Un autre exemple est le cas d’un passager avant d’un véhicule impliqué dans un choc latéral. Comme cela a été indiqué au chapitre 4, la première loi de Newton implique qu’un corps en mouvement ne s’arrête que si on lui applique une force opposée égale à celle qui a entraîné le mouvement. La voiture est l’objet en mouvement jusqu’à ce qu’elle soit arrêtée par l’autre véhicule. La porte du véhicule cible est projetée contre le bras ; ce dernier sera poussé vers la paroi thoracique, produisant des fractures de côtes et des contusions pulmonaires ainsi qu’une éventuelle fracture de l’humérus. Étant donné la cinématique de cet accident, les lésions musculosquelettiques primaires suspectées pourraient être des fractures de l’humérus, du bassin et du fémur. D’autres lésions à suspecter seraient des fractures costales, des lésions thoraciques, pulmonaires et cardiaques. Il convient aussi de rechercher comme lésions secondaires les lésions liées au gonflement des airbags.

Une autre lésion dans un choc latéral peut survenir lorsqu’un passager non ceinturé devient un « projectile » dans le véhicule. L’autre véhicule venant percuter le côté passager provoque le mouvement du passager jusqu’à ce qu’il soit stoppé par un autre objet tel que le conducteur. Cependant, les lésions proximales sont plus graves que les lésions distales. Dans ce cas, le mécanisme lésionnel pour le conducteur est lié au corps du passager non ceinturé.

Une compréhension basique de la cinématique guidera l’évaluation du sauveteur vers les lésions moins évidentes.

Évaluations primaire et secondaire

Évaluation primaire

La première étape de toute évaluation consiste à assurer la sécurité des lieux et à analyser la situation. Une fois que les lieux sont sécurisés, la victime peut être évaluée. L’évaluation primaire concerne toutes les lésions vitales qui peuvent être identifiées. Bien que les fractures angulaires ou les amputations partielles puissent attirer l’attention de l’agent préhospitalier, les blessures menaçant le pronostic vital devraient être la priorité. La prise en charge de la perméabilité des voies aériennes, de la respiration, de la circulation, du déficit neurologique et l’exposition (ABCDE) demeurent les points les plus importants de l’évaluation. La prise en charge d’un traumatisme musculosquelettique est retardée chez un patient présentant une détresse vitale identifiée lors de l’examen primaire, et ce jusqu’à ce problème soit traité. Cependant, une hémorragie externe est incluse dans le bilan primaire et doit être contrôlée lorsqu’elle menace la vie. Si le patient n’a pas de lésion vitale, les intervenants préhospitaliers peuvent passer à l’évaluation secondaire.

Évaluation secondaire

L’évaluation des extrémités se fait durant l’évaluation secondaire. Afin de faciliter cet examen, le sauveteur devrait retirer tous les vêtements n’ayant pas été retirés lors de l’évaluation primaire, en fonction de l’environnement. Si le mécanisme des lésions n’est pas évident, le patient ou les témoins peuvent être questionnés sur le mécanisme lésionnel. Il convient aussi de demander au patient s’il a des douleurs aux extrémités. Les atteintes musculosquelettiques sont douloureuses chez la plupart des patients, à moins qu’il y ait une lésion de la moelle épinière ou d’un nerf périphérique. L’évaluation des extrémités comprend l’évaluation de la douleur, d’une faiblesse ou d’une sensation anormale des extrémités, comme indiqué ci-après.

Os et articulations. Cette évaluation est accomplie lors de la recherche de déformations provenant de fractures ou de luxations (tableau 13-1) et de la palpation des extrémités pour identifier des crépitations ou une douleur. Les crépitations correspondent à la sensation de « grincement » de l’os lorsque deux extrémités fracturées frottent l’une contre l’autre. Elles peuvent être déclenchées en palpant le site de la blessure ou en mobilisant les extrémités. On peut comparer le son obtenu au bruit d’un craquement, d’une rupture ou au bruit que fait un emballage lorsqu’on en crève les bulles. Si la crépitation osseuse est souvent mise en évidence pendant l’examen, il ne faut en aucun cas la rechercher ou la provoquer à nouveau, car elle peut entraîner des lésions supplémentaires. La crépitation osseuse est une sensation particulière qui ne s’oublie pas facilement.

