Le concept de stress professionnel a fait l’objet de nombreux travaux dans le domaine de la recherche et les définitions qui en ont découlé ne sont pas moins nombreuses. En règle générale, elles introduisent toutes l’idée d’une interaction entre le travailleur et les conditions ou l’environnement de travail. C’est dire qu’on ne désigne plus le stress par les agents qui le provoquent mais par les réponses des individus aux différents facteurs qui en sont à l’origine. Schaufeli et Enzmann illustrent cette idée : «Le stress professionnel est un état transitoire de désadaptation fonctionnelle se manifestant à court ou moyen terme, dont les symptômes psychiques, physiologiques et comportementaux manifestent une tentative d’adaptation non encore réussie.» (Schaufeli et Enzmann, 1998).

Plusieurs études se sont intéressées au stress sous ses versants à la fois positif et négatif. Ainsi, les auteurs ont distingué le stress fonctionnel du stress dysfonctionnel. Le stress fonctionnel aurait un effet positif, en stimulant et en motivant le sujet, en influençant le rendement mais également la satisfaction. Le stress dysfonctionnel entraînerait, quant à lui, une diminution des performances et de la satisfaction au travail. Il existe donc un niveau optimal de stress qui offre une performance et une satisfaction au travail (Aubert, 1989).

Afin de mieux comprendre l’évolution du concept de stress professionnel au cours des dernières décennies, un bref aperçu des différents modèles explicatifs est nécessaire. Tout d’abord, un modèle linéaire a été développé. Ce modèle considère qu’un stimulus (facteur de stress) entraîne une réponse chez l’individu. Cette première approche qui ignorait les variations individuelles au niveau de la réponse, a permis, malgré sa simplicité, d’étudier l’impact général de certains facteurs de stress tels que l’impact de longues heures de travail sur la santé. Ce modèle n’a toutefois pas permis de mettre en évidence des résultats réellement concluants (Jones et Bright, 2001).

Progressivement, les modèles interactionnistes, plus complexes, sont apparus. Ces modèles tiennent compte des variables individuelles, de l’environnement et de l’interaction entre ces deux composantes. Le stress est alors défini comme une divergence entre la demande de l’environnement et la capacité du sujet à y répondre. Deux modèles ont marqué ce courant de pensée, à savoir la théorie du person-environment fit de French et collaborateurs (French, Caplan et coll., 1982) et le modèle de «demande-contrôle» de Karasek (Karasek, 1979). Selon la théorie du personenvironment fit, c’est le manque d’adéquation entre les caractéristiques de l’individu et l’environnement de travail qui mène à un déséquilibre et engendre l’apparition du stress. Ce manque d’adéquation peut être soit positif (par exemple, une surqualification) ou négatif (par exemple, une sous-qualification). Le modèle de «demande-contrôle» parle d’une inadéquation entre des demandes élevées (par exemple, des requêtes multiples présentant un caractère aléatoire, bref et simultané) et une autonomie décisionnelle faible qui serait à l’origine du développement d’un stress professionnel. Cependant, les approches interactionnistes ne permettent pas d’expliquer les mécanismes qui sous-tendent l’adaptation des individus à une situation comportant des facteurs de stress.

L’approche transactionnelle tente d’intégrer cette notion d’adaptation. Lazarus et Folkman ont développé un modèle sur la base de cette approche, dans lequel l’accent est mis sur les différences individuelles quant à la perception des caractéristiques du travail (Lazarus et Folkman, 1984). Selon ces auteurs, bien que les facteurs de stress au travail soient importants à considérer, l’origine du stress est toujours individuelle, ce qui permet de comprendre que l’adaptation face au stress est propre à chacun. La conception de ces auteurs tourne ainsi autour de deux axes centraux : l’influence de la perception que l’individu a des facteurs de stress rencontrés et la mise en œuvre par l’individu de stratégies d’adaptation, appelées stratégies de coping. Il existe deux modèles transactionnels de stress au travail, à savoir le modèle transactionnel de Mackay et Cooper (Mackay et Cooper, 1987) et le modèle du «déséquilibre effort-récompense» de Siegrist (Siegrist, 1996). Le modèle de Mackay et Cooper considère les composantes «réalité et exigences de l’environnement professionnel» avec les «capacités et aspirations de l’individu» et permet de mettre en évidence un éventuel déséquilibre ainsi que ses conséquences en terme de processus d’adaptation. Siegrist quant à lui envisage que le stress au travail résulte d’un effort important fourni, associé à une faible récompense obtenue. L’évolution rapportée ci-dessus illustre bien le fait qu’un modèle simple n’explique que très partiellement le stress en général et le stress professionnel en particulier.

