Chapitre 16 Brûlures de l’enfant

La brûlure est définie comme une atteinte primitive de la peau, des muqueuses et/ou des tissus sousjacents par des agents thermiques, chimiques, électriques ou par des radiations. Les lésions ont d’abord un impact local. Cependant lorsqu’elles sont très étendues (à partir de 20-30 % chez l’adulte), il existe en plus de l’impact local, un retentissement majeur sur les grandes fonctions de l’organisme [1].

Chez l’enfant, les brûlures les plus fréquentes sont les brûlures thermiques par projection de liquides chauds ou bouillants.

Une connaissance de l’épidémiologie, des particularités anatomophysiologiques de l’enfant et des conséquences physiopathologiques de la brûlure est nécessaire pour anticiper, interpréter les modifications des paramètres physiologiques et optimiser la prise en charge des enfants brûlés.

Épidémiologie

Données d’ordre général

Chaque année en France, 3 000 à 3 500 patients, adultes et enfants, sont victimes de brûlures graves nécessitant des soins en service spécialisé. Le nombre total de brûlures, graves et moins graves, est plus mal connu du fait de l’absence de recueil systématisé.

Les brûlures de l’enfant sont caractérisées par une prédominance masculine et un pic de fréquence entre 1 et 3 ans. Le risque de brûlure dans cette classe d’âge est trois fois plus important que dans la population générale.

L’équipe de Tours a réalisé, il y a 10 ans, une étude de référence sur l’épidémiologie et les circonstances de survenue des brûlures de l’enfant. Cette étude indique que les projections de liquides bouillants (eau, thé, huile, préparations culinaires…) sont de très loin la première cause de brûlure chez l’enfant, représentant plus de 70 % des accidents [2]. Les autres causes : brûlures par immersion, brûlures par contact, brûlures par flamme, brûlures électriques, sont nettement moins fréquentes. Certaines localisations de brûlures sont typiques de la petite enfance : brûlure par immersion dans un bain trop chaud intéressant le dos, le siège et les membres inférieurs en dessous d’une ligne horizontale de flottaison, brûlure bilatérale des paumes de la main par contact avec une porte de four ou un insert de chauffage domestique, ou encore brûlure électrique péribuccale.

Fréquence des brûlures chez l’enfant

En terme de fréquence, on considérait habituellement jusqu’à ces dernières années qu’environ un quart des brûlures concernaient des enfants. Mais cette donnée approximative ne concernait qu’une partie des accidents. Il semble en réalité que ce chiffre doit être revu à la hausse. Ainsi, selon les données du PMSI pour l’année 2005, sur les 1 210 séjours associés à un GHS de brûlure, en Île de France, 640 étaient des séjours pédiatriques.

Gravité des brûlures chez l’enfant

Les brûlures font partie des accidents de la vie courante et représentent à ce titre la première cause de mortalité chez l’enfant [3]. Les brûlures ne sont pas les accidents les plus fréquents. Cependant, comparativement aux autres causes d’accidents de la vie courante chez l’enfant, les brûlures donnent lieu à un plus grand nombre de séjours en réanimation ainsi qu’à un plus grand nombre de journées d’hospitalisation [4].

Enfance en danger

Toutes les brûlures de l’enfant ne sont pas accidentelles. La maltraitance constitue une éventualité non exceptionnelle qu’il faut savoir évoquer devant une brûlure de l’enfant. Dans une étude nord-américaine, les auteurs estiment que 5 à 10 % des enfants brûlés sont en réalité victimes de brûlures intentionnelles ou de négligences graves [5].

