Chapitre 11 – Le syndrome radiculaire lombo-sacré

La radiculopathie lombale est un trouble neurologique, la transmission axonale d’un nerf spinal lombal ou de ses racines nerveuses (voir figure 1) est perturbée suite à une compression ou à une ischémie. Le blocage de la conduction au niveau des axones sensitifs entraîne un engourdissement et au niveau des axones moteurs une faiblesse musculaire (Bogduk 2005).

Figure 1 Nerf spinal lombal, ses racines nerveuses et ses neuroméninges (d’après Bogduk)

Le test de Lasègue, décrit en 1864, provoque souvent en cas de syndrome radiculaire lombo-sacré, une réponse douloureuse à la mise en tension des racines nerveuses et du nerf ischiatique suite à la flexion de la hanche et à l’extension du genou. La mobilité de ces structures neurales ; glissement et déplacement, ainsi que leur mise en tension ont été étudiées à plusieurs reprises par différents auteurs avec des résultats divers (Troup 1976, Smith 1993, Hall 1998, Stankovic 1999, Dixon 2000, Ko 2006, Gilbert 2007, Walsh 2009). Kobayashi (2003) et plus tard Takamori (2011) mesurent pendant l’intervention chirurgicale par microdissectomie pour cure d’hernie discale, la mobilité de la racine nerveuse et le flux sanguin intraradiculaire lors du test straight-leg-raising (SLR) avant et après la réduction. Leurs mesures montrent que la mobilité réduite au départ se rétablit et que le flux sanguin intraradiculaire diminué de 70% en moyenne dans les racines nerveuses L5 et S1 s’améliore.

Depuis la mise en évidence de la hernie discale, le syndrome radiculaire est considéré comme une pathologie liée à la compression mécanique d’une racine nerveuse. Cependant, un sujet peut présenter une hernie discale, prouvée par CT-Scan, imagerie par résonance magnétique ou myélographie sans pour autant développer une symptomatologie (Boden 1990, Jensen 1994, Maurer 2011). La valeur prédictive de l’IRM est considérée comme limitée quant au développement et à la durée des douleurs lombales (Borenstein 2001).

Le sujet qui récupère cliniquement d’un syndrome radiculaire lombal peut toujours présenter une hernie discale à l’imagerie. On sait en effet, que la pression sur une racine saine est indolore, alors que la même pression sur une racine tuméfiée engendre des douleurs radiculaires. Les substances chimiques inflammatoires créent un œdème autour des racines nerveuses lombales ce qui provoque une augmentation de la pression intraneurale, une congestion et un blocage de la transmission nerveuse.

Inflammation et hernie discale semblent donc être deux éléments nécessaires à la survenue du syndrome radiculaire (Bogduk 2005, Genevay 2009).

En situation d’ischémie, des impulsions ectopiques sont générées au niveau des racines nerveuses et peuvent être responsables de la radiculalgie. L’irritation des nerfs sinu-vertébraux innervant la gaine durale et le fourreau dure-mérien, représente une autre source possible de douleur (Maissiat 2002). Ils sont inévitablement impliqués dans le processus inflammatoire périneural et engendrent une douleur pseudo-radiculaire extrasegmentaire. Une douleur référée dure-mérienne peut aussi accompagner la douleur radiculaire.

Le nerf sinu-vertébral se ramifie en branches ascendantes et descendantes pour former un plexus nerveux dense qui entoure la dure mère et l’innerve. Cette innervation est très importante à la face ventrale et devient complètement absente dans la partie paramédiane dorsale. Le nerf sinu-vertébral est une branche mixte, issue du rameau ventral. Elle reçoit un rameau neurovégétatif du rameau communicant gris du tronc sympathique et retourne dans le foramen intervertébral et le canal rachidien pour innerver plusieurs structures: la gaine durale, la dure mère, les fibres annulaires postérieures du disque intervertébral, le ligament longitudinal vertébral postérieur et les ligaments duraux (Edgar 1976) (voir figure 2).

