La réadaptation respiratoire se définit comme l’ensemble des interventions personnalisées, dispensées par une équipe pluridisciplinaire aux patients atteints d’une maladie respiratoire chronique. Basée sur la preuve, elle a pour objectif de réduire les symptômes, d’optimiser le statut fonctionnel, les conditions physiques et psychosociales et de diminuer les coûts de santé par une stabilisation des manifestations systémiques de la maladie. Cette définition adoptée conjointement par l’European Respiratory Society et par l’American Thoracic Society [1] met en évidence plusieurs des aspects fondamentaux de la réadaptation respiratoire au long cours. Tout en excluant formellement toute sélection uniquement basée sur la fonction pulmonaire, elle souligne que la prescription des modalités d’intervention de la réadaptation respiratoire doit être individualisée et adaptée aux besoins du patient.

Les symptômes de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) étant aggravés par l’effort, ils conduisent le patient à éviter l’exercice, et l’entraînent progressivement vers un processus de déconditionnement, lui-même à l’origine de l’aggravation de la dyspnée. Plus le patient devient inactif, plus le risque d’hospitalisation augmente [2]. Ce processus aussi appelé la « spirale du déconditionnement dans la BPCO » conduit inexorablement le patient vers une détérioration de son état de santé, de sa qualité de vie ainsi que de sa tolérance à l’effort, qui est nettement plus marquée chez les patients ayant une BPCO que chez les sujets sains [3]. Tout comme plusieurs autres maladies chroniques, la BPCO a été considérée durant la dernière décennie comme une maladie présentant des complications systémiques ayant des impacts fonctionnels importants [4]. C’est ainsi que la perte de masse musculaire, associée à une diminution de la force musculaire et à une diminution de la masse maigre, deviennent des indices importants de la gravité de la maladie respiratoire [5]. De fait, la capacité fonctionnelle, mesurée par le test de marche de 6min, le recours aux soins de santé et l’espérance de vie sont corrélés à la faiblesse musculaire ou à la diminution de la masse musculaire, et ce indépendamment de l’atteinte de la fonction respiratoire [5, 6, 7 and 8]. Un exemple illustrant la fréquence de la faiblesse musculaire évaluée dans une population importante de patients admis dans quatre centres de réadaptation en Belgique est représenté en figure 16.1.

Le dysfonctionnement musculaire et la diminution de la tolérance à l’effort peuvent être traités par des programmes de réentraînement appropriés et individualisés. En effet, parallèlement au traitement pharmacologique et en dépit de sa pauvre influence sur la survie des patients, la réadaptation pulmonaire, comprenant entre autres un programme d’exercice physique, apparaît comme une intervention thérapeutique incontournable du traitement des patients souffrant d’une BPCO modérée à sévère [1, 9, 10, 11, 12 and 13]. Ses effets sur la qualité de vie font actuellement consensus. Plusieurs métaanalyses ont démontré que les programmes de réadaptation pulmonaire, tout en augmentant la tolérance à l’effort, diminuaient la dyspnée et la fatigue musculaire et augmentaient la sensation de contrôle vis-à-vis de la maladie [14, 15]. Économiquement, les programmes de réadaptation contribuent ainsi à la réduction de l’utilisation des services de santé [16, 17].

Suite à une récente revue State of the art [12] et aux dernières mises à jour des recommandations conjointes de l’European Respiratory Society et de l’American Thoracic Society [1, 11], il devient tout à fait clair que les effets à court et long terme d’un programme de réadaptation pulmonaire associé à un suivi médical optimal sont plus bénéfiques en termes de tolérance à l’effort et de qualité de vie que l’ajout d’un nouveau bronchodilatateur ou d’un corticostéroïde inhalé. Et c’est à ce titre que les nouveaux guides de pratiques font une place de plus en plus importante aux programmes de réadaptation pulmonaire dans le traitement de la BPCO. Tel qu’illustré en figure 16.2, la structure et la complexité de ces programmes varient en fonction de la sévérité de la maladie [1, 9, 11, 12, 18].

Ce chapitre évoquera les connaissances acquises au cours de la dernière décennie sur le réentraînement à l’effort. Les différentes stratégies d’entraînement chez les patients porteurs d’une BPCO seront discutées et leurs résultats respectifs analysés. Enfin, l’entraînement à l’effort sera situé dans un contexte plus général de soins pluridisciplinaires adaptés à ces patients. Récemment, la littérature anglo-saxonne a publié des travaux de synthèse concernant ce sujet que le lecteur est invité à consulter [1, 9, 11, 14, 18, 19 and 20].

