Pour rappel, les patients fumeurs se portent moins bien psychologiquement que ceux n’ayant jamais fumé (Myrdal, Valtysdottir et coll., 2003). En outre, ils présentent plus de complications et d’effets secondaires aussi bien lors d’une prise en charge chirurgicale que lors des traitements par chimiothérapie ou par radiothérapie. Le nombre de complications augmente proportionnellement à la quantité de cigarettes fumées annuellement (Chang, Reece et coll., 2000; Feifel, 1965). Cependant, quelques études réalisées avec des patients traités par radiothérapie pour une affection cancéreuse du sein ou de l’œsophage montrent que les personnes n’ayant jamais fumé ou ayant arrêté de fumer depuis au moins deux ans avant le début de leurs traitements ont davantage tendance à développer des complications (telles qu’une pneumonie) que celles fumant pendant leurs traitements (Bjermer, Franzen et coll., 1990; Bjermer, Hallgren et coll., 1992; Melin Johansson, Axelsson et coll., 2007). Ces résultats sont semblables à ceux observés dans les études animales (Bjermer, Cai et coll., 1993; Molyneux, Lewis et coll., 2003). Selon ces études, le fait de fumer pendant les traitements réduirait les effets inflammatoires induits par la radiothérapie au niveau pulmonaire. Ces résultats devront faire l’objet d’études ultérieures.

Une récente revue de la littérature montre que le tabagisme a des répercussions sur le risque de décès des patients (Meert, Mayer et coll., 2006). Ce risque augmente proportionnellement à la quantité de cigarettes fumées quotidiennement (Calle, Miracle-McMahill et coll., 1994; Colasanto, Haffty et coll., 2004; Fujisawa, Iizasa et coll., 1999; Holmes, Murin et coll., 2007; Shiloh, Avdor et coll., 1990) et à la durée du comportement tabagique (Calle, Miracle-McMahill et coll., 1994). Il semble également que ce risque varie en fonction du type d’affection cancéreuse. Chez les patients fumeurs, comparativement à ceux n’ayant jamais fumé, le risque de décès est 4 fois plus élevé trois ans après le diagnostic d’une affection cancéreuse dans la région de la tête et du cou (Pytynia, Grant et coll., 2004), 16 fois plus élevé dix ans après le diagnostic d’une affection cancéreuse du poumon (Maciejewski, Zhang et coll., 2007) et 1,4 fois plus élevé douze ans après le diagnostic d’une affection cancéreuse du sein (Manjer, Andersson et coll., 2000).

Différentes hypothèses ont été émises afin d’expliquer l’accroissement de la mortalité provoquée par la consommation de tabac dans un contexte oncologique. Cette augmentation peut être liée au fait que le comportement tabagique est associé à certains facteurs qui eux-mêmes ont un impact négatif sur la survie des patients : un niveau socio-économique bas (Maciejewski, Zhang et coll., 2007; Stellman et Resnicow, 1997; Sutherland, Stapleton et coll., 1992), une mauvaise nutrition (Dallongeville, Marecaux et coll., 1998; Dallongeville, Marecaux et coll., 1996; Maciejewski, Zhang et coll., 2007; Margetts et Jackson, 1993) et la présence de comorbidités telles que l’alcoolisme ou la dépression (Ogle, Swanson et coll., 2000), par exemple. De plus, le comportement tabagique altère le fonctionnement immunitaire (Glassman, Helzer et coll., 1990; Meliska, Stunkard et coll., 1995; Thomas, Holt et coll., 1973; Thomas, Holt et coll., 1975), provoque le développement d’autres maladies mortelles (Makomaski Illing et Kaiserman, 1999) et mène à des mutations génétiques susceptibles d’une part, de favoriser le développement des cellules cancéreuses et d’autre part, d’accélérer leur multiplication (Day et Brown, 1980; de Juan, Iniesta et coll., 1998; Sanchez-Cespedes, Ahrendt et coll., 2001; Tammemagi, McLaughlin et coll., 2000; Wanzer, Federman et coll., 1989).

L’accroissement de la mortalité des patients fumeurs peut également s’expliquer par le fait que la cigarette favorise les récidives et/ou les affections cancéreuses secondaires. Comparativement aux patients n’ayant jamais fumé, le risque de développer une affection cancéreuse secondaire est 2 à 4 fois plus élevé chez les patients fumeurs (Day, Blot et coll., 1994; Do, Johnson et coll., 2003; Doll, 1981; Inskip, Stovall et coll., 1994; Kawahara, Ushijima et coll., 1998; Tucker, Murray et coll., 1997; van Leeuwen, Klokman et coll., 1995) et 1,5 fois plus élevé chez ceux ayant arrêté de fumer suite à l’annonce du diagnostic (Doll, 1981).