Figure 2 Canal rachidien, foramen intervertébral et structures nerveuses

La douleur lombale peut résulter de l’interaction de la lésion discogène et de l’irritation du complexe duro-ligamentaire, appelée interaction disco-durale (Cyriax 1945, 1982), élargissement de la vision disco-radiculaire (Mixter 1934). Les substances chimiques libérées suite à la lésion discogène sensibilisent surtout la partie ventrale de la dure mère richement innervée. Ce conflit oppose une structure inerte et peu sensible, le disque à des structures mécano- et chimiosensibles.

Les tests neurodynamiques tels que l’élévation de la jambe tendue (EJT) et la position assise avachie (slump), ont une valeur prédictive quant à l’hernie discale, la compression de la racine nerveuse et le syndrome radiculaire (Miller 1999, Majlesi 2008) et présentent une bonne corrélation avec l’imagerie par résonance magnétique (Rabin 2007, Capra 2011).

La racine nerveuse adhérente (adherent nerve root – ANR) est souvent la conséquence d’un dérangement discal ayant causé une compression d’une des racines nerveuses lombales et tient une place spéciale dans les syndromes de dysfonctions étudiés dans le concept sur le rachis de Robin McKenzie. Il s’agit d’une sciatalgie intermittente, l’élévation de la jambe tendue est réduite et reproduit les symptômes (Gallegos 2008, Kobayashi 2010). La mobilité de la racine en glissement et en déplacement est diminuée, la mise en tension des structures nerveuses par l’intermédiaire du nerf ischiatique provoque l’apparition immédiate des symptômes, car il n’y a plus d’adaptation mécanique au niveau de la racine nerveuse. Le praticien pourra observer des mouvements de protection au cours du test de flexion debout; le sujet inclinera le tronc et/ou fléchira le genou du côté symptomatique et/ou effectuera une extension de la nuque. Le traitement, dès que le dérangement discal sera contrôlé, consistera à regagner la mobilité radiculaire à l’aide de manœuvres de glissements rythmés et répétés réalisées par le praticien mais aussi sous forme de neurogymnastique. Ido (2001) constate une diminution de la douleur radiculaire lorsque les adhérences fibreuses qui piègent la racine nerveuse, sont libérées chirurgicalement. Les mêmes problèmes peuvent exister au niveau de la dure mère, elle devient adhérente suite aux processus inflammatoires accompagnant les dérangements discaux lombaux, 80% aux niveaux L4-L5 et L5-S1 (Parke 1988).

Scrimshaw (2001) ne trouvait pas dans son étude impliquant 76 sujets, traités pendant 12 mois, de bénéfices cliniques significativement différents lorsqu’il comparait le groupe de sujets ayant suivi un protocole neurodynamique postopératoire à celui n’ayant reçu que le traitement standard. À l’heure actuelle, la prise en charge neurodynamique a beaucoup évolué. Il y a une dizaine d’années, les neuromobilisations se résumaient encore trop souvent aux mises en tension, parfois trop répétées, qui risquaient d’irriter les structures nerveuses, alors que le travail des interfaces mécaniques (Szlezak 2011) et les neuroglissements étaient inexistants. Les résultats du traitement de la lombalgie et de la sciatalgie à l’aide de techniques de thérapie manuelle neurodynamique sont meilleurs et encourageants dix ans plus tard (Adel 2011, Schäfer 2011).

La diminution des symptômes du syndrome radiculaire peut être progressive et spontanée en quelques mois dans 50% des cas.

La section orthopédique de l’Association Américaine de Physiothérapie (Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association) (2012) recommande une série de mesures thérapeutiques pour réduire les douleurs lombale et du membre inférieur et la dysfonction lombale aux stades aigu, subaigu et chronique: manipulations, mobilisations articulaires, mouvements répétés dans une direction spécifique pour centraliser la douleur périphérique, neuromobilisations du quadrant inférieur (Cleland 2004, Cleland 2006a, McCracking 2008, Burns 2008), tractions, renforcement et endurance musculaire, etc. Il est évident que l’éducation ergonomique concernant la position assise, la position debout, la marche, la façon de soulever les charges tient une place importante dans le traitement, les activités doivent être analysées et adaptées (Roffey 2010). L’éducation du sujet et la prise en charge personnelle jouent un rôle très important dans la rééducation de la lombalgie et du syndrome radiculaire (Moseley 2004, Wand 2011).