L’infiltration métastatique du squelette se rencontre fréquemment dans tous les types de tumeurs solides et peut intéresser toutes les structures osseuses (Daut et Cleeland, 1982; Mundy et Spiro, 1981). Pour des raisons pratiques, les métastases de la colonne vertébrale seront envisagées séparément. Ces lésions sont responsables de douleurs importantes, localisées, et dont le diagnostic repose sur un examen radiologique. L’examen isotopique du squelette, bien que sensible, ne permet pas de déterminer si une lésion osseuse est menaçante de fracture, mais reste d’un apport majeur dans le suivi des patients. Ces métastases peuvent être responsables de fractures spontanées, notamment au niveau des côtes et des hanches.

Le traitement de choix des métastases osseuses reste la radiothérapie qui permet un soulagement rapide des douleurs. Cependant, les sites d’infiltration sont souvent multiples et il n’est pas toujours possible d’irradier l’ensemble des structures osseuses envahies, sous peine d’une toxicité hématologique trop importante. Un traitement systémique doit alors être envisagé, en fonction du type de tumeur et des antécédents thérapeutiques du patient (Coyle et Foley, 1987). Une intervention chirurgicale (enclavage, prothèse) est parfois requise dans les cas de fracture menaçante. L’usage d’antalgiques est souvent nécessaire mais une utilisation prolongée n’est en général pas requise étant donné l’efficacité de la radiothérapie. Le paracétamol, à la dose de quatre fois 500mg par jour per os, reste la drogue de choix. Le naproxen, à la dose de 550mg, peut être une alternative. L’emploi d’autres anti-inflammatoires doit être discuté en fonction de leur toxicité potentielle.

La symptomatologie douloureuse diffère peu de celle des métastases osseuses (douleur aiguë, bien localisée) mais les risques de compression médullaire sont ici la complication qu’il faut éviter. Il existe en moyenne un délai de sept semaines entre l’apparition des douleurs et l’apparition de signes de souffrance médullaire (paresthésies, parésies, troubles de la marche, troubles sphinctériens) (Gilbert, Kim et coll., 1978). Ces complications sont d’autant plus redoutables qu’elles sont le plus souvent irréversibles, en dépit d’un traitement bien conduit. Il importe donc de poser un diagnostic précoce devant toute douleur dorsale survenant chez un patient cancéreux. Ce diagnostic entre dans le cadre de celui de l’épidurite carcinomateuse, dont la mise en évidence repose une fois de plus sur les examens radiologiques (radiographie de la colonne, CT scan, résonance magnétique nucléaire (RMN), myélographie (Grossman et Lossignol, 1989). La clinique permettra d’orienter les investigations nécessaires afin d’obtenir un diagnostic rapide et précis. La radiographie convenrecours aux antalgiques, commetionnelle de la colonne indique les zones suspectes d’infiltration métastatique que le CT scan permettra d’objectiver. L’intérêt de la RMN et sa supériorité sur les autres techniques d’imagerie doivent encore être démontrés.

La symptomatologie douloureuse proprement dite répond rapidement à la radiothérapie (Gilbert, Kim et coll., 1978) mais il est souvent nécessaire d’avoir recours aux antalgiques, comme c’est le cas pour les métastases osseuses. En général, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont suffisants pour contrôler la douleur, mais il est parfois nécessaire de recourir aux opiacés. Dans le cas d’une infiltration péridurale, l’utilisation de stéroïdes s’est avérée efficace pour un soulagement rapide de la douleur (Rodriguez et Dinapoli, 1980). Un usage prolongé n’est cependant pas conseillé étant donné les effets secondaires potentiels de ces drogues. Enfin, l’utilisation de stimuli électriques par stimulation transdermique (TNS : transdermal nerve stimulation) pourrait constituer une alternative intéressante mais qui demande encore des investigations cliniques.