Lésions des tissus mous. L’agent préhospitalier recherche visuellement la présence d’un gonflement, de lacérations, d’abrasions, d’hématomes et inspecte la couleur de la peau et les plaies. Toute plaie adjacente à une fracture peut indiquer la présence d’une fracture ouverte. La fermeté et la tension des tissus mous peuvent indiquer la présence d’un syndrome des loges.

Perfusion. Cette évaluation est accomplie en palpant les pouls distaux (radial ou ulnaire au membre supérieur et pédieux ou tibial postérieur au membre inférieur) et en notant le temps de recoloration capillaire au niveau des doigts ou des orteils. L’absence de pouls distaux aux extrémités peut indiquer la rupture d’une artère, la compression d’un vaisseau par un hématome, un fragment d’os ou un syndrome des loges. Un gros hématome ou un hématome en expansion peut indiquer la présence d’une lésion d’un gros vaisseau.

Fonction neurologique. L’agent préhospitalier évalue à la fois les fonctions motrices et sensorielles des extrémités. Si une fracture des os longs est suspectée, ne pas demander au patient de bouger l’extrémité, car un tel mouvement peut entraîner des douleurs importantes et éventuellement faire d’une fracture fermée une fracture ouverte. Pour la plupart des situations en milieu préhospitalier, l’évaluation grossière du fonctionnement neurologique est suffisante.

La fonction motrice peut être évaluée en demandant d’abord au patient s’il ressent une faiblesse. La fonction motrice du membre supérieur est évaluée en demandant au patient d’ouvrir et de fermer le poing ainsi qu’en testant la force de préhension (le patient serre les doigts des sauveteurs), tandis que la fonction motrice des extrémités inférieures est testée en demandant au patient de bouger ses orteils.

La fonction sensorielle est évaluée en interrogeant sur la présence de toute sensation anormale ou d’engourdissement et en testant la sensibilité au toucher au niveau des doigts et des orteils. Les tableaux 13-2 et 13-3fournissent des éléments sur l’exécution d’évaluations plus poussées des fonctions motrices et sensorielles des extrémités.

Tableau 13-1 Déformations communes des articulations

Articulation	Direction	Déformation
Épaule	Antérieure Postérieure	Équarris Bloquée en rotation interne
Coude	Postérieure	Olécrâne faisant saillie postérieurement
Poignet	Antérieure	En flexion, abduction, rotation externe
	Postérieure	En flexion, adduction, rotation interne
Genou	Antéropostérieure	Perte du contour normal, en extension
Cheville	Latérale le plus souvent	Rotation externe, malléole interne faisant saillie
Subtalaire	Latérale le plus souvent	Déplacement latéral du calcanéus

(Source : American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support, ed 8, Chicago, 2009, ACS.)

Tableau 13-2 Évaluation des nerfs périphériques des extrémités supérieures

Tableau 13-3 Évaluation des nerfs périphériques des extrémités inférieures

La perfusion et le fonctionnement neurologique des extrémités devraient à nouveau être évalués après toute mise en place d’attelles.

Lésions associées

Lors de l’évaluation secondaire, des indices par rapport à la cinématique peuvent être découverts et le mode de survenue des lésions suspecté. De tels mécanismes lésionnels peuvent inciter les agents préhospitaliers à évaluer des lésions cachées associées aux fractures. Un exemple serait une blessure au thorax associée à une lésion de l’épaule. Un examen approfondi de l’ensemble du corps permettra de ne rien oublier. Le tableau 13-4 fournit quelques exemples de lésions associées.