Chez les patients fumeurs, ce risque croît proportionnellement à la consommation tabagique (Day, Blot et coll., 1994; Do, Johnson et coll., 2003; Portenoy, Coyle et coll., 1997; van Leeuwen, Klokman et coll., 1995). Il augmente de 3 à 7 % tous les mille paquets de cigarettes fumées (Portenoy, Coyle et coll., 1997).

Enfin, l’accroissement de la mortalité peut s’expliquer par le fait que la cigarette réduit l’efficacité des traitements (bêtabloquants, analgésiques, benzodiazépines, agents chimiothérapiques) (Browman, Wong et coll., 1993; Gritz, Prokhorov et coll., 2003; Merrick, Butler et coll., 2004; Pickles, Liu et coll., 2004; Portenoy, Coyle et coll., 1997). En effet, le tabagisme est responsable d’une augmentation du métabolisme hépatique entraînant une élimination plus rapide de nombreuses substances médicamenteuses utilisées dans le traitement des patients présentant une affection cancéreuse (Dresler et Gritz 2001).

L’arrêt du comportement tabagique après l’annonce du diagnostic réduit le risque de décès (Manne, Ostroff et coll., 2004; Shiloh, Avdor et coll., 1990). Cette diminution du risque de décès dépend de la durée de l’abstinence (Ebbert, Williams et coll., 2005; Maciejewski, Zhang et coll., 2007). Cependant, la durée d’abstinence minimale nécessaire pour que ce risque commence à diminuer n’a pas encore été identifiée. Le taux de survie des patients ex-fumeurs redevient semblable à celui des patients n’ayant jamais fumé si l’arrêt a lieu avant 30 ans ou s’il dure depuis plus de 20 ans (Maciejewski, Zhang et coll., 2007).

L’arrêt du comportement tabagique réduit également le risque de développer des complications. Les patients qui arrêtent de fumer avant ou pendant la radiothérapie présentent en moyenne deux fois moins de complications (enrouement, œdème et/ou nécrose) que ceux qui continuent à fumer pendant les traitements (van der Voet, Keus et coll., 1998). En ce qui concerne la prise en charge chirurgicale, les études actuelles montrent que l’arrêt n’est pas suffisant. Une période d’abstinence minimale avant l’opération est requise, celle-ci varie entre 3 et 8 semaines selon les études (Chang, Reece et coll., 2000; Kuri, Nakagawa et coll., 2005; Kuri, Tanigami et coll., 2007; Nakagawa, Tanaka et coll., 2001). Par ailleurs, les patients qui diminuent leur consommation de tabac avant une intervention chirurgicale ont environ 7 fois plus de risque de développer une complication pulmonaire post-opératoire que ceux qui ne la modifient pas (Bluman, Mosca et coll., 1998). Ces derniers résultats doivent encore être confirmés par d’autres études. Préconiser une abstinence totale avant la date d’opération reste donc judicieux.

Enfin, l’arrêt du comportement tabagique pendant les traitements a un impact positif sur l’indice de performance (Baser, Shannon et coll., 2006). Ce dernier détermine dans quelle mesure les symptômes interfèrent avec les activités quotidiennes du patient, par exemple en l’empêchant de quitter son lit (Gridelli, Ardizzoni et coll., 2004). Les patients qui arrêtent de fumer après le diagnostic ont un meilleur indice de performance six et douze mois après l’arrêt, que ceux qui maintiennent leur comportement tabagique (Baser, Shannon et coll., 2006). À l’heure actuelle, la littérature ne permet pas de dire si le sevrage tabagique après l’annonce du diagnostic a un impact positif sur l’état psychologique des patients.

