Pathologie rhumatologique dégénérative

Généralités

Le mot rhumatisme est utilisé dans le langage quotidien pour désigner des affections très diverses entraînant des douleurs de l’appareil locomoteur et, en particulier, au niveau d’une ou de plusieurs articulations.

Ce terme, qui manque de précision, doit être complété. On distingue :

• les rhumatismes articulaires inflammatoires, ou arthrites ;

• les rhumatismes articulaires dégénératifs, ou arthroses ;

• les rhumatismes abarticulaires, ou périarticulaires, qui touchent les tissus autour de l’articulation.

Nous rappellerons aussi que :

• l’adjectif aigu peut désigner l’intensité des manifestations, mais désigne plus souvent leur mode évolutif, par opposition à chronique ;

• le terme « arthrose » est improprement utilisé dans le langage non médical pour désigner une douleur de l’appareil locomoteur, voire sa cause.

Arthroses

La lésion initiale touche le cartilage qui se fissure en surface puis en profondeur, s’ulcère et progressivement se détruit, mettant à nu l’os sous-chondral. On constate histologiquement des lésions des chondrocytes qui se nécrosent en surface et qui prolifèrent en profondeur, sécrétant des enzymes protéolytiques en particulier des métalloprotéases, et des modifications biochimiques de la substance fondamentale (en particulier les protéoglycanes).

Il s’y associe des lésions hypertrophiques de l’os, formant aux bords des zones cartilagineuses atteintes une ostéophytose marginale. De part et d’autre de la zone cartilagineuse arthrosique, l’os se condense et des géodes peuvent y apparaître.

Les localisations les plus fréquentes de l’arthrose sont les doigts, les genoux, les hanches, le rachis. Les autres sont plus rares et en général secondaires à un traumatisme local.

Elles montrent d’une part les signes de l’arthrose (figures 16.1 et 16.2) : pincement localisé de l’interligne qui traduit l’usure cartilagineuse ; ostéophytose marginale, fémorale et cotyloïdienne ; ostéocondensation de part et d’autre du pincement et dans laquelle des géodes peuvent se creuser.

Fig. 16.1 Coxarthrose primitive.
1. Pincement de l’interligne articulaire. 2. Ostéophytose (a. polaire supérieure ; b. moyenne, dessinant un « double fond » ; c. polaire inférieure, dessinant un « seuil ». 3. Ostéosclérose. 4. Petites géodes creusées dans la zone condensée.

Traitement

Traitement médical

Il doit tenir compte de différents facteurs : unilatéralité ou bilatéralité de l’atteinte, stade et mode évolutif, étiologie, secondaire ou non à une malformation ; degré d’impotence et retentissement fonctionnel, professionnel ou social. Il fait appel :

• à des mesures d’hygiène physique : réduction de la station debout et la marche, pratique de la natation et de la bicyclette, amaigrissement ;

• aux médications antalgiques (aspirine, paracétamol) ;

• aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, en cures courtes ;

• à des mesures d’hygiène physique, de bon sens ;

• à la rééducation, de préférence en piscine, et parfois aux cures thermales.

Traitement chirurgical

Il s’agit surtout, chez les sujets plus âgés (en général après 65 ans) et lorsque le traitement médical est inefficace, d’arthroplastie ou prothèse totale de la hanche, remplaçant à la fois la tête et le cotyle pathologiques.

Si cette intervention a profondément bouleversé le pronostic de la coxarthrose, la majorité des coxarthroses ressort néanmoins d’un traitement médical.

Acte et surveillance infirmiers

Malade opéré de prothèse de hanche pour coxarthrose

Au retour de la salle d’opération, en salle de réveil et en salle, prendre connaissance du compte rendu opératoire, des antécédents du malade, des soins ou de la surveillance particuliers demandés.

Surveillance postopératoire immédiate

Soins généraux

– Prévenir en cas d’agitation du malade qu’il faut rassurer lors de son réveil.