Tableau 13-4 Lésions associées à des lésions musculosquelettiques

Lésion	Lésion associée/manquée
Fracture claviculaire, fracture scapulaire, fracture et/ou luxation de l’épaule	Lésions thoraciques majeures, surtout contusion pulmonaire et fracture de côtes
Fracture de la colonne thoracique déplacée	Rupture thoracoaortique
Fracture de la colonne vertébrale	Lésion intra-abdominale
Fracture/luxation du coude	Lésion de l’artère brachiale, lésion des nerfs médian, ulnaire, radial
Ruptures majeures du bassin (occupant de véhicule)	Lésions abdominales, thoraciques ou crâniennes
Ruptures majeures du bassin (piéton et deux roues)	Hémorragie vasculaire du pelvis
Fracture du fémur	Fracture du col du fémur, luxation postérieure de la hanche
Luxation postérieure du genou	Fracture du fémur, luxation postérieure de la hanche
Luxation du genou ou fracture du plateau tibial déplacée	Lésions de l’artère et du nerf poplités
Fracture du calcanéus	Lésion ou fracture de la colonne vertébrale, fracture-luxation du talon, fracture du plateau tibial
Fracture ouverte	70 % d’incidence de lésions associées non osseuses

(Source : American College of Surgeons Committee on Trauma, Advanced Trauma Life Support, ed 8, Chicago, 2009, ACS.)

Atteintes musculosquelettiques spécifiques

Les blessures des extrémités s’accompagnent principalement de deux problèmes, l’hémorragie et l’instabilité (fracture et luxation), nécessitant une prise en charge préhospitalière adaptée.

Hémorragie

Un saignement peut être spectaculaire ou discret. Il peut s’agir, par exemple, d’un léger suintement provenant d’une grande abrasion, d’un écoulement de sang rouge foncé lors d’une lacération superficielle, ou d’un saignement saccadé, de couleur rouge vif, provenant d’une artère ouverte ; la quantité de sang perdu associée à la rapidité de sa perte détermineront la capacité du patient de compenser ou d’aggraver son état de choc. Une bonne approache consiste à dire qu’aucun saignement n’est mineur. Chaque globule rouge compte, quelle que soit l’abondance de l’hémorragie, car la perte de sang cumulée peut devenir importante sur la durée.

Un saignement artériel externe doit être identifié au moment de l’évaluation primaire. Généralement, ce type de saignement est facilement apprécié. Cela peut être plus difficile lorsque le sang est caché sous le patient ou bien dans des vêtements épais ou sombres. Idéalement, le contrôle de toute hémorragie manifeste s’effectue pendant la prise en charge des voies aériennes et de la fonction ventilatoire, si les moyens disponibles sont suffisants ; sinon, l’hémorragie est contrôlée dès sa découverte durant l’évaluation de la circulation ou lors du retrait des vêtements. L’estimation de la perte de sang externe reste extrêmement difficile. Les secouristes les moins expérimentés ont tendance à surestimer l’importance de l’hémorragie extériorisée, mais la sous-estimation est également possible car les signes flagrants de la perte de sang extériorisée ne sont pas toujours apparents. Une étude récente suggère que les pertes de sang estimées en préhospitalier sont inexactes et cliniquement non bénéfiques [1]. Les raisons de ces inexactitudes sont nombreuses et comprennent le fait que le patient a pu être déplacé du lieu où il a été blessé, ou que le sang perdu a pu être absorbé par les vêtements ou la terre, ou encore avoir été lavé par la pluie ou de l’eau.

