CHAPITRE 13 TRAITEMENT DES DIARRHÉES
DÉFINITION
La diarrhée est définie par des émissions quotidiennes trop fréquentes de selles trop abondantes, liquides ou pâteuses (poids supérieur à 300 g/j). En pratique, on parle de diarrhée lorsqu’il y a plus de 3 selles molles ou liquides par jour.
On distingue à partir des circonstances physiopathologiques plusieurs types de diarrhée.
– La diarrhée osmotique secondaire à un gradient hyperosmolaire dans la lumière intestinale entraînant un appel d’eau (ex. : laxatifs osmotiques). Le diagnostic différentiel se fait par le jeûne qui doit supprimer la diarrhée.
– La diarrhée motrice par accélération du transit (mouvement péristaltique). Elle est caractérisée par un nombre élevé d’émissions contrastant avec un volume fécal quotidien modéré sans retentissement sur l’état général, un horaire matinal et post-prandial précoce des selles souvent impérieuses, parfois précédées par des coliques. On note également la présence dans les selles de débris végétaux non digérés. Le diagnostic est fait par l’analyse du temps de transit au rouge de carmin (< à 8 h).
– La diarrhée par malabsorption de nutriments ou de vitamines par insuffisance pancréatique ou diminution de la surface de la muqueuse offerte à la digestion (chirurgie bariatrique). Elle est caractérisée par l’émission de selles grasses, un amaigrissement et des signes cliniques de carences.
– La diarrhée sécrétoire, ou diarrhée cholériforme, par augmentation de la sécrétion de liquide dans la lumière intestinale à la suite de l’irritation de la muqueuse par action d’un médicament (ex. : laxatifs stimulants), d’agents bactériens ou de leurs toxines, d’un virus.
– La diarrhée lésionnelle ou inflammatoire. Elle est due à des lésions intestinales macroscopiques et se caractérisent par la présence de sang et/ou de pus dans les selles caractéristique du syndrome dysentériforme.
Il est important d’identifier le caractère aigu ou chronique des diarrhées. La diarrhée aiguë est définie par une durée variant de quelques heures à moins de 2 semaines. Elle est précédée d’un transit normal. Elle peut être d’origine médicamenteuse ou infectieuse (toxi-infection alimentaire ou diarrhée du voyageur). La diarrhée chronique est définie par une durée supérieure à un mois. Elle peut être le symptôme de multiples pathologies (maladie inflammatoire chronique de l’intestin, maladie cœliaque, maladie endocrinienne, etc) ou s’intégrer dans le cadre d’un trouble fonctionnel intestinal. Le début d’une diarrhée chronique peut être confondu avec une diarrhée aiguë qui est beaucoup plus fréquente. Elle nécessite des mesures diagnostiques et thérapeutiques spécifiques (tableau 13.1).
Examens complémentaires
En cas de diarrhée aiguë, des examens complémentaires ne sont nécessaires qu’en présence de forme grave ou de complication notamment sur des terrains fragilisés. Ils reposeront sur la recherche d’un agent pathogène (coproculture, examen parasitologique des selles) sur l’endoscopie digestive afin de visualiser d’éventuelles lésions.
En cas de diarrhée chronique non expliquée par un TFI les explorations seront systématiques. Elles seront guidées par le type de diarrhée et le contexte.
Les explorations biologiques suivantes à la recherche d’une étiologie ou d’une complication pourront être réalisées : numération formule sanguine, protéine C réactive, ionogramme sanguin, ferritinémie, vitamine B12 et folates sériques, albu-minémie, temps de Quick, TSH, sérologie VIH, anticorps anti-transglutaminase, examen parasitologique des selles …
Les tests fonctionnels suivants seront demandés en fonction de l’étiologie suspectée (temps de transit orofécal au rouge de carmin, test au D-xylose, test respiratoire au glucose, fécalogramme). Enfin l’exploration endoscopique digestive pourra permettre de mettre en évidence des lésions muqueuses et de réaliser des biopsies étagées.