Durant la dernière décennie, la réflexion concernant le stress éprouvé par les professionnels de la santé s’est considérablement développée. Pour situer l’étendue du problème, une étude évaluant le stress chez des médecins et des infirmières travaillant en oncologie ou avec des patients atteints du SIDA a mis en évidence qu’un soignant sur cinq avait un niveau élevé de stress lié au travail (Lopez-Castillo, Gurpegui et coll., 1999). Plusieurs études ont également montré l’influence du statut du personnel sur l’évaluation du stress et la manière d’y faire face. Bates et ses collaborateurs comparent plusieurs types de facteurs de stress chez les jeunes médecins, les infirmières, les administrateurs d’hôpital et les employés administratifs d’institutions scolaires (Bates et Moore, 1975). Comme on pouvait s’y attendre, les facteurs de stress sont plus souvent éprouvés comme tels par les professionnels impliqués directement dans les soins aux patients et ayant un haut niveau de responsabilités (les infirmières expérimentées et les jeunes médecins) que par le personnel dont le niveau de responsabilités est moindre (les aides-soignants) ou ne s’occupant pas directement des patients et de leur famille (les administrateurs des services hospitaliers et publiques).

Certains auteurs se sont attachés à différencier l’intensité des facteurs de stress suivant les services ou les départements hospitaliers. Une revue de la littérature portant sur vingt-trois articles qui abordaient la question des différences des niveaux de stress entre des unités de soins intensifs (USI) et des services non intensifs a donné des résultats peu concluants (Beall Harris, 1989). Si l’on se réfère à ces résultats, seules cinq études sur quinze mettent en évidence un niveau de stress supérieur dans les USI. De même, une étude plus récente n’a pas retrouvé de différence entre les services médicaux quant au stress professionnel (Hillhouse et Adler, 1997). Par contre, une étude empirique comparant des soignants travaillant dans des services pour maladies infectieuses, pour hémophiles, en oncologie et en médecine interne a montré que les quatre groupes de soignants présentaient des niveaux modérés de stress (Lopez-Castillo, Gurpegui et coll., 1999). Le niveau de stress était toutefois plus important en oncologie et en médecine interne que dans les autres secteurs. La littérature ne permet donc pas à l’heure actuelle de mettre en évidence un impact clair de la spécificité du travail dans certains services.

Ces études permettent de pointer l’importance du stress présent chez les professionnels de la santé. Mieux comprendre la nature du stress professionnel et les facteurs associés est essentiel afin de mettre en place des interventions visant à réduire ses manifestations et à prévenir ses conséquences.

Les facteurs de stress dans le secteur de la santé semblent être liés d’une part à l’environnement de travail et d’autre part, aux variables personnelles. Les aspects environnementaux peuvent concerner non seulement les différents aspects liés au travail en général, mais aussi les caractéristiques propres au travail avec les patients. Les variables personnelles concernent tant les aspects sociodémographiques que les aspects liés à la personnalité.

En général, la recherche sur le stress professionnel s’est centrée sur les facteurs de stress associés aux aspects environnementaux propres au travail, tels que les mauvaises conditions de travail, la surcharge de travail, les conflits et l’ambiguïté des rôles ainsi que le faible pouvoir de prise de décisions. Il est à noter que la plupart des études sur le stress du personnel soignant sont descriptives et corrélationnelles.