La nécessité d’un arrêt du comportement tabagique chez les patients présentant une affection cancéreuse ainsi que la mise en place de programmes motivationnels, d’aide à l’arrêt et de prévention des rechutes se justifient donc objectivement. La littérature n’a pas encore identifié de programmes efficaces pour les patients présentant une affection cancéreuse (Meert, Mayer et coll., 2006). Il est important de noter que les programmes ayant fait l’objet d’étude étaient courts ou ne comportaient qu’un petit nombre de séances. Dans plusieurs études, les programmes se limitaient à une brève information (de quelques minutes) donnée par le médecin sur les bénéfices et l’aide au sevrage, à la remise d’une brochure et du numéro d’une ligne téléphonique d’aide au sevrage. Le suivi (quand il était présent) dépassait rarement quelques semaines. Il reste donc beaucoup d’éléments à définir concernant la structure et le contenu de ces programmes. Pour ce faire, il est indispensable de comprendre les facteurs qui différencient les patients qui arrêtent de fumer suite à leur diagnostic et maintiennent leur arrêt sur du long terme de ceux qui continuent à fumer ou rechutent.

Plusieurs études ont été réalisées dans le but d’identifier les facteurs médicaux, psychologiques, sociaux ainsi que les caractéristiques liées au comportement tabagique, permettant de prédire l’arrêt tabagique après l’annonce du diagnostic ainsi que le maintien de l’abstinence. Ces données sont essentielles pour la création de programmes adaptés aux patients à risque de ne pas arrêter de fumer après l’annonce du diagnostic ou de rechuter.

En ce qui concerne les facteurs médicaux, le site de l’affection, sa sévérité et le type de traitement sont susceptibles d’influencer le devenir tabagique des patients fumeurs. En effet, les patients ayant une affection cancéreuse associée à leur comportement tabagique ont davantage tendance à arrêter de fumer (Garces, Schroeder et coll., 2004; Gerace, Hollis et coll., 1991; Gritz, Prokhorov et coll., 2003; Ostroff, Jacobsen et coll., 1995; Pirie, Mcbride et coll., 1992; Vander Ark, DiNardo et coll., 1997) et à maintenir l’arrêt (Schnoll, Zhang et coll., 2003; Vollmer-Conna, Fazou et coll., 2004). Les patients souffrant d’un cancer peu avancé ou recevant des traitements moins intensifs (uniquement de la chirurgie) ont une probabilité moindre d’arrêter de fumer (Emmons et Goldstein, 1992; Ostroff, Jacobsen et coll., 1995; Pirie, Mcbride et coll., 1992) et de maintenir l’arrêt pendant au moins un an (Gritz, Prokhorov et coll., 2003). Cependant, les patients ayant subi des opérations chirurgicales radicales, telle qu’une laryngectomie, ont, quant à eux, plus tendance à arrêter de fumer que ceux traités par radiothérapie (Ostroff, Jacobsen et coll., 1995; Silverman, Gorsky et coll., 1983; Vander Ark, Dinardo et coll., 1997). Ceci s’explique, entre autre, par le fait qu’une laryngectomie rend le fumage difficile et nécessite une longue hospitalisation alors que la radiothérapie n’implique généralement ni des modifications morphologiques ni une hospitalisation.

On observe également l’existence de facteurs liés au comportement tabagique lui-même : la quantité de cigarettes fumées quotidiennement, la durée du comportement tabagique, le niveau de dépendance, la présence de co-dépendance, le nombre de tentatives d’arrêt réalisées dans le passé, le moment et la méthode d’arrêt utilisée ainsi que l’intensité des symptômes de sevrage sont susceptibles d’influencer le devenir tabagique des patients fumeurs. Ainsi, il semble que plus le patient a commencé à fumer jeune et fume de cigarettes quotidiennement, moins il aura tendance à arrêter de fumer (Vander Ark, Dinardo et coll., 1997) et à maintenir cet arrêt pendant au moins sept jours (Gritz, Schacherer et coll., 1999; Schnoll, James et coll., 2003). Les patients fumeurs ayant une forte consommation d’alcool ont moins de chance d’arrêter de fumer que les patients fumeurs ne consommant pas ou peu d’alcool (Vander Ark, DiNardo et coll., 1997). De plus, les patients n’ayant pas ou peu fait de tentatives d’arrêt tabagique dans le passé ont plus tendance à rechuter (Vollmer-Conna, Fazou et coll., 2004). Les patients ayant une moindre dépendance à la nicotine, ayant commencé à fumer plus tardivement, présentant moins de symptômes de manque lors du sevrage ainsi que ceux ayant arrêté brusquement (sans passer par une phase de diminution de leur consommation) ont davantage tendance à être abstinents douze mois après l’annonce du diagnostic (Gritz, Prokhorov et coll., 2003). Les patients arrêtant de fumer dans le mois qui suit l’annonce du diagnostic maintiennent davantage l’abstinence à douze mois comparativement aux autres (Gritz, Prokhorov et coll., 2003). Enfin, les patients bénéficiant d’une aide dans les trois mois qui suivent leur diagnostic ont un taux d’abstinence plus important à six mois que ceux recevant de l’aide plus de trois mois après celui-ci (Garces, Schroeder et coll., 2004; Sanderson Cox, Sloan et coll., 2002).