Outre l’atteinte de la fonction respiratoire, la diminution progressive de la tolérance à l’effort est une des conséquences habituelles de la BPCO qui affectent la fonction et la qualité de vie des patients qui en sont atteints [21, 22]. De même, une dysfonction musculaire particulièrement marquée aux muscles locomoteurs a largement été décrite dans la BPCO et a récemment fait l’objet de plusieurs revues de littérature [20, 23, 24 and 25]. Cette dysfonction se caractérise essentiellement par une atrophie et une diminution de leur métabolisme oxydatif. Ces adaptations progressent avec la sévérité de la maladie et ont des conséquences importantes non seulement sur la fonction musculaire elle-même, mais aussi sur la capacité fonctionnelle, la tolérance à l’effort et la qualité de vie des patients ayant une BPCO. Quoique son étiologie soit complexe et suscite encore beaucoup de questionnement [25], dans de nombreuses pathologies chroniques, dont l’insuffisance cardiaque congestive et la BPCO, la stimulation appropriée d’un muscle squelettique au cours de programmes d’exercice physique adapté (réentraînement à l’effort et exercices musculaires) conduit à une amélioration progressive de sa fonction. L’efficacité des programmes de renforcement musculaire et de réentraînement à l’effort est dépendante de ses modalités qui se déclinent par rapport à la durée du programme de réentraînement, à la durée et la fréquence des séances, et à l’intensité de l’effort [26, 27]. À ce propos, le réentraînement à l’effort doit comporter au minimum des séances d’entraînement de 30min, et être effectué 3 fois par semaine. La durée du programme doit être la plus longue possible. Il a en effet été démontré que les bénéfices sont nettement supérieurs après 7 semaines d’entraînement qu’après 4 semaines [28]. Notre équipe a également démontré que chez les patients ayant une BPCO sévère, les effets d’un programme de réadaptation étaient plus marqués après 6 mois qu’après 3 mois [29]. Ceci a été confirmé récemment dans une méta-analyse [30].

Classiquement, la littérature rapporte trois types de programme de réadaptation pulmonaire essentiellement basé sur le lieu de l’intervention.

Bien que la polémique existe quant aux effets de la réadaptation à domicile des patients les plus sévères [31, 32], chacun de ces trois types de programme s’est avéré efficace. Chaque type de structure ayant des avantages et des inconvénients qui influencent l’orientation des patients, le lieu et la structure du programme de réadaptation pulmonaire devront être déterminés en fonction des besoins du patient, de sa motivation et des ressources locales.

Les effets d’un entraînement à l’effort sur la qualité de vie et la tolérance à l’effort sont bien connus [66], et sont nettement supérieurs à l’effet clinique minimal. Notre groupe parmi d’autres a démontré que les effets duraient davantage si le programme était de longue durée (6 mois) [29, 30]. Lorsque le programme du réentraînement à l’effort est approprié, les anomalies de la fonction musculaire peuvent être corrigées [34]. Les capacités oxydatives des muscles squelettiques sont améliorées comme en témoignent l’amélioration de l’énergétique musculaire [34], la cinétique plus rapide de la consommation d’O₂ [67], la diminution significative de la ventilation et de la production de lactate pour une même charge de travail [68]. Au niveau cellulaire, l’activité des enzymes oxydatives augmente [69] et la proportion des fibres musculaires oxydatives (type I et type IIA) ainsi que la surface de section occupée par ces fibres se normalisent [69, 70]. Après un réentraînement général en endurance, les muscles squelettiques des patients BPCO sont plus résistants à la fatigue [71] et les capacités d’endurance du quadriceps augmentent de façon significative [72]. La force maximale des muscles squelettiques s’améliore d’environ 15 % [36, 73], et ce même après un entraînement général en endurance [40]. Toutefois, les bénéfices observés au niveau de la force musculaire peuvent être plus importants lorsque le réentraînement en endurance est associé à un réentraînement spécifique en résistance [37, 53]. Ces bénéfices physiologiques contribuent clairement à l’allègement des symptômes chez le patient BPCO. La diminution de production de lactate et l’amélioration de l’efficacité mécanique diminuent la ventilation pour un travail donné. De plus, O’Donnell et al. ont démontré qu’après un entraînement à l’effort, les patients BPCO ressentaient une dyspnée moins importante pour un niveau de ventilation donné [74]. L’amélioration de la force musculaire et de l’endurance peut probablement contribuer à la réduction de la fatigue musculaire, un symptôme majeur de la BPCO. Ces effets du réentraînement sont observés indépendamment de l’âge du patient [75] et de sa fonction pulmonaire [76]. Des effets bénéfiques peuvent également être obtenus chez des patients hypoxémiques et hypercapniques [77] après réentraînement.