Dans l’abondante littérature sur le stress professionnel, Cooper dégage six catégories principales de facteurs de stress liés au travail qui sont toujours reconnues par la littérature actuelle (Hillhouse et Adler, 1997; Isikhan, Comez et coll., 2004; Lyckholm, 2001; McManus, Keeling et coll., 2004). Le tableau 13-1 reprend ces facteurs (Cooper, 1983). De plus, la pression grandissante des facteurs économiques sur les soins de santé et le manque de ressources qui en découle accentuent le poids des facteurs de stress. Dans une enquête menée au Royaume-Uni en 1986, 1991 et 1993, auprès d’infirmières travaillant en oncologie, la surcharge de travail, le manque de personnel et de moyens dans l’administration des soins sont devenus les premiers objets de préoccupations (16 % en 1986; 15 % en 1991; 38 % en 1993) (Wilkinson, 1995).

En oncologie, certains facteurs de stress plus spécifiquement liés à la nature de la maladie et de ses traitements ont été mis en évidence. Le tableau 13-2 détaille ces facteurs. En outre, il existe des différences en termes de nombre et de spécificité des facteurs de stress rencontrés. Une étude a montré que les infirmières et les médecins en oncologie présentent significativement plus de stress lié à l’implication émotionnelle envers les patients et moins de stress lié aux conditions institutionnelles ou au contact avec des patients difficiles (Herschbrach, 1992). De plus, les soignants travaillant en oncologie semblent être ceux qui accumulent le plus de facteurs de stress différents. En effet, ces soignants rapportent de manière constante que les besoins et la détresse émotionnelle des patients et de leur famille sont sources de stress(Bailey, Steffen et coll., 1980). Ils identifient également les décisions thérapeutiques ainsi que la lourdeur des traitements comme étant sources de stress. Des auteurs ont aussi mis en évidence un lien entre le stress des soignants et la qualité des relations qu’ils entretiennent avec les autres membres de l’équipe ainsi qu’avec l’organisation du service, dans les services ou non d’oncologie (Bailey, Steffen et coll., 1980; De Valck et Van de Woestijne 1996; Hillhouse et Adler, 1997; Isikhan, Comez et coll., 2004). Finalement, les soignants rapportent que la prise en charge de patients souffrant de maladie mortelle ou en phase terminale représente un facteur de stress important (Gray-Toft et Anderson, 1981; Lyckholm, 2001). Ce facteur associé à la mort est stressant, notamment parce que la formation initiale des soignants reste centrée sur la guérison de la maladie et induit un conflit entre les soins curatifs et les interventions à visée palliative. De plus, la formation initiale développe prioritairement les compétences techniques des soignants et prépare peu aux aspects relationnels des soins. Le manque de formation à la communication ou à la gestion du stress du personnel soignant est donc également une source de stress (Fallowfield et Jenkins, 1999).

Il existe de grandes variations entre les soignants en ce qui concerne la fréquence des situations potentiellement stressantes rencontrées, la manière d’évaluer les facteurs de stress et leur capacité à les tolérer. La même exigence professionnelle peut être estimée par un soignant comme un facteur de stress et pour un autre comme un défi à relever. Ceci explique sans doute le paradoxe observé parmi les soignants qui considèrent la relation au patient, le travail en équipe et l’acquisition de nouvelles compétences à la fois comme des facteurs de stress et comme des sources de satisfaction (Cohen, Haberman et coll., 1994; Haberman, Germino et coll., 1994). Cette constatation nécessite donc de considérer l’impact de variables propres à la personne sur le stress professionnel. Diverses études ont de fait mis spécifiquement en évidence des corrélations entre le stress professionnel et certaines variables sociodémographiques (âge, statut marital, ambition professionnelle) (Isikhan, Comez et coll., 2004), de personnalité (McManus, Keeling et coll., 2004) et psychologiques (anxiété et stratégies de coping) (Gray-Toft et Anderson, 1981; Tyson, Pongruengphant et coll., 2002). Toutes ces études montrent que le stress du personnel soignant est lié à une diversité importante de facteurs environnementaux et individuels ainsi qu’à la complexité des interactions entre ces facteurs.

