nerf ischiatique et le muscle piriforme, lors de certains mouvements, qu’il utilisera comme tests neurodynamiques. Les nerfs fibulaire commun et tibial ainsi que le muscle piriforme subissent une mise en tension au cours du mouvement d’élévation de la jambe tendue. Les deux nerfs réunis dans la même gaine se déplacent également en direction latéro-caudale, alors que le muscle piriforme les comprime.

La différenciation structurelle, pour laquelle le praticien aura recours aux mouvements de rotation médiale et latérale de la hanche et de flexion dorsale et plantaire de la cheville, est une étape essentielle dans l’examen de la sciatalgie. Lorsque la symptomatologie est difficile à mettre en évidence, en cas de dysfonction neurodynamique mineure (sportifs), le praticien choisit le test en position assise avachie jambes tendues (slump longsit), qu’il associe à une contraction isométrique du muscle piriforme pour augmenter les contraintes imposées au nerf ischiatique.

Traitement manuel

En phase aigüe, le praticien recherchera l’antitension du nerf ischiatique et «une ouverture» de son interface musculaire. La détente du muscle piriforme sera obtenue en décubitus ventral ou latéral un coussin entre les genoux, cette position est idéale pour effectuer des techniques antalgiques de ballottement. Dans un deuxième temps, le praticien traitera les structures les plus impliquées dans la dysfonction selon son bilan, en appliquant toujours les principes de progression.

Les points trigger présents, dans le corps musculaire, au niveau du tendon ou de l’insertion des muscles piriforme, pelvi-trochantériens et grand glutéal pourront être traités efficacement par différentes techniques manuelles abordées dans cet ouvrage.

Pour éviter la formations d’adhérences périneurales le praticien aura recours aux glissements alternés du nerf ischiatique, avec alternance des points de convergence (voir Annexes) en amont et en aval du muscle piriforme. Ces manœuvres drainent la soupe inflammatoire.

Au cas échéant et selon le bilan diagnostique, toute dysfonction de l’articulation sacro–iliaque ainsi que de la colonne lombale sera normalisée lorsque l’acuité de la symptomatologie le permettra.

L’intervention chirurgicale s’impose en cas d’échec du traitement manuel ou de signes neurologiques importants.

Bilan diagnostique

Examen neurodynamique

Fig. 12.1 Test neurodynamique pour le nerf ischiatique

Le sujet est en décubitus ventral, son genou droit fléchi à 90°. Le praticien réalise successivement :

1.  une adduction de la hanche ;

2.  une rotation médiale de la hanche.

Les mouvements sont effectués d’une façon progressive, le praticien prend note de toute compensation corporelle et/ou spasme musculaire apparaissant au cours du test.

Remarque : le praticien peut aussi se placer du côté symptomatique.

Fig. 12.2 Test neurodynamique pour le nerf ischiatique

Si une mise en tension supplémentaire s’avère nécessaire pour reproduire les symptômes ou pour les influencer à distance :

3.  une extension du genou.

Si la symptomatologie au niveau de la fesse et/ou du membre inférieur change, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise.

Les symptômes sont reproduits au niveau de la fesse et/ou du membre inférieur. Le praticien maintient la position atteinte et effectue :

4.  une flexion dorsale de la cheville (voir figure 12.3) ;

5.  ou une flexion plantaire de la cheville (sans figure).

Fig. 12.3 Test neurodynamique pour le nerf ischiatique

Si la symptomatologie change, l’hypothèse d’une origine neurogène est confirmée.

Fig. 12.4 Test neurodynamique pour le nerf ischiatique

Le sujet est en décubitus dorsal en position standardisée. Le praticien réalise successivement :

1.  une flexion de 90° de la hanche.

Le mouvement est effectué d’une façon progressive, le praticien prend note de toute compensation corporelle et/ou spasme musculaire apparaissant au cours du test.

Fig. 12.5 Test neurodynamique pour le nerf ischiatique

2.  Une adduction de la hanche.

À ce stade, si la symptomatologie du sujet au niveau de la fesse et/ou du membre inférieur est reproduite, le praticien ne peut encore favoriser aucune hypothèse concernant l’origine des symptômes.

