Chapitre 12. Traumatismes pleuraux

Hémothorax

TraumatismesTraumatismespleurauxHémothoraxTraumatismetrachéo-bronchiqueUn dogme: «Tout épanchement intrapleural post-traumatique est considéré comme hématique jusqu’à preuve du contraire.»

La présence de sang dans la plèvre provient de différents mécanismes, il s’agit:

• soit d’un saignement veineux à faible pression d’origine parenchymateuse (lors des contusions ou lacérations) avec sédation rapide et spontanée;

• soit d’un saignement artériel (intercostalArtèreArtèreintercostal, mammaire interneArtèremammaire interne, sous-clavierArtèresous-clavier ou aortique) à haute pression avec majoration rapide du volume de l’épanchement, nécessitant une prise en charge thérapeutique urgente;

• soit d’origine sous-diaphragmatique par diffusion d’un hémopéritoine à travers une brèchebrèche diaphragmatiquebrèchediaphragmatique.

Image typique

Il s’agit d’un épanchement au sein de la cavité pleurale spontanément hyperdense (densité supérieure à 40 UH, fig. 12-1) avec atélectasie passive du parenchyme pulmonaire au contact.

Fig. 12-1

TDM non injectée. Traumatisme, épanchement liquidien pleural gauche de 50 UH de densité spontanée en rapport avec un hémothorax.

Un caillotage est parfois visible sous la forme d’un épanchement de densité hétérogène avec des formations arrondies ou linéaires intrapleurales, iso- ou hyperdenses, en général déclives, en rapport avec les caillots (fig. 12-2). Ce caillotage diminue l’efficacité du drainage.

Fig. 12-2

Hémothorax droit. Notez son aspect hétérogène avec hyperdensités déclives (flèche) en rapport avec des caillots.

N.B. En présence d’un épanchement pleural persistant malgré un drain correctement positionné, la présence de caillot en TDM oriente fortement vers une obstruction du drain.

La présence d’un hémothorax impose la réalisation d’une TDM injectée afin de vérifier l’intégrité des structures vasculaires (fig. 12-3). L’origine du saignement est parfois visible avec fuite directe de PDC en intrapleural ou fuite active à proximité de la plèvre (fig. 12-4).

Fig. 12-3

Hémothorax gauche (*) refoulant le médiastin, secondaire à une rupture de l’isthme aortique (flèche)

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Fig. 12-4

TDM au temps portal de haut (a) en bas (b). Hémothorax gauche avec niveau sang (déclive)-PDC (surnageant) par plaie de l’artèreartère phréniqueartèrephrénique homolatérale (flèche) secondaire à une rupture diaphragmatique (*).

Un hémothoraxhémothorax peut être associé à un pneumothoraxpneumothorax avec un niveau hydroaérique gravito-dépendant (fig. 12-5). L’air intrapleural provient le plus souvent d’une lacération pleuro-parenchymateuse secondaire à une fracturefracture de côtefracturecôte et exceptionnellement d’une rupture œsophagienne ou d’une fistule broncho-pleuralefistule broncho-pleurale.

Fig. 12-5

HémopneumothoraxHémopneumothorax droit (flèche). Notez la condensation (*) lobaire inférieure droite, systématisée, compatible avec une pneumopathiepneumopathie d’inhalation.

Le principal signe de gravité à rechercher est une déviation des structures médiastinales du côté opposé signant un hémothorax compressif nécessitant une prise en charge thérapeutique en urgence (fig. 12-6 et 12-7).

Fig. 12-6

Hémothorax compressifHémothoraxcompressif droit avec refoulement (flèches) du parenchyme pulmonaire vers la gauche.

Fig. 12-7

Hémopneumothorax gauche compressif avec déplacement des structures médiastinales vers la droite. Notez la topographie de la sonde nasogastrique très latéro-déviée à droite.

Il faut savoir reconnaître un épanchement enkystéHémothoraxenkysté se présentant sous la forme d’un épanchement localisé, non déclive, de forme lenticulaire ou elliptique et le topographier pour orienter le geste thérapeutique (fig. 12-8).

Fig. 12-8

Hémothorax non déclive (*), enkysté au niveau de la gouttière costo-vertébrale droite et sur le versant axillaire, avec tassement parenchymateux passif au contact.

Il faut bien sûr préciser la bonne position du drain pleural s’il est déjà posé lors de la réalisation de la TDM. Le piège principal consistant à localiser un drain dans le parenchyme alors qu’il est dans une scissure et donc bien en place dans l’espace intrapleural, et inversement. Les reconstructions MPR et les coupes fines seront alors d’une aide précieuse.

Pièges et difficultés diagnostiques

Diagnostic différentiel

Tout épanchement liquidien pleural d’autre nature que du sang peut simuler un hémothorax. C’est le cas des transsudats, secondaires à une insuffisance cardiaque gauche par exemple, ou des exsudats, qui ont des densités spontanées d’environ 10–20 UH, et qui sont souvent bilatéraux. Le chylothoraxchylothorax correspondant à un épanchement lipidique est de densité spontanée classiquement inférieure à 10 UH voire négative. La TDM n’a de valeur que positive, c’est-à-dire qu’un épanchement liquidien de densité supérieure à 40 UH est du sang, mais un épanchement de densité inférieure à 30 UH peut être de différentes natures (sang dilué, eau, chyle…) sans qu’il existe de différence significative des valeurs de densité. Le diagnostic de certitude repose sur la ponction pleurale avec analyse biochimique du liquide.

Faux positifs

Un hématomehématome extra-pleuralhématomeextra-pleural ou une lacération intraparenchymateuse périphérique (hématocèlehématocèle, fig. 12-9) peuvent être pris à tort pour un hémothoraxhémothorax enkystéhémothoraxenkysté. Les reconstructions multiplanaires et les angles de raccordement de la lésion à la plèvre redresseront le diagnostic. L’hématome extra-pleural comble la graisse intercostale à la différence d’un hémothorax et l’hématocèle pulmonaire est en général cerné par des opacités parenchymateuses post-traumatiques au contact.