16: Le syndrome radiculaire lombo-sacré

Le syndrome radiculaire lombo-sacré


Racines nerveuses des nerfs spinaux lombo-sacrés


Radices nervi spinales lumbo-sacrales



Généralités




Rappel anatomique et physiopatholoqique


Le nerf spinal lombal est situé dans le foramen intervertébral, il est relié à la moelle spinale par l’intermédiaire des deux racines nerveuses, dont il est issu. Il porte le numéro de la vertèbre qui le précède; le nerf spinal L5 se trouve sous la vertèbre L5 dans le foramen intervertébral L5-S1. Le nerf spinal lombal est relativement court, dès sa sortie du foramen intervertébral il se divise en deux branches: l’une ventrale, la plus grande et l’autre dorsale.


Deux racines nerveuses prennent naissance dans la moelle spinale, cheminent dans le canal vertébral et se rejoignent dans le foramen intervertébral pour former le nerf spinal. La racine dorsale du nerf spinal ne contient que des fibres sensitives, tandis que sa racine ventrale contient en majorité des fibres motrices et quelques fibres sensitives.


Les racines nerveuses du nerf spinal s’attachent à la moelle spinale par l’intermédiaire de petits faisceaux, les radicules ou radicelles, variables en nombre et en diamètre. Lorsque les racines quittent le fourreau dural, juste en amont du foramen intervertébral, elles restent enveloppées des neuroméninges : la pie mère, l’arachnoïde et la dure mère jusqu’au niveau du nerf spinal. La dure mère se prolonge autour des racines du nerf spinal, elle forme la gaine ou manchette durale, qui fusionnera avec le méso- et l’épinèvre du nerf spinal.


La moelle spinale se termine dans le canal vertébral, en général, à la hauteur du disque intervertébral entre L1 et L2. Les dernières racines nerveuses lombales et les racines sacrées courent à l’intérieur du canal vertébral et forment la queue de cheval. Le tronc sympathique lombal longe la face ventro-latérale du rachis lombal, ses ganglions sont reliés par l’intermédiaire des rameaux communicants blanc et gris aux branches ventrales des nerfs spinaux lombaux.


Les neuroméninges sont en relation étroite avec le canal rachidien et les racines nerveuses lombales, «l’espace» épidural sépare le fourreau dural du canal vertébral. Le fourreau dural et la gaine durale des racines nerveuses sont attachés à la colonne vertébrale par des concentrations de fascias épiduraux ; les ligaments duraux ou méningovertébraux, ils unissent la dure mère au rachis.


Toute une évolution clinique précède souvent l’apparition d’un syndrome radiculaire. Au départ, le sujet présente une lombalgie aigüe due à une inflammation locale, une protrusion du disque intervertébral irrite les nocicepteurs locaux des fibres annulaires externes du disque, du long ligament vertébral postérieur, du fourreau dural et/ou de la gaine durale. À ce stade, on observe surtout des signes articulaires, parfois des signes duraux, mais pas de signes radiculaires. La symptomatologie a tendance à se latéraliser et à se périphéraliser progressivement, un syndrome pseudoradiculaire s’installe. Les épisodes réccurents de lombalgies et de lombo-sciatalgies sensibilisent le système nerveux et en particulier la ou les racines nerveuses lombales. Les inflammations répétées engendrent la formation d’adhérences au niveau du complexe disco-duro-radiculaire, avec pour conséquences une restriction des déplacements et des glissements du nerf spinal et de ses racines nerveuses au niveau du canal vertébral et du foramen intervertébral. Les manœuvres neurodynamiques deviennent de plus en plus positives et les signes articulaires et duraux cèdent progressivement la place aux signes radiculaires.






Tableau clinique


Douleur de type radiculaire, tiraillante, fulgurante ou lancinante suivant un trajet en bande spécifique à la racine affectée, souvent distale en aval du genou et indiquée avec un doigt:



Parfois douleur permanente, nocturne, le sujet évoque un réveil matinal prématuré, des crampes musculaires, des fasciculations musculaires.


Dysesthésies : sensation de peau cartonnée, tension importante dans le membre inférieur, fourmillements, engourdissement, parfois décharges électriques provoquées par l’effleurage du dermatome.