En ce qui concerne les facteurs psychologiques, le niveau de motivation, le sentiment de capacité à arrêter, la perception des gains et pertes liés au sevrage, la perception des risques, l’importance attribuée au regard des autres, la présence de difficultés émotionnelles et les événements de vie sont des facteurs susceptibles d’influencer le devenir tabagique des patients fumeurs. Les patients motivés et se sentant capables de se sevrer sont plus susceptibles d’arrêter et de maintenir l’arrêt (Gritz, Carr et coll., 1993; Schnoll, James et coll., 2003; Schnoll, Malstrom et coll., 2002). Par contre, ceux qui perçoivent peu de gains et beaucoup de pertes suite au sevrage sont moins susceptibles d’arrêter (Schnoll, Malstrom et coll., 2002). Les patients ayant une perception des risques erronée et des pensées fatalistes («le mal est fait», «il est trop tard», etc.) sont moins susceptibles d’arrêter et de maintenir l’arrêt (Schnoll, James et coll., 2003). De plus, le manque de connaissance des bénéfices associés au sevrage renforce les attitudes fatalistes. Les patients qui perçoivent leur comportement tabagique comme étant à l’origine de leur affection cancéreuse et le maintien de ce comportement comme étant susceptible d’augmenter le risque de récidive ont une plus grande probabilité d’arrêter de fumer que ceux qui perçoivent le risque de récidive comme non contrôlable – bien qu’ils fassent le lien entre leur affection cancéreuse et leur comportement tabagique –(Christensen, Moran et coll., 1999; Schnoll, James et coll., 2003). Les patients qui attribuent peu d’importance à ce que les autres pensent d’eux ont 13 fois moins de chance d’arrêter de fumer (Raichle, Christensen et coll., 2001). Enfin, la détresse, l’anxiété et les événements de vie stressants sont considérés non seulement comme des barrières à l’arrêt mais également comme des déclencheurs de la rechute (Gritz, Schacherer et coll., 1999; McBride et Ostroff 2003; Schnoll, Malstrom et coll., 2002).

Les facteurs sociaux tels que le statut tabagique de l’entourage, son niveau d’intérêt et de soutien relatif au sevrage du patient sont également susceptibles d’influencer le devenir tabagique des patients fumeurs. Ainsi, la présence de fumeurs dans l’entourage social du patient rend plus difficile l’arrêt tabagique (Gritz, Schacherer et coll., 1999; McBride et Ostroff 2003; Schnoll, Malstrom et coll., 2002) et son maintien (Gritz, Carr et coll., 1993; McBride et Ostroff, 2003). En effet, vivre avec un proche qui fume signifie une exposition répétée à des stimuli qui déclenchent l’envie de fumer et un accès direct au produit. L’abstinence initiale a souvent lieu dans le contexte d’un environnement «protégé» (l’hôpital) dans lequel le patient est isolé des membres de sa famille, de ses amis et collègues fumeurs. À la sortie de l’hôpital, la présence de cohabitants ou de pairs qui fument peut être une barrière au maintien de l’abstinence sur du long terme. Ce phénomène peut être exacerbé chez les patients qui attribuent leur abstinence initiale au règlement de l’hôpital ou aux symptômes physiques plutôt qu’à leurs propres efforts (McBride et Ostroff, 2003; Pirie, Mcbride et coll., 1992). Enfin, le fait que l’entourage manifeste peu d’intérêt par rapport à l’arrêt et qu’il soit peu soutenant augmente la probabilité que le patient ne soit plus abstinent 12 mois après l’annonce du diagnostic (Gritz, Prokhorov et coll., 2003).

Il est important de noter que la plupart des facteurs cités ci-dessus (excepté bien sûr ceux liés à la maladie et à ses traitements) ne sont pas propres aux patients atteints d’une affection cancéreuse. Ils se retrouvent également dans la population générale.