Le diagnostic de maltraitance doit être évoqué devant un retard de consultation, une opacité des circonstances de l’accident avec des versions divergentes données par les différents membres de la famille, l’association de lésions d’âge différent. Certaines localisations : brûlure en chaussette, brûlure du siège, sont évocatrices. Le diagnostic doit être confirmé par des entretiens et une prise en charge multidisciplinaire associant spécialistes de la brûlure, psychologues et services sociaux. L’hospitalisation est indispensable, indépendamment de toute notion de gravité des lésions, pour soustraire l’enfant au danger. Le retour à domicile n’est envisagé qu’après enquête approfondie et, le cas échéant, signalement aux autorités judiciaires et/ou sanitaires.

Particularités anatomophysiologiques de l’enfant

L’enfant n’est pas simplement un adulte en miniature. C’est un organisme en croissance qui possède des particularités anatomiques, physiologiques et psychologiques qui ont des conséquences importantes en cas de brûlure.

Le jeune nourrisson a une surface cutanée, un volume extracellulaire, un débit cardiaque et une consommation d’oxygène, indexés par rapport au poids corporel, beaucoup plus importants que l’adulte [6].

Énergie nécessaire pour constituer la lésion

L’épaisseur de la couche cornée est réduite chez le nourrisson et le jeune enfant par rapport à l’adulte. Ainsi un liquide chaud à 50 °C peut-il induire en quelques secondes une brûlure profonde sur la peau d’un nourrisson alors qu’il faudrait plusieurs dizaines de secondes pour induire des lésions similaires sur la peau d’un adulte [7].

Homéostasie thermique

L’étendue de la surface cutanée explique la vulnérabilité particulière du nourrisson vis-à-vis de l’hypothermie. Les pertes caloriques cutanées par radiation et convection sont majorées. Parallèlement, les mécanismes de thermogenèse, en premier lieu la thermogenèse par frisson, sont immatures. La production de chaleur repose principalement sur l’activité métabolique des graisses brunes. Elle a un coût énergétique très important.

Homéostasie cardiovasculaire

L’hypovolémie est particulièrement délétère chez le nourrisson. Il existe une augmentation du contenu de l’organisme en eau, essentiellement liée à une augmentation de l’eau extracellulaire, chez le nouveau-né et le jeune nourrisson par rapport à l’adulte. L’ hypovolémie s’installe de façon plus rapide et plus brutale que chez l’adulte. L’hypotension est retardée, ne survenant qu’après une diminution d’environ 40 % de la volémie, contre 20 à 25 % chez l’adulte. Au-delà, la bradycardie et l’asystolie surviennent en quelques minutes.

Particularités respiratoires

Chez le jeune nourrisson, la muqueuse sousglottique est particulièrement fragile au niveau du cartilage cricoïde (rétrécissement physiologique). Les sondes à ballonnet sont aujourd’hui adoptées par la majorité des équipes pédiatriques [8]. Il convient néanmoins de choisir un tube de diamètre inférieur à celui d’une sonde classique sans ballonnet [9] et de surveiller étroitement la pression de gonflage des ballonnets.

La faible longueur de la trachée augmente le risque d’intubation sélective et d’extubation accidentelle. La chondrification incomplète du larynx augmente le risque de trachéomalacie et de sténose sous-glottique en cas de traumatismes répétés par les mouvements de sonde (intubation prolongée).

La fixation des sondes trachéales doit être soigneuse. L’utilisation préférentielle de sondes nasotrachéales chez le nourrisson dont les cavités sinusiennes ne sont pas encore formées répond à ce même objectif de sécurité. La trachéotomie est indiquée quand la durée prévisible de ventilation contrôlée dépasse 15 jours (inhalation de fumée avec complications précoces, brûlure profonde de la face, brûlure étendue nécessitant le recours à une culture de kératinocytes).

Particularités pharmacologiques : traitement de la douleur

L’expression de la douleur est différente chez le nouveau-né et le nourrisson par rapport à l’adulte. L’expression non verbale, comportementale, est prédominante. L’évaluation de la douleur doit faire appel à des échelles spécifiques.