Face aux multiples facteurs de stress, les individus vont devoir développer des réponses adaptatives. En effet, la chronicité et l’accumulation des facteurs de stress vont solliciter les ressources adaptatives des soignants. Le processus d’adaptation permet à l’individu de maintenir ou de retrouver un équilibre face à la sollicitation des facteurs de stress. Il fait appel à des mécanismes très variables. L’adaptation au stress est donc un processus dynamique et complexe. La figure 13-1 en reprend les différents aspects.

La prise de conscience, l’identification et l’expression des sentiments de stress sont considérées comme des stratégies cognitives de base dans la gestion du stress (Beall Harris, 1989; Lederberg, 1998). D’autres mécanismes de nature comportementale visent à éviter ou résoudre le problème. Ils peuvent également être de nature affective en visant à gérer les composantes émotionnelles de la situation. Certains auteurs défendent l’idée que les soignants développent et diversifient avec l’âge et l’expérience leurs stratégies d’adaptation (Beall Harris, 1989; Hinds, Quargnenti et coll., 1994). Cette hypothèse attire en tout cas l’attention sur l’intérêt d’encadrer tout spécifiquement les jeunes soignants enrôlés dans la profession.

Le développement des ressources adaptatives des soignants et la modulation des facteurs de stress par les variables individuelles, professionnelles et sociales entrent probablement en jeu dans le fait que les difficultés d’adaptation inhérentes au fait de soigner des patients atteints d’un cancer se résolvent positivement pour certains soignants et débouchent pour d’autres sur le développement de différents symptômes.

Face à tout événement stressant, l’organisme déclenche une contre-réaction pour rétablir l’équilibre rompu (Stora 2002). Cette contre-réaction peut entraîner divers symptômes. Les réactions de stress varient d’un individu à l’autre. Historiquement, les conséquences et les symptômes du stress ont été évalués d’abord d’un point de vue institutionnel et individuel au niveau physique, psychologique (cognitif et émotionnel), comportemental et plus récemment à un niveau physiologique.

Les conséquences du stress peuvent avoir des répercussions à différents niveaux. Au niveau institutionnel, le stress peut engendrer, par exemple, un taux d’absentéisme élevé, un taux important de rotation du personnel, des difficultés relationnelles et un faible contrôle de qualité (Burnard, 1991; Gray-Toft et Anderson, 1981; Pines, 1982). Les conséquences du stress se manifestent également physiquement par des symptômes d’épuisement, des problèmes de maladie prolongée et des plaintes psychosomatiques tels que maux de tête fréquents, insomnies ou troubles gastro-intestinaux (Burnard, 1991; Pines, 1982; Rafferty, 1983). Les manifestations psychologiques peuvent se marquer notamment par une insatisfaction professionnelle (Gray-Toft et Anderson, 1981) ainsi qu’une humeur anxieuse ou dépressive (Weinberg et Creed, 2000) pouvant même entraîner le développement d’un syndrome de burnout. Enfin, les manifestations comportementales sont plus nuancées et plus difficiles à identifier. Ces symptômes sont une propension à l’emportement, à l’irritabilité, à la frustration, et une attitude rigide, inflexible face aux tentatives constructives visant à changer l’environnement de travail. Une augmentation de la consommation d’alcool, de drogue et de tabac (Burnard, 1991; Pines, 1982) ainsi qu’une multiplication des conflits conjugaux et familiaux surviennent aussi fréquemment. Les tableaux 13-3 et 13-4 détaillent les principaux symptômes psychologiques, comportementaux et physiques liés au stress.

