CHAPITRE 14 TRAITEMENT DES CONSTIPATIONS
PHYSIOPATHOLOGIE
La constipation peut s’expliquer par deux mécanismes pouvant coexister :
– Un ralentissement du transit correspondant à un trouble primaire de la motilité du côlon qui se manifeste par une diminution de la fréquence des contractions propulsives d’où un trouble de la progression du bol fécal. On parle de constipation « atonique » lorsque la constipation est la résultante d’une hypomobilité globale avec diminution des contractions péristaltiques, et de constipation « spastique » lorsque la constipation est la résultante d’une augmentation des contractions stationnaires ;
– Un trouble de l’évacuation dû recto-sigmoïde ou constipation terminale qui est dû, le plus souvent à une asynergie abdomino-périnéale ou anisme se traduisant par une anomalie du processus de vidange.
DÉFINITION
– moins de 3 défécations par semaine ;
– selles dures ou en morceaux ;
– sensation d’exonération incomplète ;
– sentiment de blocage ano-rectal ou d’obstruction ;
– manœuvres manuelles ou digitales nécessaires pour faciliter la défécation.
Face à une plainte de constipation, il est important d’éliminer une cause organique ou iatrogène. En effet les troubles de la motilité intestinale peuvent être liés à une maladie neurologique, métabolique ou endocrinienne (tableau 14.1), de même de nombreux médicaments sont à l’origine de constipation (tableau 14.2).
Tableau 14.1 Principales causes organiques d’une constipation (liste non exhaustive).
| Anomalies métaboliques/endocriniennes |
| Maladies du système nerveux |
| Obstruction mécanique |
| Autres |
Tableau 14.2 Principales causes iatrogènes d’une constipation (liste non exhausitve).
| Antalgiques | Opioides faibles (tramadol, codéine) Opioïdes forts (Morphine, Buprénorphine, Fentanyl) |
|---|---|
| Anticholinergiques | Antidépresseurs tricyliques, imipraminiques, antiparkinsonien, antihistaminique, phénothiazine, antispasmodique |
| Antineoplasique | Vincristine, cisplatine, vinorelbine |
| Sétrons | |
| Anticonvulsivants | Gabapentine, prégabaline Carbamazépine, oxcarbazépine |
| Antihypertenseurs | Inhibiteurs calciques, d’action centrale et diurétiques de l’anse, thiazidique |
| Antidiarrhéiques | Loperamide |
| Résines | Choléstyramine |
| Agents cationiques | Hydroxyde d’aluminium, sucralfate Fer, calcium Sulfate de baryum |
Examen clinique
Au cours d’une consultation motivée par la plainte de constipation, l’interrogatoire précise les habitudes alimentaires, la prise de médicaments et les antécédents du patient. La date d’apparition de la constipation sera recherchée. Un examen physique comportant une palpation de l’abdomen et du cadre colique sera pratiqué. L’examen du périnée postérieur cherche une fissure, une béance anale, un prolapsus rectal, une colpocèle, une rectocèle, des souillures anales. Le toucher rectal apprécie la présence et la consistance des selles dans l’ampoule rectale, l’existence de sang sur le doigtier, d’une tumeur palpable ou d’une douleur localisée, les tonus sphinctériens et la relaxation des muscles du plancher pelvien lors des efforts de poussés.
MÉDICAMENTS UTILISABLES
Laxatifs de lest
Cette partie sera développée dans la section « conseils aux patients ».
Les mucilages sont des polysaccharides non assimilables d’origine biologique, classés en trois catégories : les extraits d’algues (Agar-agar), les extraits de gommes (Sterculia-Guar) et les extraits de graines (Psyllium-Ispaghul) (tableau 14.3).
Laxatifs osmotiques
– les laxatifs polyols (lactulose, sorbitol et lactitol), sont des polysaccharides ni digérés ni absorbés par l’intestin. Cependant ils peuvent faire l’objet de fermentation par la flore bactérienne colique, responsable potentiellement de ballonnements et de flatulences.
– les PEG ou macrogol sont des mélanges de polymères de polyéthylène glycol de haut poids moléculaire qui ne sont ni absorbés, ni l’objet de fermentation. À charge osmotique égale, l’effet laxatif des PEG est habituellement supérieur aux polyols.
– les laxatifs salins, sels de magnésium qui en plus du mécanisme osmotique, libèrent de la cholécystokinine, qui ellemême faciliterait l’accumulation d’eau et d’électrolytes dans la lumière intestinale. Leur action est puissante et à rapprocher des laxatifs stimulants. Leur administration peut entraîner une diarrhée suivie d’une constipation par effet rebond (tableau 14.4).
Laxatifs lubrifiants
Il s’agit d’huile minérale, l’huile de paraffine, acalorique car non absorbée. Ils agissent en ramollissant et lubrifiant le contenu colique. Ils sont particulièrement utiles en cas de douleur anale, cependant ils doivent être privilégiés en 2e intention, après échec des laxatifs de lest ou osmotiques (tableau 14.5).
Laxatifs stimulants
De nombreux médicaments de cette classe sont des dérivés anthracéniques d’origine végétale (aloès, bourdaine, séné …), néanmoins leur origine naturelle, leur présentation (tisane) ne doivent pas occulter leur caractère stimulant du transit et leur danger potentiel associé d’accoutumance (tableau 14.6).
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