D’un point de vue thérapeutique, la clairance de nombreux agents est réduite chez le jeune nourrisson en raison de l’immaturité hépatique et rénale. La composition corporelle, la concentration des protéines porteuses, la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique expliquent également une plus grande sensibilité aux effets pharmacologiques des morphiniques et des agents dépresseurs du système nerveux central lors des premiers mois de la vie.

La clairance des morphiniques atteint les valeurs observées chez l’adulte entre 2 et 6 mois. À cette période les effets sur la commande ventilatoire sont comparables à ceux observés chez l’adulte pour un même niveau de concentration plasmatique.

Entre 1 et 6 ans, la clairance d’élimination des hypnotiques et des morphiniques est supérieure à celle de l’adulte, probablement en rapport avec une augmentation de la masse hépatique indexée. Il convient donc généralement d’ajuster à la hausse les doses indexées en mg/kg chez les enfants d’âge préscolaire [10].

Cependant, les variations importantes de la volémie induites par la brûlure interfèrent également avec le volume de distribution des agents pharmacologiques. Il est préférable chaque fois que possible de procéder par titration.

Signes prédictifs de brûlure grave chez l’enfant

Les signes prédictifs de mortalité lors d’une brûlure sont la surface des lésions supérieure à 40 % de la surface cutanée totale, l’inhalation de fumée et l’âge, chez l’adulte [11].

Ces signes n’ont pas fait l’objet d’une validation prospective chez l’enfant.

La surface de la brûlure est un paramètre important puisqu’il détermine la fuite plasmatique. Chez le nourrisson, toute brûlure supérieure à 10 % peut entraîner une hypovolémie sévère si les apports hydroélectrolytiques ne sont pas adaptés.

La surface brûlée profonde est sans doute mieux corrélée avec l’importance de la nécrose tissulaire, l’exposition aux radicaux libres et la production de cytokines et de médiateurs de l’inflammation. Comme il est exposé ailleurs dans cet ouvrage, ces éléments ont un rôle déterminant sur les conséquences physiopathologiques de la brûlure en termes d’altération de la perméabilité capillaire, de coagulopathie, d’hypercatabolisme et d’immunosuppression (voir chap. 10).

L’inhalation de fumée réalise une brûlure de l’arbre trachéobronchique dont les conséquences s’ajoutent à celles de la brûlure cutanée. Le mécanisme lésionnel est à la fois thermique, chimique et obstructif. L’inhalation de fumée est associée à une poly-intoxication par l’oxyde de carbone et l’acide cyanhydrique, notamment. L’oxyde de carbone a une affinité pour l’hémoglobine 250 fois supérieure à celle de l’oxygène et entraîne un défaut de transport et une hypoxie tissulaire. L’acide cyanhydrique bloque la chaîne respiratoire mitochondriale. L’inhalation de fumée représente la première cause de mortalité chez le patient brûlé, enfant ou adulte.

L’existence de lésions orthopédiques associées (explosion, défenestration, chute liée à une électrocution) est également un facteur important de morbidité dans les brûlures par flammes.

L’ âge est inversement relié à la mortalité par brûlure chez l’enfant. Les nourrissons de moins de 2 ans ont une mortalité deux fois plus importante que les enfants plus âgés lorsque les brûlures sont étendues [12]. Cette donnée va dans le même sens qu’un grand nombre d’études sur le risque anesthésique chez l’enfant. Indépendamment de la surface, les brûlures des nouveau-nés et des nourrissons de moins d’un an posent des problèmes spécifiques de cicatrisation et doivent être adressés en centre spécialisé.

L’œdème, qui accompagne toute brûlure dans les heures qui suivent l’accident, peut mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel à court terme si la brûlure est située dans une zone à risque. Ainsi les brûlures des voies aériennes et les brûlures profondes de la face et du cou peuventelles conduire en quelques heures à un tableau asphyxique. Il faut également, dans le cadre d’une brûlure cervico-faciale, rechercher rapidement une atteinte oculaire car l’œdème palpébral rendra impossible tout examen par la suite. Les brûlures du périnée et des organes génitaux externes imposent la mise en place précoce d’une sonde vésicale. Les brûlures profondes et circulaires des membres peuvent être responsables d’un syndrome compartimental avec hypoperfusion et d’ischémie tissulaire.

