14 Pacemakers et DAI
Il n’entre pas dans les objectifs de ce manuel de fournir une discussion détaillée sur les pacemakers1 et les défibrillateurs automatiques implantables (DAI). Toutefois, nous avons inclus dans ce chapitre un bref survol de ce sujet pour deux raisons :
les pacemakers et les DAI sont des traitements efficaces d’un grand nombre de problèmes décrits dans cet ouvrage ;
Dans les pages qui suivent, vous trouverez une description générale du rôle des pacemakers et des défibrillateurs automatiques implantables (DAI), ainsi que de leurs indications.
Quel est le rôle des pacemakers ?
Les rapides progrès technologiques concernant les pacemakers ont conduit à une augmentation remarquable du perfectionnement de ces appareils, un grand choix de fonctions différentes étant actuellement disponible. La fonction la plus élémentaire d’un pacemaker est de fournir une « bouée de sauvetage » aux patients présentant un risque de bradycardie. Toutefois, les pacemakers permettant d’interrompre une tachycardie et de restaurer la synchronisation des contractions ventriculaires gauches et droites au cours de l’insuffisance cardiaque sont également susceptibles d’être utilisés.
Les pacemakers peuvent être temporaires, avec pour mission d’apporter un entraînement électrosystolique en urgence ou de compenser une courte période de bradycardie (par exemple durant un infarctus du myocarde) ou encore jusqu’à ce qu’un pacemaker permanent soit implanté. Ils peuvent à l’inverse être permanents, auquel cas la pile, les systèmes électroniques et les électrodes sont tous implantés dans le corps du patient. Les pacemakers temporaires sont habituellement intraveineux, mais les entraînements transœsophagien et transcutané peuvent également être utilisés.
Les patients ont rarement besoin d’être stimulés en permanence, c’est pourquoi des pacemakers à la fois temporaires et permanents peuvent être implantés pour surveiller l’activité cardiaque et délivrer l’influx seulement en cas de nécessité. Dans le cas de pacemakers en activité permanente, c’est un moyen efficace de prolonger la durée de fonctionnement de la pile, se situant normalement entre 7 et 15 ans.
Stimulation par petits chocs manuels
La stimulation cardiaque peut parfois être entreprise sans aucune aide mécanique, quelle qu’elle soit. La technique de stimulation par de petits chocs manuels a été décrite pour la première fois au cours des années soixante et peut aider à maintenir un débit cardiaque suffisant chez un patient bradycarde grâce à une technique beaucoup moins traumatisante que le massage cardiaque. Cette stimulation est pratiquée en délivrant de légers chocs sur le precordium (le long de la partie inférieure du bord gauche du sternum) pour stimuler les complexes QRS. Cette technique peut être remarquablement efficace et peut permettre un gain de temps suffisant pour organiser de manière rationnelle la suite du traitement.
Indications de l’entraînement temporaire
Patients en attente d’une stimulation permanente
Lorsque les patients ont une bradycardie sévère et symptomatique alors que la stimulation permanente ne peut être entreprise avec un délai raisonnable, une stimulation temporaire peut être mise en place, en attente.
Infarctus myocardique aigu
Au cours d’un infarctus myocardique aigu de siège inférieur, les lésions de l’artère qui irrigue le nœud auriculo-ventriculaire peuvent être à l’origine d’un bloc auriculo-ventriculaire complet et de bradycardie. Peu de patients ont besoin de l’apport d’une stimulation temporaire, car la pression sanguine est habituellement maintenue en dépit d’une fréquence cardiaque basse. L’entraînement électrosystolique temporaire est requis pour les blocs AV des deuxième et troisième degrés s’accompagnant de symptômes traduisant un trouble hémodynamique.
L’infarctus myocardique aigu de siège antérieur est souvent responsable d’hypotension, conséquence de l’atteinte ventriculaire gauche. Un infarctus extensif peut intéresser les branches du faisceau de His dans le septum interventriculaire et être responsable de bradycardie. La mortalité est élevée. Un entraînement temporaire et un soutien inotrope sont nécessaires au cours des blocs des deuxième et troisième degrés, même en l’absence de symptômes cliniques.
Tachycardie
Certaines tachycardies (incluant les tachycardies par réentrée AV et les TV) peuvent être supprimées par stimulation overdrive.* Celle-ci ne sera entreprise que sous la direction d’une personne ayant l’expérience de la technique. Il faut demander l’assistance d’un cardiologue.
Mise en place et utilisation de la stimulation temporaire
Une fois prise la décision de mettre en place une stimulation temporaire, il faut s’assurer que :
la sonde d’entraînement est mise en place de manière aseptique par un membre expérimenté de l’équipe médicale ;
une radiographie du thorax est programmée (et interprétée !) après la mise en place du pacemaker pour dépister un pneumothorax ;
la fonction du pacemaker est contrôlée chaque jour en vérifiant le seuil de stimulation et en s’assurant que l’amplitude de la stimulation est réglée au double du seuil ;
la sonde de stimulation est remise en place, lorsqu’elle est encore nécessaire, au bout de 5 jours, temps après lequel le risque infectieux augmente considérablement ;
le pacemaker temporaire n’est pas contre-indiqué au cours de l’infarctus aigu du myocarde du fait de la thrombolyse (les veines jugulaire externe, brachiocéphalique ou fémorale peuvent être utilisées comme voies veineuses dans ces conditions, car elles sont superficielles et faciles à comprimer pour arrêter un saignement).Related posts:
Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Full access? Get Clinical Tree