Une hémorragie interne est souvent associée à un traumatisme musculosquelettique. Elle peut résulter de lésions vasculaires, de lésions des tissus musculaires, et de lésions osseuses imputables à des fractures ou à une atteinte médullaire. Un gonflement permanent d’un membre ou une peau pâle et froide et l’absence d’un pouls à l’extremité peuvent indiquer une hémorragie interne artérielle ou veineuse. Un saignement interne significatif peut être associé à des fractures (tableau 13-5). Les intervenants préhospitaliers doivent tenir compte de la possible perte de sang interne et externe pouvant être associée à un traumatisme des extrémités. Cela va aider le sauveteur à évaluer la perte de sang pouvant conduire à un état de choc, à se préparer à une possible détérioration systémique et à prendre des mesures adaptées pour en minimiser les conséquences.

Tableau 13-5 Approximations des hémorragies internes associées aux fractures

Os fracturé	Perte de sang interne (ml)
Côte	125
Radius ou ulna	250–500
Humérus	500–750
Tibia ou fibula	500–1 000
Fémur	1 000–2 000
Pelvis	1 000–massive

Prise en charge

La première étape de la prise en charge d’une hémorragie externe s’effectue par l’intermédiaire d’une compression directe. Comme cela a été expliqué dans le chapitre 8, l’élévation d’un membre ne va pas ralentir le saignement, et dans une atteinte musculosquelettique, elle peut aggraver les blessures présentes. Si l’hémorragie ne peut pas être contrôlée par une compression directe ou un pansement compressif, un garrot peut être mis en place comme décrit dans le chapitre 8. Un agent hémostatique peut être envisagé si un garrot est difficile à mettre en place dans une région comme l’aine ou les aisselles. De tels agents peuvent aussi être utilisés lors d’un transport de longue durée.

Après le contrôle du saignement chez les patients qui présentent une hémorragie d’extrémité menaçant le pronostic vital, les intervenants préhospitaliers doivent réévaluer le bilan primaire, se focaliser sur la réanimation et débuter un transport rapide vers l’établissement le mieux adapté à l’état clinique du patient. Durant le transport, le patient doit être oxygéné et une voie veineuse doit être mise en place pour tout patient en état de choc, en gardant en mémoire que, lors d’une hémorragie interne, la pression artérielle systolique cible est de 80 à 90 mmHg (pression artérielle moyenne de 60 à 65 mmHg). Pour les patients présentant un saignement mineur, sans signes de choc ou d’atteintes vitales, le contrôle peut être effectué par une compression directe, et une évaluation secondaire doit être effectuée.

Instabilité des os et articulations (fractures et luxations)

Les lésions des structures supportant les articulations, la fracture d’un os, ou la blessure d’un muscle ou d’un tendon majeur affectent la capacité fonctionnelle d’un membre. Il y a deux raisons à l’instabilité articulaire ou osseuse d’un membre : les fractures et les luxations.

Fractures

Si un os est fracturé, l’immobiliser va réduire le risque de lésion supplémentaire et la douleur du patient. Les mouvements de l’extrémité saillante fracturée à l’intérieur du muscle à proximité des vaisseaux et des nerfs peuvent entraîner des lésions supplémentaires importantes.

En général, les fractures se classent en deux types : les fractures fermées et les fractures ouvertes. Lors d’une fracture fermée, la peau n’est pas transpercée par l’extrémité de l’os, contrairement à la fracture ouverte, où l’intégrité de la peau a été atteinte (figure 13-4A). Les chirurgiens orthopédiques peuvent classer les fractures en fonction de leur disposition (fractures en bois vert, comminutives, etc.), mais ces types ne peuvent être différenciés sans radiographies, et le savoir n’influence pas la prise en charge sur le terrain.

Figure 13-4 A. Fracture ouverte versus fracture fermée. B. Fracture fermée du fémur. C. Fracture ouverte du tibia.

