Chapitre 17. Épanchements intra-abdominaux
Intrapéritonéaux
Hémopéritoine
HémopéritoineUn hémopéritoine est de constatation classique dans un contexte de traumatisme abdomino-pelvien.
Image typique
Il s’agit d’un épanchement intrapéritonéal spontanément hyperdense avec des densités d’environ 30–50 UH pour un hémopéritoine libre et de 45–70 UH pour du sang cailloté (fig. 17-1).
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| Fig. 17-1 TDM sans injection. Épanchement liquidien intrapéritonéal dans le cul-de-sac de Douglas (*) de densité spontanée de 50 UH en rapport avec un hémopéritoine. |
La présence d’un niveau liquide (sédimentation des globules rouges), apparaissant en quelques heures, peut aider à affirmer le caractère hématique de l’épanchement. En cas d’extravasation libre de PDC dans la cavité péritonéale, la densité est supérieure à 100 UH (fig. 17-2).
Un hémopéritoine diffus n’a pas de valeur d’orientation sur son origine, il traduit une lésion d’un organe plein ou creux voire osseux. En cas de traumatisme splénique ou hépatique, l’épanchement a tendance à migrer caudalement vers le cul-de-sac de Douglas en passant respectivement le long des gouttières pariéto-coliques gauche et droite selon les mouvements physiologiques des fluides intrapéritonéaux. La présence d’un épanchement triangulaire inter-anses modéré orientera plutôt vers une lésion digestive ou mésentérique. Un épanchement localisé à la bourse omentale (ancienne arrière-cavité des épiploons) orientera vers une lésion du pancréas ou du cholédoque.
L’hémopéritoine a une bonne valeur localisatrice s’il est focal et dense (caillot) autour d’un organe, faisant suspecter une lésion traumatique de ce dernier : c’est le signe du «caillot sentinelleMésentèreMésentèrecaillot sentinelle».
Devant un épanchement abondant, peu dense et libre, sans cause apparente, il faudra réaliser des temps très tardifs pour éliminer une éventuelle perforationVessieVessieperforation vésicale en péritoine libre.
L’importance de l’hémopéritoine peut être classée selon le nombre de compartiments atteints en comptabilisant les compartiments périhépatique, périsplénique, l’espace de Morrison, chacune des deux gouttières pariéto-coliques, l’espace inframésocolique et l’espace pelvien. On qualifie l’hémopéritoine de mineur (de volume inférieur à 200ml) en cas d’atteinte d’un seul compartiment, de modéré (volume entre 200 et 500ml) en cas d’atteinte de deux compartiments et de majeur (volume supérieur à 500ml) en cas d’atteinte de plus de deux compartiments.
Pièges et difficultés diagnostiques
Faux négatifs
Attention : dans presque un quart des cas, un hémopéritoine n’est pas hyperdense en raison soit d’un hématocrite bas, soit d’un saignement datant de plus de 48 heures. La densité est alors proche de 20 UH en rapport avec une dilution, indiscernable des autres épanchements liquidiens intrapéritonéaux (tableau 17-1).
| 0–20 UH | Ascite préexistante. Bile. Urine. Liquide digestif. Sang dilué ou vieilli. |
| 30–45 UH | Hémopéritoine libre non cailloté. |
| 45–70 UH | Sang coagulé/hématome sentinelle. |
| >100 UH | Extravasation de PDC (vasculaire ou urinaire). |
Faux positifs
Un épanchement liquidien limité dans le cul-de-sac de Douglas chez une patiente en âge de procréer peut être simplement secondaire à une ovulation récente, sans rapport avec le traumatisme actuel.
Diagnostic différentiel
Tout épanchement liquidien intrapéritonéal post-traumatique n’est pas obligatoirement du sang! Il peut s’agir d’urine (en cas de rupture vésicale intrapéritonéale) ou de liquide digestif (en cas de perforation digestive)…
Impact thérapeutique
L’évolution spontanée se fait vers la régression en 7–10 jours. Le traitement spécifique dépend de l’organe lésé.
• Un épanchement liquidien intrapéritonéal post-traumatique n’est pas forcément un hémopéritoine mais doit être considéré comme tel jusqu’à preuve du contraire.
• Une densité spontanée supérieure à 30 UH est en rapport avec un hémopéritoine mais si la densité est inférieure à 30 UH, on ne peut pas conclure quant à la nature de l’épanchement.
• Rechercher la cause qui oriente le traitement.
En cas d’épanchement diffus, peu dense sans cause apparente, réaliser des temps très tardifs (plus de 10 minutes) pour éliminer une perforationVessieVessieperforation vésicale intrapéritonéale.
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