8: Pathologie pneumologique dégénérative



Pathologie pneumologique dégénérative



Insuffisance respiratoire aiguë (IRA)







Actions à visée diagnostique : poser le diagnostic d’IRA


image Signes de lutte






image Appareil circulatoire




• Cœur pulmonaire aigu : turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire, hépatomégalie douloureuse d’une hypertension artérielle pulmonaire aiguë (embolie pulmonaire, pneumothorax, asthme aigu grave).


• Pouls paradoxal : diminution de la pression artérielle systolique lors de l’inspiration.


• Signes en faveur d’une hypercapnie : céphalées, hypervascularisation des conjonctives, tremblements, sueurs, tachycardie, hypertension artérielle.


• Insuffisance circulatoire, état de choc (hypotension artérielle : pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg ou ayant chuté de plus de 50 mmHg par rapport à la pression artérielle normale, tachycardie, polypnée, oligurie, peau froide, marbrures, cyanose périphérique, confusion, altération de la vigilance).



Actions à visée thérapeutique : initier la prise en charge en urgence




• C’est une urgence thérapeutique.


• Appel du médecin, du réanimateur.


• Mise en place immédiate d’une surveillance :



• Oxygénothérapie au masque facial et à fort débit tel que SpO2 (saturation pulsée de l’hémoglobine en oxygène) > 90 %, sur prescription médicale.


• Pose d’une voie veineuse de gros calibre.


• Réalisation d’une radiographie de thorax de face au lit (orientation diagnostique), d’un ECG, sur prescription médicale.


• Prélèvements, selon prescription médicale :



• Instauration d’une assistance ventilatoire.



Action à visée diagnostique : éliminer une obstruction des voies aériennes supérieures par un corps étranger


Il s’agit avant tout d’un diagnostic clinique.



Principales causes d’obstruction des voies aériennes supérieures :




Action à visée diagnostique : rechercher les principales causes d’IRA hors corps étranger


Le diagnostic étiologique de la détresse respiratoire (figure 8.1), qui est du ressort du médecin, repose ensuite sur un algorithme qui, après avoir éliminé un corps étranger des voies aériennes supérieures, utilise la radiographie de thorax (présence ou non d’opacités parenchymateuses pulmonaires) et les gaz du sang artériels (hypercapnie ou non).




image Situation intégrative



Détresse respiratoire






image Matériel nécessaire




– Chariot d’urgence, qui doit contenir le matériel ainsi que les spécialités médicales définies par les médecins du service. Un détail du contenu doit être affiché sur le chariot. En règle générale, il contient :



– Plateau d’intubation, devant contenir :



– Matériel d’aspiration.


– Défibrillateur – respirateur.


– Monitoring des fonctions vitales (pouls, pression artérielle, saturation en oxygène).






image Acte et surveillance infirmiers



Détresse respiratoire


L’IRA menace le pronostic vital et constitue ainsi une urgence.




image Surveillance horaire des paramètres vitaux




– Tension artérielle et rythme cardiaque : les paramètres sont relevés heure par heure, sur une feuille de surveillance, et à intervalles plus rapprochés en cas de défaillance hémodynamique toujours possible.


– Fréquence respiratoire : elle est relevée régulièrement pour apprécier toute modification ventilatoire : ordinairement polypnéique, le patient, épuisé, peut évoluer défavorablement vers un rythme lent, irrégulier, entrecoupé de pauses respiratoires.


– Température : une courbe de température débutée très tôt, avec un relevé toutes les 8 heures, peut orienter vers une étiologie (pneumopathie).


– Diurèse : le total des mictions s’inscrit toutes les 8 heures, et plus suivant l’état hémodynamique (OAP, cœur pulmonaire chronique). Dans les poussées d’IRA, le médecin prescrit habituellement un sondage à demeure.




image Niveau respiratoire : soins et surveillance






image Examens complémentaires






image Ventilation et intubation : conduite à tenir




Ventilation non invasive (VNI)




– De plus en plus utilisée, même dans l’urgence, en particulier dans les situations où l’IRA semble possible à traiter au médecin en moins de 3 à 5 jours, mais ceci peut varier d’une situation à l’autre, la VNI représente une alternative à l’intubation.


– Elle est particulièrement efficace et diminue les complications de la réanimation dans les décompensations de maladies respiratoires chroniques (exacerbation de BPCO par exemple) et dans l’insuffisance cardiaque congestive.


