Antagonistes dopaminergiques

Les médicaments appartenant à cette classe agissent en bloquant les récepteurs à la dopamine principalement situés au niveau de l’area postrema et du tractus gastro-intestinal. Ils préviennent ainsi les nausées et vomissements. Les récepteurs dopaminergiques de la zone chémoréceptrice responsables des vomissements se trouvent en dehors de la barrière hémato-encéphalique et sont donc accessibles aux antagonistes dopaminergiques périphériques. Ils stimulent par ailleurs la motilité gastrique. Dompéridone et dropéridol (qui sont des butyrophénones), métoclopramide, alizapride (de la famille des benzamides), et métopimazine (qui est une phénothiazine) appartiennent à cette classe pharmacologique. La dompéridone a peu d’effets centraux en raison de sa faible diffusion au travers de la barrière hématoencéphalique.

Antihistaminiques H1

Les antihistaminiques H1 sont des antagonistes compétitifs plus ou moins sélectifs des récepteurs histaminiques H1 centraux et périphériques. Certains antihistaminiques H1 présentent en outre une composante anticholinergique présentant un intérêt dans la prise en charge des nausées et vomissements. Le dimenhydrinate, la diphenhydramine et la méclozine ont une indication dans la prévention des nausées et vomissements associés aux troubles vestibulaires ou au mal des transports.

Antagonistes muscariniques

Les antimuscariniques agissent au niveau des récepteurs cholinergiques en périphérie (estomac, nerf vague, vestibule) ainsi qu’au niveau central (cortico-triger zone et centre du vomissement). La scopolamine administrée sous forme de patch transcutanée appartient à cette classe et dispose d’une AMM dans la prévention des symptômes du mal des transports.

Antagonistes 5HT3

Les antagonistes des récepteurs 5HT3, ou « sétrons «, sont des analogues structuraux de la sérotonine qui modulent l’ouverture du canal ionique associé. Ces principes actifs bloquent sélectivement le récepteur 5HT3. L’ondansétron, le granisétron et le tropisétron sont les représentants de cette classe (commercialisés en France). À l’exception de l’ondansétron injectable qui possède une indication dans la prévention et le traitement des nausées et vomissements postopératoires, les antagonistes 5HT3 sont exclusivement indiqués dans la prévention et le traitement des nausées et vomissements associés à la chimiothérapie et à la radiothérapie.

Nausées et vomissements au décours de gastro-entérites et/ou douleurs abdominales

Dompéridone, métoclopramide, alizapride, métopimazine peuvent être prescrits dans cette indication. Les « sétrons «, bien que n’ayant pas d’indication officielle, pourraient avoir un intérêt.

Une seule étude randomisée chez l’adulte est rapportée dans la littérature [1]. Elle concernait 180 patients admis dans un service d’urgences et souffrant de nausées dont le diagnostic était principalement une gastro-entérite et/ou des douleurs abdominales et visait à comparer des traitements par 4 mg d’ondansetron, 10 mg de métoclopramide, 12,5 mg de prométhazine ou un placebo administrés par voie intraveineuse. Aucune différence entre les différents bras de traitement n’a pu être démontrée. Il n’existe pas d’autre étude randomisée contrôlée qui compare l’effet d’antiémétiques avec celui d’un placebo chez des adultes atteints de gastro-entérite aiguë. Les données de la littérature dans le cadre du traitement des nausées et vomissements liés à un épisode de gastro-entérite ne concernent quasiment exclusivement que les enfants et les adolescents [4, 5, 7].

La dompéridone a montré sa supériorité vis-à-vis du placebo dans deux études anciennes.

Les données concernant le métoclopramide sont contradictoires et font apparaître des effets secondaires (somnolence, tremblement et toux).

Le diphénydrinate sous forme suppositoire a permis d’obtenir une diminution du délai d’arrêt des vomissements dans une étude [10].

Quatre études ont comparé l’ondansétron (qui ne possède pas d’AMM dans cette indication en France) au placebo. L’ondansétron diminue le nombre moyen de vomissements et le besoin en réhydratation IV des enfants hospitalisés mais ne diminue pas le nombre de ré-hospitalisations. En revanche, les diarrhées étaient plus fréquentes dans le groupe traité par ondansétron [9].

Une étude portant sur 12 patients n’a pas permis de mettre en évidence une différence entre ondansétron 0,3 mg/kg et métoclopramide 0,3 mg/j.

Une étude a comparé l’efficacité de l’ondansétron à celle de la dexaméthasone et a conclu à l’absence de différence entre les deux groupes [8].

Nausées et vomissements postopératoires

Les principales données de la littérature comparant les différentes thérapeutiques antiémétiques à l’absence de traitement, au placebo ou entre elles ont été menées dans le cadre de la prévention ou de traitement des nausées et vomissements postopératoires. Plusieurs méta-analyses des études menées existent [3]. Celles-ci concluent à la supériorité du métoclopramide, de l’ondansétron, du dropéridol, de la dexaméthasone, du granisétron (sans AMM dans cette indication en France) vis-à-vis du placebo dans la prévention des nausées et vomissements postopératoires sans qu’il soit possible de déterminer une molécule de choix. La Société Française d’Anesthésie et Réanimation (SFAR) a publié une conférence de consensus sur le sujet. Elle recommande l’utilisation de « sétrons «, du dropéridol dans le traitement et des « sétrons «, du dropéridol, de la dexaméthasone, voire de l’aprepitant (qui ne possède pas d’AMM dans cette indication) en prévention des nausées et vomissements postopératoires chez le patient à risque. Le dropéridol est également recommandé lors de nausées et vomissements survenant chez un patient traité par morphiniques administrés par administration contrôlée. En seconde intention, la SFAR propose l’utilisation de petites doses d’halopéridol (traitement) ou de la scopolamine (prévention), lesquels n’ont pas d’AMM dans la prise en charge des nausées et vomissements postopératoires [3].