– Surveillance du pouls, de la pression artérielle (toutes les demi-heures ou heures le 1^er jour), dont les chiffres seront transcrits sur la pancarte ; la chute de la pression artérielle, l’accélération du pouls étant les témoins d’un choc nécessitant un traitement rapide et l’appel du médecin anesthésiste.

– Surveillance de la respiration, d’une sonde d’oxygénothérapie éventuelle.

– Prise de la température, qui peut s’élever le 1^er jour.

– Surveillance de la diurèse et d’une éventuelle sonde urinaire.

– Contrôle de l’efficacité du traitement antalgique (avec l’anesthésiste).

Soins locaux

– Le malade est en décubitus dorsal strict, le membre opéré étant en extension et en rotation nulle (rotule « au zénith »), éventuellement maintenu dans cette position par un sac de sable le long de la face externe du pied et de la cheville, pour éviter la rotation externe.

– Vérifier l’absence de saignement au niveau du pansement.

Surveillance ultérieure et soins

Soins locaux

– Surveillance des drains de Redon : vérifier leur bonne fixation, le vide ; les changer toutes les 6 heures et noter le volume en signalant les pertes importantes ; prévenir le chirurgien en cas d’obturation. Ablation selon prescription, en général entre le 2^e et le 3^e jour, selon le saignement recueilli.

– Pansement sec et occlusif, aseptique, en évitant les souillures par l’urine.

– Ablation des fils ou des agrafes, selon prescription, dès cicatrisation.

Soins généraux

– Prévention des thrombophlébites et embolies pulmonaires.

– Prévention des escarres.

– Prévention de l’encombrement bronchopulmonaire.

– Aider au bon fonctionnement vésical et intestinal.

Soins propres à la mise en place d’une prothèse de hanche

– Prudence lors des manœuvres pour changer les draps et alèses, maintenir une légère abduction des hanches par un triangle d’abduction, ou des coussins, entre les genoux, se faire aider.

– Prévention des positions vicieuses dans le lit.

– Début assez précoce de la rééducation au lit : exercices de posture en légère flexion au début, puis contractions statiques musculaires, mise au fauteuil avant la remise en charge et la reprise de la marche (jamais seul, et avec des cannes béquilles).

Préparation de la sortie

– Rendez-vous pour le cliché de contrôle avant la prochaine consultation.

– Prescriptions médicamenteuses (antalgiques, éventuellement antivitamines K en relais de l’héparine).

– Remettre une fiche de conseils pratiques au patient : continuer la rééducation à domicile ou en maison de repos, interdiction de croiser les jambes (risque de luxation de la prothèse), éviter de trop fléchir le tronc et de porter des charges lourdes ; pas d’injection intramusculaire du côté de la prothèse.

Acte infirmier

Conseils pratiques à donner à un patient porteur d’une prothèse de hanche à sa sortie

– La rééducation, qui peut se faire à domicile, sera poursuivie, de façon à renforcer les muscles fessiers et à obtenir une bonne stabilité.

– L’aide d’une canne, ou d’une canne anglaise, prise de la main opposée au côté de la prothèse, est utile au début seulement.

– Bien préciser qu’un mouvement particulier est interdit, de façon définitive : l’association de flexion + adduction + rotation interne de la hanche opérée, c’est-à-dire la hanche fléchie, avec le genou du côté opposé : croisement de jambe.

Pendant environ 2 mois

– Pour se coucher : surélever les pieds du lit d’environ 15 à 20 cm (livres, briques, etc.), mettre un oreiller entre les jambes si l’on dort sur le côté.

– S’asseoir les jambes écartées, sur des sièges hauts et fermes, en évitant les sièges bas et mous.

– Pour enfiler les collants, chaussettes, slip, pantalon, écarter les genoux et, si besoin, se faire aider.

– Pour se chausser, éviter les chaussures à lacets, boucles, fermeture éclair, bottes, s’aider d’un chausse-pied long, et préférer les mocassins, les escarpins qui ne nécessitent pas de se pencher en avant.