Si une mise en tension supplémentaire s’avère nécessaire pour reproduire les symptômes ou pour les influencer à distance :

3.  une extension du genou.

La mise en tension des muscles ischio-jambiers par l’extension du genou, influence l’articulation sacro–iliaque et la colonne lombale.

Le praticien ne peut encore favoriser aucune hypothèse concernant l’origine des symptômes.

Fig. 12.7 Test neurodynamique pour le nerf ischiatique

4.  Une rotation médiale de la hanche.

Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale et s’additionne aux composantes précédentes.

Les contraintes mécaniques pour le nerf ischiatique et le muscle biceps fémoral augmentent tandis que les contraintes pour le muscle piriforme et les muscles semi-tendineux et semi-membraneux diminuent.

Fig. 12.8 Test neurodynamique pour le nerf ischiatique

Les symptômes sont reproduits au niveau de la fesse et/ou du membre inférieur. Le praticien demande au sujet de réaliser :

–  une flexion de la tête et de la nuque.

Si la symptomatologie change, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise.

Fig. 12.9 Test neurodynamique pour le nerf ischiatique

Les symptômes sont reproduits au niveau de la fesse et/ou du membre inférieur. Le praticien demande au sujet de réaliser :

–  une inclinaison hétérolatérale de la colonne lombale.

Si la symptomatologie change, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise.

Fig. 12.10 Test neurodynamique pour le nerf ischiatique

Les symptômes sont reproduits au niveau de la fesse et/ou du membre inférieur. Le praticien demande au sujet de réaliser :

–  une inclinaison homolatérale de la colonne lombale.

Si la symptomatologie change, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise.

Fig. 12.11 Test neurodynamique pour le nerf ischiatique

Les symptômes sont reproduits au niveau de la fesse et/ou du membre inférieur. Le praticien réalise :

–  une flexion plantaire de la cheville associée à une inversion du pied.

Si la symptomatologie change, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise.

Fig. 12.12 Test neurodynamique pour le nerf ischiatique

Les symptômes sont reproduits au niveau de la fesse et/ou du membre inférieur. Le praticien réalise :

–  une flexion dorsale de la cheville et du pied.

Si la symptomatologie change, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise.

Remarque : si plusieurs des tests précédents sont positifs, l’hypothèse d’origine neurogène de la dysfonction se confirme.

Fig. 12.13 Test neurodynamique pour le nerf ischiatique

Les symptômes sont reproduits au niveau de la fesse et/ou du membre inférieur. Le praticien réalise en partant de la position atteinte à la figure 12.6 :

–  une rotation latérale de la hanche.

Fig. 12.6 Test neurodynamique pour le nerf ischiatique

Les contraintes mécaniques pour le nerf ischiatique et le muscle biceps fémoral diminuent tandis que les contraintes pour le muscle piriforme et les muscles semi-tendineux et semi-membraneux augmentent.

Fig. 12.14 Test neurodynamique pour le nerf ischiatique

Les symptômes sont reproduits au niveau de la fesse et/ou du membre inférieur. Le praticien demande au sujet de réaliser :

–  une flexion de la tête et de la nuque.

Un changement de la symptomatologie favorise, l’hypothèse d’une origine neurogène tandis que la stabilité des symptômes favorise l’hypothèse d’une origine myofasciale.

Fig. 12.15 Test neurodynamique pour le nerf ischiatique

Les symptômes sont reproduits au niveau de la fesse et/ou du membre inférieur. Le praticien demande au sujet de réaliser :

–  une rotation médiale de la hanche, à laquelle il résiste.

Un changement de la symptomatologie favorise, l’hypothèse d’une origine myofasciale.

Remarque : l’hypothèse d’une origine neurogène n’est pas à exclure dans le cas de la variante anatomique où le nerf ischiatique traverse le muscle piriforme!