Troubles de la sensibilité : hypoesthésie ou anesthésie dans le territoire radiculaire.


Douleur et/ou symptomatologie, exacerbées par : la position assise prolongée, la station debout, les mouvements du rachis, les manœuvres qui mettent la racine nerveuse en tension, par exemple : la flexion de la nuque et de la tête, la toux, les éternuements et la défécation. Diminuées par : le repos, la position allongée en décubitus dorsal ou latéral.


Parfois attitude antalgique en station debout ; flexion du genou, rotation latérale de la hanche ou translation du tronc homolatérale (shift homolatéral) et amyotrophie.


Quand le syndrome radiculaire est grave, un déficit moteur affectant les muscles innervés par la racine lésée et une diminution ou une abolition des réflexes ostéo-tendineux.


Troubles vasomoteurs : pâleur, horripilation, sudation exagérée (hyperhidrose), etc.










Bilan diagnostique


En phase aigüe, l’examen orthopédique montre souvent : une position antalgique, une mobilité de la colonne lombale limitée et douloureuse accompagnée de contractures musculaires paravertébrales. Plus tard, dans la chronicité, ces signes articulaires vont s’atténuer, mais la flexion pourra encore reproduire la douleur et/ou la symptomatologie et l’extension de la colonne lombale restera parfois difficile et limitée.


En phase aigüe, l’élévation passive de la jambe tendue sera très limitée et reproduira la douleur et/ou la symptomatologie. Si l’élévation passive de la jambe tendue hétérolatérale est positive, la suspicion de syndrome radiculaire en sera d’autant plus importante.


L’examen neurologique montre un déficit neurologique moteur correspondant au myotome L5 ou S1 : les muscles extenseurs, éverseurs et fléchisseurs du pied, un réflexe calcanéen diminué ou aboli en cas d’atteinte de S1 et un déficit sensitif correspondant aux dermatomes intéressés. Le praticien peut commencer son examen neurologique par une évaluation rapide, en demandant au sujet de marcher sur les talons pour évaluer la racine L5 et de monter et marcher sur la pointe des pieds pour évaluer la racine S1. Une symptomatologie de type sciatalgie tronquée; qui s’arrête au niveau de la cuisse ou qui présente un parcours discontinu, peut être due à la dysfonction du muscle piriforme (voir chapitre 12 – Le syndrome du muscle piriforme).


L’examen palpatoire révèle une augmentation de la mécanosensibilité du nerf ischiatique, au niveau de la fesse et de la cuisse.


Des examens par CT-Scan ou IRM sont indispensables en cas d’évolution défavorable du syndrome.





Bilan diagnostique



Examen neurodynamique




Le praticien doit s’adapter à l’acuité de la symptomatologie présentée par le sujet. Au stade aigu, il commence par un test neurodynamique qui augmente progressivement la tension sur la structure nerveuse testée, par le biais d’un mouvement réalisé à distance du site en dysfonction.


Dans ce cas, le praticien réalise son test du côté asymptomatique. Le sujet est en décubitus dorsal, ses genoux et ses hanches en flexion.




Le praticien réalise successivement :





Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale.



Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale. La composante s’additionne à la précédente.


Remarque : lorsque le mouvement passif d’élévation de la jambe tendue (EJT) du côté asymptomatique reproduit les symptômes du sujet, la suspicion d’un syndrome radiculaire est importante.




Aux stades subaigu et chronique de la dysfonction, le praticien commence son examen neurodynamique, en réalisant directement des mouvements du côté symptomatique.


Le sujet est en décubitus dorsal en position standardisée.




Le praticien réalise simultanément:





Il effectue ensuite successivement :



Les mouvements sont réalisés dans leur amplitude maximale. Les composantes s’additionnent aux précédentes.






Les mouvements sont réalisés dans leur amplitude maximale. Les composantes s’additionnent aux précédentes.


Remarque : le mouvement combiné de flexion plantaire de la cheville, inversion du pied permet de sensibiliser la racine nerveuse par l’intermédiaire du nerf fibulaire commun.