– Pour la toilette, éviter la baignoire et préférer la douche.

– Pour ramasser les objets à terre, ne pas s’accroupir et se mettre sur le genou du côté opéré. Éviter les objets lourds et s’aider éventuellement pour les petits objets d’une pince télescopique.

– En voiture, éviter de conduire pendant les 2 premiers mois (trajets longs) ; pour entrer dans le véhicule, s’asseoir dos à la voiture puis pivoter, les 2 jambes en même temps. Reculer le siège le plus possible, et le rehausser éventuellement pour éviter une trop forte flexion de la hanche.

– Pour les rapports sexuels, qui sont permis, respecter les positions interdites.

Après le 2^e mois

– La vie normale est autorisée.

– La marche et la natation sont possibles ; les sports violents sont cependant interdits.

– Toute infection dentaire, urinaire, cutanée ou bronchopulmonaire doit faire consulter et être traitée, pour éviter que l’infection ne se propage à la prothèse.

– Les injections intramusculaires, du côté opéré, sont interdites.

– Respecter les visites de contrôle postopératoires, et y apporter tous les clichés précédents.

Gonarthrose (arthrose du genou)

Le plus souvent, l’arthrose du genou est dite primitive.

Habituellement bilatérale, elle atteint une femme près de la ménopause.

Certaines gonarthroses sont secondaires :

• à une mauvaise adaptation des surfaces articulaires d’origine traumatique ;

• à une déviation axiale du genou : genu valgum (jambes en X) ou genu varum (jambes en O) ; à une subluxation externe de la rotule.

Signes

Les douleurs des genoux sont caractéristiques par : leur apparition progressive et leur caractère mécanique, leur survenue à la marche, dans les escaliers, au lever après une station assise prolongée, à l’accroupissement.

L’articulation est le siège d’un gonflement, habituellement froid et sans signe inflammatoire ; il est dû à l’hypertrophie des tissus périarticulaires et à la prolifération osseuse (ostéophyte) (figure 16.3). Les mouvements sont limités, et douloureux lors d’une poussée qui peut s’accompagner d’un épanchement de liquide synovial (hydarthrose).

Fig. 16.3 Arthrose du genou (de face).
1. Pincement de l’interligne fémorotibial. 2. Ostéophytose. 3. Ostéosclérose.

Examen radiographique (figure 16.4)

Il comporte plusieurs incidences (face en charge, profil, axiales, schüss) et montre les signes de l’arthrose (ostéophytose, pincement de l’interligne avec condensation osseuse de part et d’autre), précise le compartiment du genou qui est atteint (fémoro-rotulien, compartiments interne ou externe) et une éventuelle déviation axiale.

Évolution

Elle est généralement lente et relativement bien tolérée.

Sur un fond douloureux d’intensité très variable selon les périodes, mais généralement modéré et intermittent, peuvent survenir des épisodes franchement plus douloureux, avec ou sans épanchement articulaire.

Un certain nombre de gonarthroses ont cependant un retentissement fonctionnel plus invalidant.

Comme il est fréquent au cours de l’arthrose, il n’y a pas, à un moment donné, de parallélisme entre les lésions radiologiques et la douleur.

Traitement

Il fait appel avant tout aux médications antalgiques, souvent aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, en cures brèves. Les traitements locaux sont très utiles : injections intra-articulaires de dérivés corticoïdes, faites avec une stricte asepsie et à une fréquence très espacée, ou injections d’acide hyaluronique (viscosupplémentation).

Les mesures d’hygiène physique sont importantes : réduire ou fractionner la station debout et la marche ; éviter les escaliers ; cure d’amaigrissement ; auto-rééducation avec renforcement du quadriceps.

Dans les cas fonctionnellement sévères, la mise en place d’une prothèse du genou est bénéfique.