Certaines situations professionnelles menacent dès lors à la fois la santé physique et psychologique du soignant, et plus généralement, sa qualité de vie. En effet, le stress professionnel est lié entre autre au risque d’un syndrome métabolique – par exemple des problèmes cardiaques, (Chandola, Brunner et coll., 2006; Kivimaki, Leino-Arjas et coll., 2002), un dysfonctionnement immunitaire (De Gucht, Fischler et coll., 1999) ou un changement de la réponse du cortisol au réveil (Schlotz, Hellhammer et coll., 2004).

En plus des conséquences institutionnelles et individuelles, le stress des professionnels de la santé a aussi des conséquences sur la prise en charge des patients. En effet, dans leur pratique en oncologie, la difficulté de faire face aux réactions de détresse des patients peut amener les soignants à éviter ces situations afin de ne pas être confrontés au stress qui en découle. Ces difficultés ont donc des conséquences non seulement pour les soignants, mais aussi pour la qualité de la communication avec les patients et leur famille qui s’en trouve appauvrie (Baile et Beale, 2001; Fallowfield, Cella et coll., 2004; Lee, Back et coll., 2002). Quelques recherches ont étudié les conséquences pour les soignants et les soignés. Shanafelt et ses collaborateurs ont trouvé une relation entre un bien-être psychique élevé chez les soignants et l’empathie qu’ils expriment envers leurs patients (Shanafelt, West et coll., 2005). Une diminution de la qualité de la communication peut avoir des effets sur la satisfaction des patients par rapport à leurs soins (Fallowfield et Jenkins 1999). Une étude a mis en évidence une corrélation entre une perception négative des infirmières de leur travail et une insatisfaction des patients par rapport à la qualité des soins reçus (Leiter, Harvie et coll., 1998).

L’accumulation des différents facteurs de stress, les difficultés d’adaptation ainsi que les conséquences associées au stress professionnel peuvent mener les soignants à développer un syndrome de burnout.

Un stress chronique sur le lieu de travail peut mener au développement du syndrome de burnout, syndrome d’usure et d’épuisement professionnel. Le burnout est un état de fatigue intense causé par un stress excessif et prolongé dont les signes sont des symptômes somatiques, psychiques et comportementaux, variés, banals et non caractéristiques. L’importance du syndrome de burnout en tant que problème social a été clairement identifiée tant par les travailleurs eux-mêmes que par les sociologues et ce avant même que le concept ne fasse l’objet de recherches. En effet, les premiers chercheurs qui se sont intéressés au burnout sont issus des disciplines de la psychologie sociale et du travail. Ce syndrome a depuis lors fait l’objet d’une littérature internationale croissante (Breitbart et Holland, 1993). Les premières recherches concernant le syndrome de burnout sont relativement récentes (Freudenberger, 1974; Maslach, 1976). L’étude de ce phénomène nécessite de ce fait une approche théorique et expérimentale. Au niveau théorique, deux courants principaux ont émergé. Le premier considère le burnout comme un syndrome unidimensionnel centré autour de l’épuisement professionnel. Pour les tenants du second courant, par contre, le syndrome tire sa spécificité des relations étroites qu’entretiennent les trois sous-dimensions qui le composent à savoir un épuisement émotionnel, une dépersonnalisation et une diminution du sentiment d’accomplissement personnel (Maslach et Jackson, 1982). L’épuisement se manifeste par un manque de ressources émotionnelles et par l’apparition de sentiments tels que l’impossibilité de pouvoir donner, psychologiquement, à l’autre. La dépersonnalisation est définie par le développement d’une attitude à la fois égative et insensible envers les collègues et les patients. Enfin, la perception que l’accomplissement personnel ne répond pas aux attentes entraîne un sentiment de dévalorisation. Certains auteurs considèrent le burnout comme un phénomène exclusivement lié au travail et d’autres comme associé à quelque chose de plus large. Il est par exemple difficile de distinguer un syndrome de burnout d’une dépression.