Au-delà des risques immédiats, certaines brûlures vont avoir, du fait de leur profondeur et de leur topographie, des enjeux fonctionnels et esthétiques importants.

Chez l’enfant comme chez l’adulte, les brûlures superficielles, 1er degré et 2^e degré superficiel, vont cicatriser spontanément en une dizaine de jours grâce à la régénération épithéliale. Dans ces conditions et en l’absence de complication évolutive et/ou de surinfection, le risque cicatriciel est minime, limité à une dyschromie qui peut n’être que transitoire.

La réparation tissulaire des brûlures profondes est plus complexe. Les lésions ne peuvent se réépithélialiser qu’au prix d’un apport extérieur de tissus (autogreffe, culture de kératinocytes). Les risques de rétraction et de cicatrice hypertrophique sont beaucoup plus importants, particulièrement chez l’enfant. Ainsi sur une cohorte de 337 enfants brûlés par liquides chauds, le risque de cicatrice hypertrophique passe de 20 % à près de 60 % quand les lésions ne sont pas réépithélialisées dans un délai de 3 semaines après l’accident, et à plus de 80 % quand les lésions ne sont pas réépithélialisées dans un délai de 4 semaines, y compris chez les enfants qui ont bénéficié d’un traitement chirurgical [13].

Il n’existe pas aujourd’hui d’indice de gravité simplifié pour les brûlures de l’enfant. On peut néanmoins proposer quelques règles simples concernant l’orientation initiale des enfants brûlés (tableau 16-1).

Tableau 16-1 Orientation initiale d’un enfant brûlé.

Prise en charge ambulatoire	Hospitalisation	Hospitalisation en centre spécialisé
Brûlure < 5 % de la SCT Sans signe de gravité Contexte sociofamilial favorable	Brûlure entre 5 et 10 % de la SCT Lésions superficielles de la face, des mains, des pieds et du périnée Brûlure électrique par courant domestique	Brûlure > 10 % de la SCT (> 5 % chez le nourrisson de moins de 1 an) Inhalation de fumée Lésions profondes de la face, des mains, des pieds et du périnée Brûlure électrique haute tension Traumatismes associés Contexte de maltraitance

Prise en charge préhospitalière

Premiers gestes

Sur les lieux de l’accident, il faut rapidement soustraire l’enfant à l’agression thermique, retirer les vêtements et rincer les lésions à l’eau froide.

Le refroidissement doit être limité (eau à 15 °C, pas plus de 5 à 10 minutes) pour éviter d’induire une hypothermie.

Le refroidissement des lésions est contre-indiqué en cas de brûlure étendue sur plus de 10 % de la surface corporelle totale.

Réanimation initiale

Lors de l’intervention des premiers secours, l’enfant brûlé est en principe toujours conscient, algique et sans déficit moteur, comme le patient brûlé adulte [14]. Tout autre tableau clinique doit faire évoquer l’existence de lésions associées : intoxication à l’oxyde de carbone et/ou à l’acide cyanhydrique en cas d’incendie en espace clos, lésion neurologique en cas d’incendie dans un accident de la voie publique.

La principale conséquence immédiate de la brûlure est une fuite plasmatique qui peut atteindre 200 à 300 ml par heure et par m² de surface brûlée [15].

Il existe chez le nourrisson et le jeune enfant une augmentation considérable de l’eau extracellulaire (voir supra). Il est donc essentiel de débuter rapidement un remplissage vasculaire lorsque le patient brûlé est un nourrisson ou un jeune enfant. Il a ainsi été montré qu’un retard de plus de 2 heures dans la compensation des pertes liquidiennes est associé à une augmentation significative de la mortalité et des complications infectieuses et métaboliques chez le nourrisson brûlé [16]. En pratique, tout enfant brûlé sur plus de 10 % de la SCT doit bénéficier d’un remplissage vasculaire immédiat, sur les lieux de l’accident.