Points clés

– Le pronostic fonctionnel à long terme d’une arthrose des membres inférieurs, ou d’une arthrose des doigts, est difficile à porter ; il ne faut donc pas être inutilement alarmiste.

– Dans les cas où le handicap fonctionnel est sévère, la mise en place d’une prothèse de la hanche ou du genou transforme habituellement le pronostic, mais toutes les arthroses n’aboutissent pas à la prothèse.

Pathologie dégénérative du rachis

C’est l’affection anatomiquement de loin la plus fréquente. Il faut souligner qu’il n’y a pas, à un moment donné, de parallélisme anatomoclinique : l’arthrose visible radiologiquement n’entraîne pas toujours de manifestation douloureuse, et sa présence ne signe pas obligatoirement sa responsabilité dans les symptômes.

Au rachis cervical, on parle de cervicarthrose. Outre la discarthrose qui siège électivement dans son segment inférieur, il existe des lésions d’uncarthrose (l’uncus est une saillie osseuse aux coins supéroexternes des vertèbres cervicales).

Cette arthrose est surtout source de raideur, de craquements ou de « bruits de sable », mais peut être quelquefois responsable de poussées douloureuses et parfois de névralgie cervicobrachiale, avec ou sans hernie discale associée. Exceptionnellement, la moelle épinière peut être comprimée : myélopathie cervicarthrosique.

La dorsarthrose, presque toujours indolore, est parfois secondaire aux lésions de la maladie de Scheuermann (dystrophie vertébrale de croissance) ou au déséquilibre statique de la colonne dorsale.

Au rachis lombaire, la pathologie dégénérative se fait par l’intermédiaire des disques intervertébraux et/ou des articulations interapophysaires. Les manifestations aiguës sont plus fréquentes au début de l’évolution de la détérioration discale ; ensuite, il s’agit de lombalgies chroniques ou d’une simple raideur (cf. chapitre 14).

Lumbago

C’est un « accident » douloureux de blocage discal lombaire avec contracture musculaire, qui survient en général après un effort ou un mouvement brusque. Le sujet, un adulte jeune, est figé dans une attitude déhanchée (attitude antalgique).

Sous l’influence du repos, des médications antalgiques, la guérison complète va survenir en 5 à 10 jours dans l’immense majorité des cas.

Cet épisode aigu peut rester unique dans l’existence du sujet (véritable « accident de parcours »), mais il expose à la survenue de récidives et d’autres manifestations de la détérioration discale : sciatique, lombalgies chroniques.

Rien ne permet d’en prévoir leur rythme ni leur éventualité. Toutefois la prise de mesures de prévention est importante.

Sciatique discale commune

La crise de sciatique, ou lombosciatique, est due dans la majorité des cas à une hernie discale (figure 16.5). La sciatique est dite de topographie L5 quand la hernie touche le disque compris entre les 4^e et 5^e vertèbres lombaires ou de topographie S1 pour le disque compris entre la 5^e vertèbre lombaire et le sacrum.

Fig. 16.5 Disque normal et mécanisme de la sciatique par hernie discale.

Malgré la hernie, la crise de sciatique guérit dans la majorité des cas, sans nécessité d’intervention chirurgicale, en quelques semaines.

Signes cliniques

Ce qui caractérise une sciatique, c’est la douleur du membre inférieur, unilatérale, associée à la lombalgie.

• Cette douleur est aggravée par la toux, l’éternuement et elle est en général calmée par le repos. Son intensité est variable, parfois extrême, à type d’étirement vif, de décharge électrique.

• C’est l’intensité du déficit moteur qui définit les formes dites paralysantes, et non l’intensité de la douleur.

Signes radiologiques

La radiographie standard est utile pour s’assurer qu’il n’y a pas d’autres lésions qu’une arthrose ou une diminution de la hauteur d’un disque.

Le scanner (figure 16.6) est l’examen de choix pour mettre en évidence la hernie discale et la compression de la racine sciatique (l’IRM donne des renseignements voisins).