Chapitre 16 Apport de l’IRM et du scanner cardiaque dans l’exploration d’une cardiopathie dilatée

A. Jacquier, O. Monnet, J.-Y. Gaubert, A. Varoquaux, B. Maurel, A. Flavian, V. Vidal, J.-M. Bartoli, G. Moulin

La dysfonction ventriculaire gauche représente aujourd’hui un problème de santé publique majeur dans les pays développés, puisque l’incidence de cette affection augmente régulièrement. L’amélioration de la prise à la phase aiguë de l’infarctus, l’augmentation du nombre d’obèses, l’amélioration de la prise en charge de l’hypertension et le vieillissement de la population laissent à penser que l’incidence de cette affection va continuer à augmenter dans les années à venir. Le rôle de l’imagerie en coupe dans le bilan et le suivi de ces patients prend une place prépondérante du fait des avantages incontestables du scanner (exploration non invasive des coronaires) et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque (caractérisation tissulaire et analyse de la fonction ventriculaire gauche) par rapport aux techniques classiques échocardiographiques et scintigraphiques. Le but de cet article est de reprendre les différentes étapes de la démarche diagnostique du radiologue devant l’exploration d’un patient qui se présente avec une dysfonction ventriculaire gauche et une dilatation du ventricule gauche (VG).

Définitions et généralités

Dans les recommandations européennes, les cardiomyopathies dilatées sont définies par la présence d’une dilatation ventriculaire gauche et d’une dysfonction cardiaque systolique en l’absence de cause ischémique, hypertensive ou valvulaire suffisante pour être à l’origine de la dysfonction [1]. Cette classification est basée sur le phénotype des patients, elle est de fait la plus utilisée en pratique clinique. La conférence de consensus de l’American Heart Association (AHA) propose une autre classification basée sur l’origine étiologique de l’affection [2]. Cette classification définit :

• les cardiopathies primaires (génétiques, non génétiques, acquises), qui sont définies comme des affections touchant exclusivement ou principalement le muscle cardiaque ;

• les cardiomyopathies secondaires, qui sont des affections générales touchant également le muscle cardiaque.

Cette deuxième classification correspond plus à la réalité physiopathologique des différentes affections qui peuvent se manifester sous plusieurs formes (par exemple, une cardiopathie hypertrophique peut évoluer vers la dilatation). La prévalence de la cardiomyopathie dilatée est évaluée aux alentours de 1/2500 et se manifeste généralement entre la 3^e et la 4^e décade. Cette affection peut être à l’origine d’une insuffisance cardiaque, de troubles du rythme supraventriculaires et ventriculaires et de complications thromboemboliques. La mortalité dans cette affection est essentiellement secondaire soit à l’insuffisance cardiaque réfractaire, soit au trouble du rythme grave. Les cardiomyopathies dilatées (CMD) sont des affections qui peuvent avoir des origines multiples : elles peuvent être secondaires à des causes virales, toxiques, auto-immunes, métaboliques et génétiques. En effet, 20 à 35 % des CMD sont familiales et plusieurs mutations ont été identifiées [3].

Diagnostic positif d’une dysfonction, d’une dilatation et d’une augmentation de la masse ventriculaire gauche

L’IRM représente l’examen de référence pour la mesure des volumes et le calcul de la fraction d’éjection [4]. En effet, c’est l’IRM qui permet d’obtenir les mesures les plus précises et les plus reproductibles des volumes du VG. Bien évidemment, l’IRM n’est pas l’examen de première ligne dans l’évaluation de la fonction systolique ventriculaire gauche, mais elle est indiquée si le patient est peu échogène, s’il existe une discordance entre deux techniques ou opérateurs ou si une mesure de référence est nécessaire. La méthode de mesure des volumes en IRM doit respecter des règles strictes pour que la valeur des résultats corresponde à celle retrouvée dans la littérature. Les recommandations de la Society for Cardiac Magnetic Resonance pour la mesure des volumes, de la masse et de la fraction d’éjection ventriculaire gauche sont standardisées et font référence [5].

Les valeurs normales de volume et de masse du VG dépendent grandement du sexe et de l’âge, de la taille et du poids des patients. De nombreuses études ont défini les valeurs normales de volume et de masse dans les deux sexes et les différentes tranches d’âge de la population [6]. Les mesures doivent être exprimées indexées par rapport à la surface corporelle. Par souci de synthèse, on peut retenir chez l’homme, si l’on inclut les muscles papillaires dans la masse myocardique, que le volume télédiastolique normal est inférieur à 100 ml/m² et que la masse du VG est inférieure à 90 g/m². Chez la femme, le volume télédiastolique normal est inférieur à 90 ml/m² et la masse du VG est inférieure à 80 g/m². Pour la fraction d’éjection, la limite inférieure de la normale se situe à 50 %.

Des précautions particulières doivent être prises pour l’exploration des sportifs de haut niveau. En effet, il est établi que l’activité physique, notamment les sports d’endurance, est à l’origine de modifications électriques et morphologiques du myocarde qui peuvent aboutir à une augmentation du volume télédiastolique et à une diminution de la fraction d’éjection ventriculaire gauche autour, voire en dessous de ce seuil au repos. Ces modifications apparaissent chez les personnes pratiquant plus de 10 heures de sport par semaine. Si besoin, la réalisation d’une épreuve d’effort, strictement normale, permet de confirmer le diagnostic.

Le calcul de l’index de remodelage du VG est un indicateur important dans l’exploration de ces patients. Cet indicateur est calculé en divisant la masse myocardique ventriculaire gauche par le volume télédiastolique avec une normale aux alentours de 0,9. Le remodelage concentrique est défini par une augmentation de cet index (hypertension artérielle, certaines cardiomyopathies hypertrophiques…) et le remodelage excentrique par une diminution de cet index (CMD). Les sportifs d’endurance augmentent leurs volumes ventriculaires gauches, mais augmentent également leur masse au prorata, ce qui ne modifie pas l’index de remodelage du VG.

Éliminer les étiologies non myocardiques

Par définition, le diagnostic de CMD est un diagnostic d’élimination. Il est nécessaire de rechercher la présence d’une valvulopathie, d’une hypertension et/ou d’une maladie coronarienne (ischémie ou antécédent d’infarctus). Dans la grande majorité des cas, l’élimination des valvulopathies et de l’hypertension est simple. Cependant, si le patient est peu échogène ou la valve très calcifiée, l’IRM peut avoir sa place dans l’exploration de ces patients. La recherche d’une cause ischémique est très importante pour deux raisons :

• il existe une forte prévalence des lésions coronaires chez les patients qui présentent une dilatation du VG ;

• elle est potentiellement traitable par revascularisation.

La place de l’IRM et du scan cardiaque est prépondérante dans cette phase du diagnostic, puisque le SPECT (single-photon emission computed tomography) est à l’origine de beaucoup de faux positifs dans cette population [7]. Soriano et al. [8] ont exploré 71 patients présentant une dysfonction du VG sans antécédents de maladie coronarienne connue par IRM et coronarographie. Dans le groupe de patients qui présentaient une sténose supérieure à 70 % (26 patients), 20 % de ces patients présentaient une sténose mais pas de rehaussement tardif dans le territoire exploré. À l’inverse, 45 patients ne présentaient pas de sténose sur le réseau coronaire (ou une sténose < 70 %) ; cependant, 10 % de ces patients avaient sur les séquences de rehaussement des séquelles sous-endocardiques d’infarctus. Cette étude montre deux choses :

• il est indispensable dans cette population d’explorer les coronaires à la recherche d’une sténose (fig. 16.1) ;

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