La mise en place de programmes s’inspirant des principes et stratégies de l’entretien motivationnel s’avère indispensable. En effet, l’approche traditionnelle qui consiste à donner des conseils (sur un mode de persuasion) au sujet d’un changement de comportement n’est efficace que dans 5 à 10 % des cas (Bien, Miller et coll., 1993; Britt, Hudson et coll., 2004; Kottke, Battista et coll., 1988; Rollnick, Kinnersley et coll., 1993). Les conseils donnés par les professionnels de la santé ne sont pas suffisants et sont souvent mal perçus par le patient. Ils peuvent être vécus comme une obligation ou comme une atteinte à la liberté (Stott et Pill 1990). De plus, les professionnels de la santé ont tendance à sous-estimer le coût du changement pour le patient et à insister sur les bénéfices futurs (Tuckett, Boulton et coll., 1985).

L’entretien motivationnel s’est développé suite à la constatation que la manière dont les professionnels de la santé communiquent avec le patient influence fortement la résistance de ce dernier et par la même occasion, la probabilité de le faire changer. Ainsi, un style d’intervention empathique favorise le changement tandis qu’une intervention de type «confrontation» l’entrave (Miller et Baca, 1983; Miller, Benefield et coll., 1993; Miller, Taylor et coll., 1980; Miller et Rollniek, 2006; Valle, 1981). Les principes de l’entretien motivationnel, illustrés dans le Tableau 17-1, sont donc nés d’une réflexion sur les raisons de l’échec des conseils directifs (comme par exemple : «il faut que vous arrêtiez de fumer»).

L’entretien motivationnel se fonde sur une série de techniques et modèles, dont les méthodes d’entretien centrées sur le «client» de Rogers (Rogers, 1951; Rogers, 1959), le modèle transthéorique du changement de Prochaska et DiClemente, décrit dans le chapitre 2 (Prochaska et DiClemente, 1982) et la balance décisionnelle de Janis et Mann (Janis et Mann, 1977).

Dans l’approche de Rogers, l’intervenant ne doit pas être directif mais doit être empathique, chaleureux et authentique. Ces trois compétences sont considérées comme déterminantes car elles favorisent le changement. Elle génère une ambiance «rassurante et soutenante» qui permet au patient de décrire ouvertement ce qu’il vit et de discuter de la résolution de ses problèmes. La balance décisionnelle est une technique qui favorise la prise de décision dans un contexte d’ambivalence. D’un côté de la balance, pèsent les éléments en faveur du statu quo (c’est-à-dire du non changement) et de l’autre les éléments en faveur du changement. Dans le cadre du tabac, les éléments favorisant le statu quo renvoient aux avantages liés au comportement tabagique et aux inconvénients liés à l’arrêt tabagique. Les éléments favorisant le changement renvoient, quant à eux, aux avantages liés à l’arrêt tabagique et aux inconvénients liés au comportement tabagique. Les patients ne s’engagent pas toujours dans un processus de prise de décision de ce type. Et il va de soi que même lorsqu’ils s’engagent dans ce type de processus, cela ne mène pas toujours à une prise de décision rationnelle. En effet, la valeur accordée à chaque élément peut changer à tout moment et de ce fait entraîner une modification de la configuration de la balance (Miller et Rollnick, 2006).

Miller et Rollnick (Miller et Rollnick, 2002; Miller et Rollniek, 2006) définissent l’entretien motivationnel comme «une méthode directive, centrée sur le client, pour augmenter la motivation intrinsèque au changement par l’exploration et la résolution de l’ambivalence». Il comprend deux grandes phases. La première phase consiste à construire la motivation intrinsèque au changement. La seconde a pour objectif de renforcer l’engagement dans le changement et de développer un plan pour y parvenir. «Si l’entretien motivationnel se veut non directif dans l’exploration des valeurs fondamentales du sujet et dans l’exploration sans jugement de son ambivalence, il se distingue néanmoins d’une approche rogérienne en ce qu’il dirige réellement le sujet dans son processus de changement par la sélectivité de l’écoute réflective et l’utilisation des discordances dans le discours» (Lécallier et Michaud, 2004).