Fig. 12.16 Test neurodynamique pour le nerf ischiatique

Le sujet est en position assise avachie (slump), la tête et la nuque en flexion. Le praticien réalise successivement :

1.  une extension du genou.

Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale.

Fig. 12.17 Test neurodynamique pour le nerf ischiatique

2.  Une flexion de la hanche.

3.  Une adduction de la hanche.

Les mouvements sont réalisés dans leur amplitude maximale, chaque composante s’additionne à la précédente.

Fig. 12.18 Test neurodynamique pour le nerf ischiatique

Si la symptomatologie au niveau de la fesse et/ou du membre inférieur est reproduite, il effectue :

4.  une rotation latérale de la hanche.

Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale, la composante s’additionne aux précédentes.

Les contraintes mécaniques pour le nerf ischiatique et le muscle biceps fémoral diminuent tandis que les contraintes pour le muscle piriforme et les muscles semi-tendineux et semi-membraneux augmentent.

Examen palpatoire

Fig. 12.19 Repérage du muscle piriforme (5) et du nerf ischiatique (7)

Le praticien repère dans la région glutéale :

1.  le sacrum ;

2.  l’épine iliaque postéro-supérieure (S2) ;

3.  l’angle inféro-latéral du sacrum (S4) ;

4.  le grand trochanter ;

5.  le muscle piriforme ;

6.  la tubérosité ischiatique ;

7.  le nerf ischiatique.

Le muscle piriforme

se palpe entre le bord latéral du sacrum (de l’épine iliaque postéro-supérieure jusqu’à l’angle inférolatéral du sacrum) et la partie supérieure du grand trochanter. Son origine sur le sacrum reste en amont du sillon interglutéal, le muscle forme un triangle à base médiale orienté obliquement vers le bas et le dehors.

Le nerf ischiatique

chemine normalement en avant du muscle piriforme, au milieu de la fesse et descend en dehors de la tubérosité ischiatique.

Le plexus neurovasculaire glutéal supérieur

se situe en amont du muscle piriforme, dans sa partie médiale.

Le plexus neurovasculaire glutéal inférieur

se situe en aval du muscle piriforme, médialement au nerf ischiatique.

1.  La partie fibulaire du nerf ischiatique (correspondant à la couleur verte) traverse le muscle tandis que la partie tibiale du nerf ischiatique (correspondant à la couleur bleue) reste en avant du muscle.

2.  La partie fibulaire du nerf passe en arrière du muscle, tandis que la partie tibiale du nerf reste en avant du muscle.

3.  Les deux parties du nerf ischiatique, non divisé traversent le muscle.

4.  La partie fibulaire du nerf passe en arrière du muscle tandis que la partie tibiale du nerf traverse le muscle.

Remarque : les deux parties du nerf ischiatique peuvent aussi passer en arrière du muscle piriforme ou traverser le muscle obturateur interne (sans figure).

Fig. 12.21 Compression du nerf ischiatique

Le praticien teste la mécanosensibilité du nerf ischiatique, en le comprimant à l’aide de son majeur, directement en aval du corps musculaire du muscle piriforme.

Il réalise cette manœuvre bilatéralement et compare les réponses du côté symptomatique à celles du côté opposé.

Remarque : le nerf ischiatique dans son entièreté passe, dans 80 % des cas selon différents auteurs, en avant du muscle piriforme.

Fig. 12.22 Compression du nerf ischiatique

Le praticien teste la mécanosensibilité du nerf ischiatique, en le comprimant à l’aide de son majeur, au milieu du corps musculaire du muscle piriforme.

Il réalise cette manœuvre bilatéralement et compare les réponses du côté symptomatique à celles du côté opposé.

Fig. 12.23 Compression du nerf ischiatique

Le praticien teste la mécanosensibilité du nerf ischiatique, en le comprimant à l’aide de son majeur, directement en amont du corps musculaire du muscle piriforme.

Il réalise cette manœuvre bilatéralement et compare les réponses du côté symptomatique à celles du côté opposé.

Fig. 12.24 Compression du nerf ischiatique

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