Chapitre 13. Traumatismes du parenchyme pulmonaire
Contusion parenchymateuse
TraumatismesTraumatismespulmonaireContusionC’est la lésion pulmonaireContusionpulmonaire la plus commune au cours des traumatismes fermés. C’est la plus fréquente des lésions thoraciques chez l’enfant. C’est aussi la lésion la plus létale du poumon (environ 5 à 30 % de mortalité selon les séries) lié au risque de développement d’un syndromesyndrome de détresse respiratoire aiguësyndromedétresse respiratoire aiguë (SDRA).
Une contusion pulmonaire correspond à une «ecchymose» parenchymateuse sans déchirure macroscopique (lésions capillaires, contusion alvéolaire sans rupture…), liée à une transmission de l’énergie, en général d’un impact direct, de la paroi thoracique au poumon. Il en résulte une accumulation d’œdème, d’hémorragie et d’éléments figurés dans l’interstitium et dans les alvéoles sans aucune systématisation.
D’autres mécanismes sont possibles, notamment au cours de violentes décélérations avec compression du parenchyme pulmonaire par inertie sur un arbre bronchique fixe, ou bien par hyperpression intra-alvéolaire (barotraumatisme).
Image typique
L’aspect TDM est variable (fig. 13-1) : de la simple plage en verre dépoli au foyer de condensation parenchymateuse unique ou multiple, uni ou bilatérale, avec ou sans bronchogramme aérique (celui-ci est typiquement absent par obstruction bronchique par des sécrétions ou du sang).
Les contours lésionnels sont mal définis, irréguliers, géographiques. La répartition des lésions est focale ou parfois en plages clairsemées (le patchy des Anglo-Saxons, fig. 13-2).
Elles ne sont pas systématisées. Elles peuvent franchir les scissures, les segments et les lobes (fig. 13-3).
Elles siègent volontiers au niveau des zones de conflit (= région de l’impact) avec les côtes (fig. 13-4), le sternum, le cœur ou les vertèbres. Leur topographie est donc plutôt périphérique avec typiquement la présence d’une fine couronne (1-2mm) de parenchyme sain sous-pleural, cette zone étant relativement peu vascularisée donc épargnée par les saignements (fig. 13-5).
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| Fig. 13-4 Foyer de comblement alvéolaire périphérique lobaire moyen en rapport avec une contusion (*) au contact d’une fracture de côte (flèche). Notez le petit décollement pleural aérique associé. |
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| Fig. 13-5 Contusion parenchymateuse droite. Notez le liseré clair sous-pleural en rapport avec une fine couronne de parenchyme sain. |
Elles peuvent survenir sans traumatisme pariétal notamment dans la population pédiatrique (cage thoracique élastique).
En cas d’hémorragie sévère, on assiste à un aspect d’« hépatisation» du poumonhépatisation» du poumon (fig. 13-6).
Elles évoluent selon une chronologie spécifique (fig. 13-7 et 13-8) : elles apparaissent dans les six premières heures suivant le traumatisme, elles s’aggravent dans les 24–48 heures avec une intensité maximale à 48 heures, puis elles régressent complètement en 7 à 14 jours (si ce n’est pas le cas, il faut alors suspecter une surinfection ou une évolution vers un SDRA).
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| Fig. 13-7 TDM à H1 (a) et à H48 (b). Contusions parenchymateuses droites avec hémato-pneumatocèles, notez l’aggravation des plages de contusion, typique dans les 48 premières heures. |
L’importance des contusions est corrélée au risque de survenue d’un SDRA avec un risque significativement plus élevé en cas d’atteinte supérieure à 20 % du volume pulmonaire, d’où l’intérêt de décrire l’étendue du dommage parenchymateux.
Une contusion peut favoriser la survenue d’une torsion lobairetorsion lobaire lors du drainage pleural. Cette torsion, heureusement rare, correspond à une rotation d’un lobe autour de son pédicule se compliquant de gangrène, d’issue souvent fatale en cas de retard diagnostique. En TDM, une torsion doit être suspectée en présence d’une condensation alvéolaire de localisation anormale avec une anomalie de position des hiles, des scissures ou des vaisseaux.
Pièges et difficultés diagnostiques
Les diagnostics différentiels ne s’envisagent que dans les formes diffuses ou au contraire très localisées.
Pneumopathie d’inhalation
Pneumopathie d’inhalationElle survient lors de l’intubation ou en cas de vomissement sur les lieux de l’accident. Il s’agit d’une plage de condensation systématisée siégeant surtout dans le lobe inférieur droit. En général, elle nécessite un délai d’apparition plus long que les contusions qui sont présentes d’emblée. En cas de doute diagnostique, le diagnostic positif peut être fait par la bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire et surtout par l’évolution clinique, radiologique et biologique (paramètres infectieux) (fig. 13-9 et 13-10).
Œdème pulmonaire (cardiogénique si surcharge vasculaire, ou neurogénique si traumatisme crânien)
ŒdèmeŒdèmepulmonaireIl est secondaire en général à un remplissage vasculaire trop rapide et abondant. Il débute classiquement par un œdème interstitiel visualisé sous la forme d’un épaississement des septa interlobulaires, des espaces péribronchovasculaires et sous-pleuraux (fig. 13-11). Puis se développent des opacités en verre dépoli de siège plutôt central, périhilaires et bilatérales, en «aile de papillon». Chez un patient alité, ces opacités, déclives, prédominent dans les régions apicales et dorsales. La présence d’un épanchement pleural bilatéral liquidien renforce la présomption diagnostique. On observe une restitution ad integrum rapide du parenchyme pulmonaire sous traitement adapté. L’œdèmeœdème neurogéniqueœdèmeneurogénique prédomine classiquement dans les régions apicales.
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