Malgré ces résultats globalement positifs, il est important de mentionner qu’environ un tiers des patients ne bénéficient pas d’améliorations significatives après un réentraînement [78]. De manière similaire aux sujets sains, des différences de nature génétique jouent certainement un rôle dans cette absence de réponse à l’entraînement [79]. Il est également probable que d’autres mécanismes interviennent. Parmi ces facteurs explicatifs, les modalités du réentraînement à l’effort sont à prendre en compte. Par exemple, notre équipe a mis en évidence que les patients très limités au niveau ventilatoire mais avec une force musculaire relativement préservée répondaient peu au réentraînement à l’effort en endurance [78]. Un entraînement musculaire en résistance pourrait être plus efficace pour reconditionner les muscles squelettiques de ces patients puisque le système respiratoire est peu sollicité. En effet, il a été démontré qu’un entraînement local en résistance (charges supérieures à 70 % de la charge maximale) est aussi efficace sur la fonction musculaire qu’un entraînement général en endurance [40]. Si ces deux types d’entraînement (entraînement à l’effort et entraînement musculaire) étaient combinés, il est probable que les bénéfices seraient encore plus importants [53]. L’entraînement en résistance est basé sur la mobilisation de poids adaptés à chaque patient et sur l’utilisation de divers dispositifs de musculation. Comme pour l’entraînement à l’effort, l’intensité de la charge résistive doit être ajustée régulièrement au cours du réentraînement à l’effort. L’intérêt principal de l’entraînement local en résistance est qu’il vise la stimulation d’un petit groupe musculaire, diminuant ainsi la demande ventilatoire et donc la dyspnée chez des patients relativement limités au niveau respiratoire [80]. Ainsi, cette forme d’entraînement est bien tolérée par les patients BPCO. Lorsque l’échauffement est correctement réalisé, le réentraînement en résistance ne présente pas de contre-indications majeures. Concernant le réentraînement en endurance, le concept d’« interval training » est efficace [46, 47, 81]. Les patients les plus sévères peuvent ainsi limiter l’hypercapnie et l’hypoxémie qui sont aggravées lorsqu’un effort à intensité élevée est réalisé sans pause. En plus, la monotonie d’un travail à charge constante peut être évitée.

D’un autre côté, l’absence de réponse physiologique de certains patients au réentraînement à l’effort pourrait être liée à des anomalies intrinsèques de leurs muscles squelettiques. Le stress oxydatif pourrait être un candidat, puisque Rabinovich et al. ont montré que le potentiel antioxydant des patients BPCO était diminué après un réentraînement à l’effort [35]. Plus récemment, une augmentation de la peroxydation lipidique et de l’oxydation des protéines dans le muscle a été observée après une session d’exercices exhaustifs [82]. Enfin, une légère augmentation des taux sériques de TNF α était présente chez des patients BPCO sévères après un exercice modéré de 10min [83]. Ces observations suggèrent que certains patients pourraient présenter un déséquilibre du système oxydant/antioxydant et donc développer un stress oxydant pendant un exercice d’intensité modérée. Ces données confirment celles obtenues par un groupe canadien montrant une accumulation de lipofuscine (marqueur du stress oxydatif) dans le vaste latéral des patients BPCO [84]. La réduction des capacités antioxydantes des muscles squelettiques est surtout observée chez les patients BPCO ayant les indices de masse corporelle les plus bas [85]. Il est ainsi envisageable que des traitements visant à rétablir l’équilibre de la balance oxydant/antioxydant pourraient améliorer la réponse à l’entraînement chez cette minorité de patients. Une étude récente supporte cette voie de réflexion puisque l’administration de N-acétylcystéine aurait un effet protecteur contre le stress oxydatif après un exercice aigu [86].

À l’évidence, des recherches doivent être conduites afin de déterminer pourquoi certains patients ne répondent peu ou pas à un réentraînement à l’effort adapté à leur pathologie.

Les interventions qui sont actuellement employées de façon complémentaire à la réadaptation pulmonaire sont brièvement discutées ci-dessous. Pour une revue de littérature plus exhaustive, nous vous référons à une revue récente [12] et aux directives communes de l’European Respiratory Society et de l’American Thoracic Society [11].