– Il existe des contre indications à la VNI (pneumothorax, troubles de conscience).


– Elle s’applique de la même manière qu’en chronique (cf. Handicap et insuffisance respiratoires chroniques), mais en général avec un respirateur « lourd » de réanimation.


– Elle implique une surveillance extrêmement rapprochée et ne peut être maintenue dans un secteur d’hospitalisation conventionnelle.



Intubation (cf. Acte et surveillance infirmiers)




– En cas d’échec ou de contre-indication à la VNI.


– Le plateau d’intubation doit être préparé hors urgence.


– Pour une utilisation optimale, il doit être complet et bien rangé. Le moindre élément manquant (ampoule et piles de rechange du laryngoscope) ou défaillant (mauvais contact électrique entre le manche et la lame du laryngoscope par exemple) peut être lourd de conséquences.


– À titre d’exemple, voici la composition du plateau d’intubation qui peut être proposée :



– Fréquence respiratoire : 12–15 cycles/min.


– FiO2 : on ajuste le débit d’O2 de façon à obtenir une PaO2 > 70 mmHg ou une saturation en oxygène supérieure à 90 %.


– Mode de ventilation :




image Acte et surveillance infirmiers



Intubation : rôle d’assistance de l’IDE auprès du médecin


L’intubation est un acte médical. Le rôle de l’infirmière consiste donc à assister le médecin opérateur dans la préparation du matériel, l’installation et la surveillance du patient.



image Matériel (figure 8.2)


Pour l’intubation, le médecin demande :




– une aspiration, à monter si ce n’est fait de toute urgence ; à vrai dire, ceci doit être anticipé dans toute chambre de patient susceptible de développer une détresse respiratoire aiguë :


– une sonde de Yankauer, pour aspirer au fond du larynx avant l’intubation pour bien visualiser les cordes vocales :


– un ballon avec un masque couplé à l’oxygène (il faut un détendeur sur la sortie d’oxygène, à fort débit, installé dans la pièce, et idéalement deux), pour ventiler le patient avant l’intubation :


– une canule de Guedel qui assurera un passage d’air vers le larynx en évitant que le patient ne morde la sonde ou ne bloque par la langue la ventilation (macroglossie, ptose de la langue vers le larynx lors de la sédation) :


– une sonde gastrique ;


– et bien sûr pour l’intubation elle-même :



– Il faut dans la majorité des cas organiser et administrer une sédation ; les protocoles et drogues utilisés peuvent varier d’un service ou même d’un médecin à l’autre. Le savoir très tôt et préparer extrêmement rapidement ces drogues sera un atout crucial pour que la procédure soit efficace et se passe sans difficultés ni désaturation. Quoi qu’il arrive, une voie veineuse fonctionnelle est indispensable : il faudra s’en être assuré dès le début.


– Il faut anticiper une très probable chute de tension pendant et surtout juste après l’intubation. Un soluté de remplissage et des amines vasopressives déjà prêtes sont les signes d’une grande maîtrise de la situation.


– De même, la proximité d’un chariot d’urgence équipé d’un défibrillateur sera un atout car c’est souvent dans ce genre de situation qu’il sera utilisé.



image Intubation en elle-même (figure 8.3)





– Positionner le patient parfaitement allongé, cou en hyperextension en l’absence de contre-indication.


– Charger l’épiglotte avec la lame du laryngoscope introduite par la droite (en général, selon la forme de la lame), sans faire pivot sur les dents du maxillaire supérieur mais en soulevant le larynx avec le laryngoscope en visant l’angle du mur et du plafond de la pièce, en face de soi.


– Repérer les cordes vocales, éventuellement avec une légère pression exercée sur la glotte par quelqu’un d’autre pour redescendre le plan des cordes vocales, qui est très antérieur (et donc très haut pour celui qui intube).


– Descendre la sonde d’intubation sous contrôle de la vue et franchir les cordes vocales en orientant le biseau de la sonde pour éviter d’être traumatique.


– Arrêter de descendre après 5 à 8 cm, gonfler le ballonnet et ventiler au ballon en auscultant avec le stéthoscope afin de s’assurer du caractère non sélectif de l’intubation (intubation sélective = uniquement à droite le plus souvent par une sonde descendue trop bas, après la carène). Vérifier la saturation en oxygène, la pression artérielle.


– Demander une radiographie de contrôle.

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Jul 26, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 8: Pathologie pneumologique dégénérative

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