Le diagnostic de plexopathie repose essentiellement sur l’examen clinique : aréflexie de tout le membre, zones d’hypoesthésie pouvant correspondre à différents territoires nerveux, syndrome de Claude-Bernard-Horner (ptosis, myosis, énophtalmie). Les douleurs sont de type causalgique. Le cas le plus typique est la tumeur du sommet pulmonaire entreprenant les structures nerveuses du plexus brachial (syndrome de Pancoast-Tobias) (Kanner, Martini et coll., 1981). Une mise au point pulmonaire est donc indispensable devant une telle symptomatologie. Par ailleurs, des plexopathies après irradiation sont décrites. Celles-ci peuvent apparaître des mois après l’arrêt du traitement radiologique et leur diagnostic n’est pas toujours aisé. En général, la douleur est plus souvent décrite en cas d’infiltration tumorale alors que la faiblesse du membre s’observera surtout en cas d’atteinte postradique. On devra en outre s’attacher à exclure une infiltration tumorale péridurale ou une infiltration méningée dont les traitements sont spécifiques (radio- ou chimiothérapie). La morphine, par voie générale ou en utilisation locale (péridurale ou intrathécale), est un agent utile dans les cas de plexopathie. Les médicaments coanalgésiques (antidépresseurs, antiépileptiques, etc.) sont également indiqués.

La symptomatologie de ce type d’atteinte est parfois complexe et seul un examen neurologique soigneux permet d’orienter le diagnostic. Les douleurs sont à nouveau de type causalgique. Le syndrome neurologique revêt un aspect complexe avec des atteintes partielles de troncs nerveux, responsables de déficits moteurs et sensitifs. Une atteinte des sphincters doit également être recherchée (Jackel, Young et coll., 1985). Les causes de plexopathie lombo-sacrée sont multiples et il faudra rechercher systématiquement une infiltration tumorale, des lésions postradiques, postchirurgicales ou postchimiothérapiques. Le traitement de ces douleurs dépendra de l’agent causal, tout comme dans les cas de plexopathies brachiales, mais ici encore, la morphine est l’agent de choix.

Les causes de céphalées sont évidemment multiples et seront liées ou non à la pathologie tumorale sousjacente. Cependant, les étiologies les plus fréquentes sont d’une part, les tumeurs de la sphère ORL (primitive, métastatique) et d’autre part, les lésions intracérébrales, surtout lorsqu’un syndrome d’hypertension intracrânienne est présent. Dans le premier cas, il faut noter que ces douleurs sont extrêmement invalidantes, qu’elles présentent un caractère continu ou pulsatile, avec des épisodes d’exacerbation. Ces douleurs apparaissent rapidement et sont souvent le premier symptôme de la maladie. Elles ont un caractère continu, exacerbé par la déglutition. Les tumeurs pharyngées provoquent une douleur qui peut irradier vers l’oreille et la région mastoïdienne. On note également des douleurs postopératoires, après évidement cervical, qui seront soit la conséquence directe de l’intervention, et qui disparaissent après quelques jours ou quelques semaines, soit liées à des douleurs de type causalgique suite à l’interruption de filets nerveux, soit le signe d’une récidive précoce. La symptomatologie typique de la névralgie du trijumeau est finalement rarement rencontrée, mais ce nerf crânien joue certainement un rôle important dans l’émergence des douleurs de la face, étant donné son rôle majeur dans l’innervation sensible de cette région. L’utilisation d’antalgiques classiques (paracétamol, six fois 500mg) ou de morphiniques légers (comme par exemple, la codéine : quatre à six fois 30mg, le tramadol : quatre à six fois 50mg etc.) s’avère efficace.

De même, les cas de migraine, classique ou commune, sont peu fréquents mais la composante vasculaire (caractère pulsatile) de la douleur est un élément dont il faudra tenir compte dans l’approche thérapeutique. Cependant, les agents antimigraineux conventionnels ont peu d’indications dans les cas de céphalées liées au cancer. Dans la pratique, il a été constaté que l’association morphine-carbomazépine est efficace.

Les céphalées associées à une hypertension intracrânienne sont décrites classiquement comme ayant une prédominance matinale avec sédation relative durant la journée, mais réapparaissant le lendemain de façon plus intense. Ces céphalées s’accompagnent de troubles neurologiques tels que confusion, hémiparésie, hémiplégie, troubles visuels, convulsions. Des signes gastro-intestinaux (nausées, vomissements, etc.) sont invariablement rapportés. Les stéroïdes (dexaméthasone, quatre fois 4mg per os) sont d’un apport majeur pour contrôler l’œdème lié aux processus expansifs intracrâniens.