Complications
La diarrhée aiguë entraîne des pertes d’électrolytes, une déshydratation et parfois un collapsus observé surtout chez le jeune enfant et le sujet âgé. Une acidose métabolique peut survenir à cause de la perte de HCO3− ainsi qu’une hyponatrémie et une hypomagnésiemie.
Les diarrhées chroniques peuvent entraîner des carences parfois graves liées à la malabsorption, ou une malabsorption de médicaments co-prescrits.
MÉDICAMENTS UTILISABLES
Le traitement des diarrhées aiguës repose essentiellement sur un traitement symptomatique et fait appel aux règles de réhydratation. Dans les diarrhées d’origine infectieuse dues à des bactéries ou à des parasites, des traitements spécifiques sont parfois indispensables.
Le traitement d’une diarrhée chronique est étroitement lié aux résultats des investigations biologiques et cliniques ayant dégagé l’étiologie. Ainsi, le traitement des diarrhées par intolérance (gluten, protéines de lait de vache etc) consiste à supprimer l’aliment responsable.
Solution de réhydratation orale (SRO)
Les solutions de réhydratation comportent toujours un hydrate de carbone (glucose/saccharose/dextrine-maltose), du chlorure de sodium et du chlorure de potassium. Ces solutions permettent un cotransport Na/glucose au niveau de l’entérocyte et corrigent ainsi les troubles de l’hydratation.
Les spécialités se présentent sous la forme de sachets de poudre à dissoudre dans 200 mL d’eau faiblement minéralisée, à conserver au réfrigérateur et à utiliser dans les 24 heures. Les SRO commercialisées sont plus adaptées à l’enfant mais peuvent être utilisées par les adultes notamment les personnes âgées. En absence de solutés de réhydratation disponible, l’eau de cuisson de riz peut servir de substitut. Si l’apport oral n’est pas réalisable, la réhydratation entérale par sonde nasogastrique est aussi efficace que la réhydratation IV (tableau 13.2).
Ralentisseurs du transit
Les dérivés opiacés (lopéramide, diphenoxylate, élixir parégorique) sont des ralentisseurs du transit intestinal par augmentation du tonus intestinal (particulièrement du côlon), et par diminution du péristaltisme intestinal. Du fait du ralentissement du transit, le temps de contact entre les fluides et la muqueuse intestinale est prolongé, favorisant ainsi l’absorption des liquides. Ils sont indiqués dans le traitement symptomatique des diarrhées aiguës en complément d’une réhydratation par voie orale. Si aucune amélioration ne se manifeste après 2 jours de traitement, d’autres examens sont nécessaires afin de préciser le diagnostic. Ils ne doivent pas être utilisés en cas de diarrhées sanglantes ou fébriles, d’origine microbienne, car la stase intestinale favorise l’invasion bactérienne et retarde l’élimination des microorganismes.
Les préparations à base d’opium (élixir parégorique) utilisées anciennement sont maintenant remplacées par des dérivés dénués d’effet sur le système nerveux central aux doses thérapeutiques (lopéramide).
L’oxyde de lopéramide (Arestal), prodrogue du lopéramide diffère de son prédécesseur par une diffusion prédominante au niveau iléocolique, essentiellement limitée à la muqueuse, d’où une action antisécrétoire un peu plus marquée et est particulièrement adapté aux diarrhées aiguës (tableau 13.3).
Antisécrétoires intestinaux
Le racécadotril ou acétorphan est actuellement le seul représentant de ce groupe. Le racécadotril est une prodrogue, qui doit être hydrolysée en son métabolite actif, le thiorphan, qui est un inhibiteur de l’enképhalinase, enzyme de la membrane cellulaire, présente dans différents tissus, dont l’épithélium intestinal. Cette enzyme contribue à l’hydrolyse de peptides exogènes et endogènes, tels que les enképhalines.