En fonction de son bilan diagnostique, le praticien peut choisir de sensibiliser la racine nerveuse testée par l’intermédiaire du nerf tibial. Il réalise dans ce cas :



Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale, la composante s’additionnent aux composantes 1, 2, 3, et 4.




Si la symptomatologie au niveau de la fesse et/ou du membre inférieur est reproduite et l’hypothèse d’une origine neurogène émise, il demande au sujet de réaliser :



Si la symptomatologie change l’hypothèse d’une origine neurogène est confirmée.




Pour s’orienter quant au type de dysfonction, le praticien utilise des positions influençant les paramètres aux niveaux des structures nerveuses et de leurs interfaces mécaniques. Le sujet est en décubitus dorsal en position standardisée. Le praticien place la colonne lombale du sujet en inclinaison homolatérale.


Remarque : l’inclinaison droite de la colonne lombale détend le système nerveux à droite, mais la fermeture des foramens intervertébraux lombaux engendre une compression des racines nerveuses des nerfs spinaux.




Il réalise ensuite successivement :



Remarque : l’inclinaison hétérolatérale de la colonne lombale (sans figure) met le système nerveux sous tension à droite, mais l’ouverture des foramens intervertébraux lombaux engendre une décompression des racines nerveuses des nerfs spinaux.


Si la symptomatologie au niveau de la fesse et/ou du membre inférieur est reproduite et l’hypothèse d’une origine neurogène émise, il demande au sujet de réaliser une flexion de la tête et de la nuque. Si la symptomatologie change l’hypothèse d’une origine neurogène est confirmée (voir figure 11.12).



Dans le cas où la flexion dorsale de la cheville et du pied n’ont pas permis de reproduire les symptômes du sujet, le praticien remplace cette composante par un mouvement combiné de flexion plantaire de la cheville, inversion du pied. Sitôt les symptômes reproduits, il poursuit avec la démarche expliquée précédemment (sans figure).




Le sujet est en position assise avachie (slump). Le praticien demande au sujet de réaliser successivement :



Les mouvements sont réalisés dans leur amplitude maximale. Chaque composante s’additionne à la précédente.






Les mouvements sont réalisés dans leur amplitude maximale. Les composantes s’additionnent aux précédentes. Si la symptomatologie au niveau de la fesse et/ou du membre inférieur est reproduite l’hypothèse d’une origine neurogène est émise.


Le praticien demande ensuite au sujet de réaliser une flexion de sa tête et de sa nuque.


Si la symptomatologie reproduite change l’hypothèse d’une origine neurogène est confirmée.


Dans le cas où la flexion plantaire de la cheville et l’inversion du pied n’ont pas permis de reproduire les symptômes du sujet, le sujet remplace ces composantes par un mouvement de flexion dorsale de la cheville et du pied (voir figure 11.15). Sitôt les symptômes reproduits, il poursuit avec la démarche expliquée précédemment.





Le sujet est en position assise avachie (slump). Le praticien se place du côté à examiner. Il réalise successivement:



Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale.






Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale, la composante s’additionne à la précédente.






3.  Une flexion de la hanche.


Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale, la composante s’additionne aux précédentes.




Le praticien maintient la position atteinte et demande au sujet de réaliser successivement :




Les mouvements sont réalisés dans leur amplitude maximale, les composantes s’additionnent aux précédentes.




Si cela s’avère nécessaire le praticien demande au sujet d’effectuer une flexion dorsale de sa cheville et de son pied au lieu du mouvement combiné de flexion plantaire de la cheville, inversion du pied.


La flexion plantaire de la cheville associée à l’inversion du pied met la racine nerveuse sous tension, par l’intermédiaire du nerf fibulaire commun, tandis que la flexion dorsale de la cheville et du pied la met sous tension par l’intermédiaire du nerf tibial.




Si la symptomatologie au niveau de la fesse et/ou du membre inférieur est reproduite et l’hypothèse d’une origine neurogène émise, il demande au sujet de réaliser une flexion de la tête et de la nuque.


Si la symptomatologie reproduite change, l’hypothèse d’une origine neurogène est confirmée.



May 6, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 16: Le syndrome radiculaire lombo-sacré

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