Les douleurs viscérales seront de deux types, selon que l’on aura affaire à un viscère creux (estomac, intestin grêle, côlon) ou à un viscère plein (foie, pancréas, etc.). Les phénomènes obstructifs au niveau du tube digestif sont une cause fréquente de douleurs abdominales. Les tumeurs primitives, métastases, carcinomatoses péritonéales, et adhérences peuvent être responsables de douleurs crampoïdes, parfois paroxystiques, souvent associées à une douleur continue permanente. Le caractère crampoïde peut ultérieurement disparaître lorsque l’obstacle est total pour faire place soit à des douleurs continues, soit parfois à une disparition de ces douleurs. Les spasmolytiques sont initialement efficaces dans ce type de douleur mais sont rapidement dépassés si l’obstacle n’est pas levé. Les morphiniques, et notamment le fentanyl transdermique, sont à considérer dans chaque cas. La chirurgie (colostomie de décharge, dissection d’adhérences, etc.) reste finalement le meilleur moyen pour lever un obstacle, avec un soulagement rapide de la douleur. Il existe cependant des cas où des localisations multiples empêchent toute intervention et des traitements symptomatiques seront le plus souvent proposés : aspiration gastrique, ponction d’ascite, antiémétiques, etc.

L’infiltration métastatique du foie, avec distension de la capsule de Glisson, entraîne des douleurs abdominales situées au niveau de l’hypochondre droit, à caractère continu avec parfois irradiation vers l’épaule droite (Foley 1985). Si l’affection néoplasique ne répond pas à un traitement spécifique, ces douleurs deviennent difficiles à contrôler et les modalités thérapeutiques proposées restent limitées à des mesures symptomatiques. Les antalgiques classiques n’ont ici qu’une efficacité limitée. Les douleurs abdominales ou pelviennes chroniques liées à une infiltration tumorale peuvent être contrôlées par des injections de morphine et de marcaïne, soit en péridural, soit directement en intrathécal. Les stéroïdes ont un effet favorable rapide, mais de courte durée. L’infiltration du plexus cœliaque à l’aide d’anesthésiques locaux n’apporte cependant pas de sédation adéquate dans plus de 50 % des cas, en raison du caractère évolutif de l’affection sous-jacente. Au syndrome douloureux s’ajoutent les signes et les symptômes des atteintes de la cavité abdominale avec nausées, vomissements, malaise, qui devront également être contrôlés de façon symptomatique.

Ces syndromes sont à différencier des douleurs aiguës postopératoires. Ils apparaissent rapidement après l’intervention et augmentent en intensité au cours du temps. Théoriquement, toute intervention peut s’accompagner de douleurs, mais en cancérologie, il existe des interventions spécifiques pour lesquelles une douleur «résiduelle» s’observe plus fréquemment : mastectomie, dissection cervico-faciale et amputation de membre.

Les douleurs postmastectomie peuvent apparaître quelques jours à quelques mois après l’intervention et sont décrites comme une sensation de brûlure ou de dysesthésie. Elles résultent de l’interruption de fibres nerveuses sensitives avec formation de névromes d’amputation. Ces douleurs ont le plus souvent une distribution intercostale. De plus, les interventions au niveau du creux axillaire peuvent causer des douleurs articulaires au niveau scapulaire. On observe parfois des zones d’anesthésie douloureuses. Ces douleurs multifactorielles demanderont souvent des traitements combinés (physiothérapie, blocs anesthésiques, drogues diverses) (Coyle et Foley, 1987).

Les douleurs liées à la chirurgie cervico-faciale ont également un délai d’apparition variable et résultent de l’interruption de fibres sensitives ou des modifications anatomiques liées à la chirurgie elle-même. Elles entrent dans le cadre plus général des céphalées mais leur caractère particulier fait que les traitements «classiques» sont souvent peu efficaces. Un autre type de douleur peut apparaître après chirurgie cervicofaciale lorsque celle-ci concerne les nerfs et les muscles de l’épaule. Une modification de la dynamique de l’articulation peut entraîner des douleurs exacerbées par les mouvements ou la simple station debout. Les images radiologiques montrent des calcifications ou des lésions de périarthrite. Les traitements sont une fois de plus multidisciplinaires (Coyle et Foley, 1987).