Le racécadotril protège ainsi les enképhalines endogènes, qui sont physiologiquement actives au niveau digestif, prolongeant leur action antisécrétoire. Le racécadotril est un antisécrétoire intestinal pur. Il diminue l’hypersécrétion intestinale d’eau et d’électrolytes, sans avoir d’effet sur la sécrétion basale. Il exerce une activité antidiarrhéique rapide, sans modification du temps de transit intestinal.
Il n’est pas recommandé de l’utiliser en première intention en cas de syndrome dysentériforme ou de diarrhée post-antibiotiques en absence d’investigation supplémentaire.
Antiseptiques intestinaux
Ce sont des médicaments peu ou pas absorbés par le tube digestif ayant une action antibactérienne (bactériostatique ou bactéricide) et/ou antifongique et/ou antiparasitaire de contact dans la lumière du tube digestif. Ils sont ainsi inefficaces dans les diarrhées d’origine virale (par exemple dans les diarrhées à rotavirus). On distingue trois classes d’antiseptique intestinal les dérivés nitrofuranes, les dérivés de l’hydroxy-8-quinoléine et un dérivé de la polymixine. La nifuroxazide et la colistine sont indiquées en complément de la réhydratation dans les diarrhées aiguës présumées d’origine bactérienne, en absence de suspicion de phénomènes invasifs, cependant sans preuve réelle d’efficacité. De par ses propriétés amoebicide intraluminale, l’unique indication des dérivés quinoléines (tiliquinol et tilbroquinol) est le traitement de l’amibiase intestinale de l’adulte.
L’utilisation de ces médicaments dans la diarrhée sans diagnostic étiologique, doit être évitée.
Les effets indésirables des antiseptiques intestinaux sont rares n’étant pratiquement pas absorbés par la muqueuse intestinale.
Adsorbants
Ce sont des substances inertes et non absorbées par le tractus digestif, elles possèdent un pouvoir adsorbant des gaz, liquides, toxines bactériennes ou virus. Leur action est essentiellement symptomatique par modification de la consistance des selles
Probiotiques
Ce sont des préparations contenant des micro-organismes vivants non pathogènes administrées dans le but de coloniser l’intestin et d’en améliorer l’équilibre microbiologique. Leur action serait multiple, ils agiraient par action bactériostatique, par stimulation de la croissance de la flore acidogène intestinale de défense et par immunostimulation non spécifique de la muqueuse (sécrétion d’IgA). Leur efficacité sur la durée de la diarrhée est établie pour Saccharomyces boulardii, les autres probiotiques n’ayant pas d’efficacité documentée.
CRITÈRES DE CHOIX THÉRAPEUTIQUE
Diarrhées infectieuses
La contamination du tube digestif est soit directe donc fécoorale par manuportage, soit indirecte par l’ingestion de denrées alimentaires et/ou d’eau contenant des micro-organismes ou leurs toxines. Le mode d’action de ces micro-organismes permet en pratique de dégager deux formes anatomocliniques de diarrhées : les diarrhées invasives (associées à un syndrome dysenteriforme) et les diarrhées sécrétoires (associées à un syndrome cholériforme). Le tableau 13.4 résume les principaux agents infectieux, leur mode de transmission, les symptômes cliniques associés aux diarrhées ainsi que la prise en charge thérapeutique.
Quel que soit l’agent infectieux en cause, un traitement symptomatique de réhydratation doit être mis en place systématiquement avant d’envisager un traitement anti-infectieux de la cause. En effet avant d’envisager une antibiothérapie, il faut savoir que la plupart des cas de diarrhée sont autolimités et peuvent être suffisamment contrôlés par une réhydratation associée ou non à la prise d’anti-diarrhéique. Cependant, les ralentisseurs du transit ne doivent pas être prescrits en cas de diarrhée sanglante ou glaireuse. L’utilisation empirique d’un antibiotique est contreversée et face au risque potentiel et l’augmentation des résistances bactériennes ne devrait pas être envisagée [1].