Selon Miller et Rollnick, l’ambivalence est un phénomène normal et fréquent chez l’homme. Elle fait partie du processus normal de changement. Elle empêche ainsi les individus de faire des choix de façon impulsive (Rossignol, 2001). L’entretien motivationnel se démarque donc des approches thérapeutiques traditionnelles qui perçoivent l’ambivalence comme un «problème» ou comme de la «mauvaise volonté». Le patient reste souvent bloqué dans son ambivalence, et ce d’autant plus qu’il se trouve face à des conflits de type attirance-évitement. En effet, ces conflits sont particulièrement difficiles à résoudre sans aide extérieure. Le patient se trouve dans une situation où il est à la fois attiré et repoussé par la même chose. Ce type de conflit a tendance à immobiliser le patient et est source de stress. L’entretien motivationnel aide les patients à sortir de l’immobilité, à décider le changement et à le mettre en route.

La motivation est vue comme un état ouvert au changement et non comme un trait de personnalité. Elle peut donc fluctuer au cours du temps ou d’une situation à l’autre. Elle est également influencée par le style de l’intervenant (Miller, 1994). Selon les auteurs, les motivations et les ressources pour accomplir le changement sont présentes chez chaque individu. L’entretien motivationnel a donc pour objectif de les faire émerger. La motivation au changement ne doit donc pas être imposée de l’extérieur mais doit émaner du patient (Miller et Rollnick, 2006).

Les auteurs rapportent l’existence d’au moins trois éléments indispensables pour susciter la motivation au changement : en manifester le désir, se sentir capable de changer et y être prêt. L’importance que le patient attribue au changement dépend du degré de divergence existant entre sa situation actuelle et ses objectifs. Autrement dit, la motivation au changement apparaît lorsque la situation actuelle diffère trop de l’idéal désiré ou attendu. Cependant, avoir envie de changer ne suffit pas. Encore faut-il que le patient s’en sente capable, ait confiance dans la réalisation du changement. En effet, si le patient ne repère pas de moyen de changer, il risque de modifier ses processus de pensée et ses perceptions plutôt que son comportement et ce afin de diminuer l’inconfort de la divergence entre son comportement actuel et ses objectifs. Il risque alors de mettre en place des stratégies cognitives de défense de type dénégation, rationalisation, minimisation, déni, oubli, projection, etc. De plus, le patient peut avoir envie de changer et s’en sentir capable mais ne pas être prêt à le faire. La disposition à entreprendre un changement renvoie à l’ordre des priorités personnelles (Miller et Rollnick, 2006).

L’entretien motivationnel a pour objectif principal de faire émerger et de renforcer le discours-changement du patient c’est-à-dire les énoncés témoignant des avantages du changement, des inconvénients du statu quo, de la confiance dans les capacités de changer et de l’intention de changer. Susciter le discours-changement est une stratégie directive spécifique à l’entretien motivationnel. Elle permet, combinée à d’autres stratégies issues des méthodes d’entretien centrées sur le « client » (utilisation des questions ouvertes, de la valorisation, l’écoute réflective et le résumé), de résoudre l’ambivalence du patient. Dans l’entretien motivationnel, tout est fait pour que le patient exprime les arguments en faveur du changement. Cependant, l’important n’est pas le nombre d’énoncés en faveur du changement au sein d’une session mais plutôt l’observation d’une hausse, à la fois quantitative et qualitative, de ceux-ci à l’intérieur d’une telle session (Miller, 2000). Il existe une série de méthodes pour susciter le discours-changement. Par exemple, l’exploration des objectifs et valeurs personnelles du patient. Cette exploration permet de découvrir en quoi le comportement actuel va à l’encontre des valeurs et/ou objectifs du patient, ce qui permet par la suite de pointer ces divergences. Or, quand un comportement entre en conflit avec une valeur essentielle, c’est en général le comportement qui change (Rokeach, 1973).

L’entretien motivationnel a également pour objectif de diminuer la résistance du patient. Miller et Rollnick considèrent la résistance comme le discours signalant un éloignement par rapport à un changement donné et reflétant les inconvénients du changement, les avantages du statu quo, le manque de confiance dans les capacités de changer et l’intention de ne pas changer. Il s’agit donc d’un discours qui s’oppose au discours-changement. Autrement dit, il s’agit de l’autre versant de l’ambivalence. La résistance est normale au sein d’une session mais devient problématique lorsqu’elle persiste ou augmente à l’intérieur d’une même session ou au cours des sessions suivantes. Il existe une série de méthodes pour répondre de manière adéquate à la résistance du patient et de ce fait la diminuer. Toutes ces méthodes s’appuient sur le principe de base suivant : il faut accompagner, «rouler avec», la résistance et non s’y opposer de manière directe (Miller et Rollnick, 2006).