Les fractures fermées sont des fractures où l’os est cassé mais où la peau a gardé son intégrité (la peau n’est pas lésée) (figure 13-4B). Les signes d’une fracture fermée sont : perte de sensibilité, déformation, hématome, gonflement et crépitations. Cependant, chez certains patients, la perte de sensibilité peut être le seul signe clinique. Les pouls, la couleur de la peau ainsi que la fonction motrice et sensitive doivent être contrôlés au niveau distal sur tout site de suspicion de fracture. Demander au patient de bouger un membre fracturé peut résulter en une fracture ouverte. Le fait que le patient arrive à mobiliser une extrémité fracturée ne signifie pas toujours que celle-ci n’est pas atteinte ; l’adrénaline produite lors de la survenue d’un événement traumatisant peut accroître la tolérance de patients à faire certains gestes, alors que ce ne serait pas le cas normalement. Par ailleurs, certains patients ont une remarquable tolérance à la douleur.

Les fractures ouvertes se caractérisent par une perforation interne de la peau par la partie saillante d’un os, ou par des lacérations de la peau et des muscles en aval d’un site de fracture (figure 13-4C). Quand un os perfore la peau, la partie se retrouvant alors à l’extérieur peut être contaminée par des bactéries provenant de la peau ou de l’environnement. Cela peut entraîner une infection de l’os (ostéomyélite), laquelle peut interférer dans le processus de consolidation de la fracture. Bien que la plaie d’une fracture ouverte ne soit souvent pas associée à une hémorragie importante, un saignement persistant peut provenir de la cavité intraosseuse (moelle), ou bien un hématome en profondeur des tissus peut se décompresser à travers la peau lésée. Une extrémité saillante des os ne devrait généralement pas être réalignée intentionnellement ; cependant, l’os peut parfois reprendre sa position initiale lors d’un réalignement, ou du fait d’un spasme musculaire se produisant habituellement en présence de fractures. Une immobilisation inadéquate ou une manipulation agressive peut transformer une fracture fermée en une fracture ouverte. Les fractures ouvertes peuvent être facilement détectées chez un patient traumatisé. Bien qu’un os sortant d’une blessure soit assez évident, les lésions des tissus mous à proximité d’une fracture ou déformation peuvent avoir été causées par un fragment d’os qui a percé à travers la surface de la peau puis a reculé à nouveau dans les tissus.

Comme indiqué précédemment, les fractures peuvent engendrer des hémorragies internes importantes dans les couches tissulaires autour de la fracture. Les deux principales fractures associées à une hémorragie massive sont les fractures du fémur et du pelvis. Un adulte peut perdre entre 1 000 et 2 000 ml de sang à l’occasion d’une fracture de fémur. Par conséquent, une hémorragie interne associée à une fracture bilatérale des fémurs peut suffire à entraîner le décès par choc hypovolémique.

Les fractures pelviennes sont également la cause fréquente d’une hémorragie importante (figure 13-5). De multiples petites artères et veines adjacentes au pelvis peuvent être déchirées par les arêtes saillantes des os ou par les articulations sacro-iliaques qui s’ouvrent ou se brisent. Une palpation ou une manipulation agressive du bassin peuvent augmenter de façon importante la perte de sang en cas de fracture pelvienne instable. Afin d’évaluer le pelvis, la palpation doit être réalisée avec précaution, mais à une seule reprise. Une pression manuelle modérée, de l’avant vers l’arrière et par les côtés, peut permettre l’identification de crépitations ou d’une instabilité du pelvis. La région autour du pelvis est un « espace potentiel » car extensible ; il peut accueillir une quantité importante de sang. L’espace dans la cavité pelvienne étant si important, une hémorragie peut survenir sans signes cliniques externes. Les fractures ouvertes du bassin, qui surviennent souvent quand un piéton est renversé ou lors de l’éjection d’un passager d’un véhicule, sont fréquemment mortelles. Les chutes peuvent également entraîner une fracture du bassin. Il est donc important de l’envisager lors d’un mécanisme impliquant une forte énergie cinétique ou lors de plaintes douloureuses autour du pelvis. Régulièrement, cela se traduit par une hémorragie massive externe plutôt qu’interne, et les arêtes osseuses peuvent lacérer le rectum ou le vagin, donnant lieu à une infection pelvienne importante.