De façon plus globale, la prise en charge initiale d’un enfant gravement brûlé répond au principe ABC (A = airway, B = breathing, C = circulation), comme toute urgence pédiatrique. Il faut enchaîner dans cet ordre bilan des lésions et interventions thérapeutiques jusqu’à ce que l’état du patient soit stabilisé.

Chez l’enfant brûlé en détresse respiratoire, l’apport d’oxygène et la désobstruction des voies aériennes précèdent l’intubation trachéale. En cas de brûlure par flamme en espace clos, le diagnostic d’intoxication au CO doit être évoqué et la ventilation en FiO₂ 1 doit être poursuivie pendant 6 heures ou jusqu’à un taux d’HbCO inférieur à 2 %.

Chez le nourrisson, comme chez l’adulte, l’intubation trachéale est un geste invasif qui nécessite une sédation appropriée. L’hypnotique de choix est le propofol ou la kétamine. L’ étomidate ne doit pas être employé chez l’enfant de moins de 2 ans [17]. En situation préhospitalière, il est recommandé de procéder à une induction en séquence rapide. La succinylcholine n’est pas contre-indiquée dans les heures qui suivent la constitution d’une brûlure.

En l’absence de détresse respiratoire, le premier geste à réaliser est la mise en place d’un abord veineux. En cas d’abord veineux impossible, défini par trois échecs dans les dernières recommandations européennes, il faut recourir à un abord intraosseux [18]. L’abord tibial supérieur permet d’atteindre un débit de perfusion de 100 ml.h⁻¹ et de rétablir rapidement une perfusion tissulaire efficace chez le nourrisson [19].

Le remplissage vasculaire initial doit être réalisé avec des cristalloïdes (ringer lactate ou sérum salé) sur la base de 20 ml kg⁻¹ h⁻¹ la première heure et 10 ml kg⁻¹ h⁻¹ les heures suivantes en attendant une estimation plus précise des besoins.

Un état de choc persistant, dans un contexte de brûlures par flamme en espace clos, doit faire évoquer une intoxication cyanhydrique. Ceci justifie l’administration d’hydroxocobalamine à la dose de 70 mg kg⁻¹, sans attendre les dosages spécifiques rarement réalisables en urgence.

Les autres éléments essentiels de la prise en charge préhospitalière sont la prévention de l’hypothermie et l’analgésie.

Comme il a déjà été évoqué, le nourrisson a une surface cutanée rapportée au poids corporel beaucoup plus importante que l’adulte. Il est donc essentiel de limiter les pertes caloriques dès la prise en charge préhospitalière :

• sécher la peau non brûlée ;

• recouvrir les lésions par des pansements provisoires ;

• envelopper l’enfant dans une couverture isotherme.

En cas d’hypothermie, il faut préférer une source radiante à un réchauffement par air pulsé, en raison du risque de refroidissement paradoxal si les pansements sont humides. Il faut également veiller à ce que la température de la cellule de transport soit maintenue au-dessus de 25 °C et monitorer la température centrale.

L’analgésie repose sur l’administration titrée de morphinomimétiques [17]. Chez l’enfant, la morphine est l’agoniste le plus maniable en ventilation spontanée. En pédiatrie, la dose de titration initiale est de 100 μg kg⁻¹ avec des réinjections ultérieures de 25 μg kg⁻¹. L’administration d’agents hypnotiques doit être extrêmement prudente dans ce contexte (hypovolémie, hypothermie).

L’utilisation de mélange oxygène/protoxyde d’azote peut être recommandée pour la mise en place de l’abord veineux et/ou la réalisation des pansements provisoires.