Diarrhées hydro-électrolytiques ou sécrétoires Diarrhée du voyageur ou « tourista »
Les diarrhées du voyageur dans un pays à bas niveau d’hygiène affectant 20 à 50 % des voyageurs sont dues dans 40 à 70 % des cas à Eschericha coli entérotoxinogène. La diarrhée aiguë aqueuse régressive spontanément en 48 à 72 heures ne nécessite le plus souvent pas d’examens complémentaires ni de traitement antibiotique. La prise en charge a priori sera avant tout symptomatique associant un remplacement des pertes liquidiennes et un anti-diarrhéique (ralentisseur du transit ou anti-sécrétoire) afin de réduire la quantité de selle émise.
Cependant, la persistance des symptômes après le troisième jour ou la présence de fièvre, de sang ou glaires dans les selles imposent un examen bactériologique et parasitologique qui pourra mettre en évidence une shigelle, un Campylobacter, une amibe, une Giardia etc. et contre-indique l’emploi des ralentisseur du transit.
Indépendamment de ces diarrhées infectieuses, peuvent survenir des diarrhées simplement dues aux changements de mode de vie, alimentaire principalement et à la prise de certains médicaments.
La prophylaxie de la diarrhée du voyageur repose sur des mesures hygiéno-diététiques (cf. conseils aux patients).
Intoxication alimentaire
Une diarrhée débutant moins de 8 heures après l’ingestion d’aliments présumés contaminés, mal stockés, et accompagnée de nausées et vomissements est très vraisemblablement causée par une intoxication alimentaire due à des bactéries sécrétant des toxines (notamment par S. aureus). En général, les symptômes disparaissent en 24 h avec ou sans traitement symtomatique.
Les toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) sont définies comme la survenue d’au moins 2 cas de diarrhée aiguë dans une même collectivité, rapportés à l’ingestion d’aliments contaminés. La coproculture et les prélèvements alimentaires sont obligatoires. La déclaration à la direction départementale de l’action sanitaire et sociale (DDASS) est réglementaire. Les salmonelles sont responsables de 60 % des cas, Campylobacter, S. aureus, Clostridium perfingens peuvent également être incriminés (tableau 13.4).
Un vaccin antityphoïque dirigé contre toutes les souches de Salmonella typhi assure une protection (séroconversion à 95 % des cas sur 3 ans, 15 jours après l’injection) aux voyageurs se rendant en zones endémiques pour un séjour prolongé et/ou dans de mauvaises conditions d’hygiène. Cependant, il est contreindiqué chez la femme enceinte et l’enfant de moins de 5 ans.
Diarrhée du sujet infecté par le virus de l’immunodéficience humaine [6]
Leur traitement curatif est représenté principalement par les fluoroquinolones (ofloxacine ou ciprofloxacine pendant 5 à 10 jours) pour les salmonelles et Yersinia, et les macrolides pendant 7 jours pour Campylobacter.
Alors que l’incidence des diarrhées bactériennes et des septicémies à salmonelles a fortement diminué depuis l’introduction des multithérapies, C. difficile est de plus en plus souvent retrouvé comme cause de diarrhée chez les sujets infectés par le VIH ayant reçu une antibiothérapie récente. Le traitement repose sur le métronidazole per os à la dose de 250 mg 4 fois/j pendant 10 à 14 jours ou, en cas d’échec, sur la vancomycine orale à la dose de 125 mg 4 fois/j.
Lorsque le taux de CD4 est inférieur à 200/mm3, une infection opportuniste à cryptosporidies peut être responsable de diarrhées chroniques, de même une infection à microsporidies ou cytomegalovirus peut être évoquée lorsque le taux de CD4 est inférieur à 100/mm3. En cas d’atteinte digestive par le CMV, un traitement par voie IV (ganciclovir ou foscarnet) pendant 2 à 3 semaines reste recommandé ; le valganciclovir est possible si toutefois les troubles digestifs laissent présager une absorption correcte.
Dans 30 % des cas la cause des diarrhées n’est pas connue. La responsabilité du VIH lui-même est mise en cause. De plus certains antirétroviraux, en particulier les association ritonavir/inhibiteur protéase, peuvent eux-mêmes induire des diarrhées (tableau 13.5).
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