L’évolution des thérapeutiques et des techniques médicales d’une part et le développement d’une médecine spécialisée d’autre part indiquent la nécessité de former un plus grand nombre de médecins généralistes et spécialistes, d’infirmiers et de paramédicaux. À cette fin, s’amorce une réflexion menant à l’établissement, dans différents pays, de standards minimaux pour la formation initiale générale et spécialisée (Anderson, 1994, Itano et Miller, 1990 and Stallknecht, 1992). Des efforts sont entrepris pour améliorer la formation de base des soignants (Anderson, 1979, Barton et coll., 1979-80, Benoliel, 1982, Bloch, 1975, Bloch, 1976, Field, 1995, Marks et Bertman, 1980, Rappaport et Witzke, 1993 and Smith et coll., 1991).

Si la priorité reste la dimension technique des soins, ces dernières années ont vu se développer, dans le domaine de la psycho-oncologie notamment, des programmes de formation continue sur la communication soignant-soigné. La communication reste en effet problématique lorsque les soignants doivent annoncer un diagnostic, expliquer un traitement, introduire une nécessité de soins palliatifs, etc. Par ailleurs, la nécessité d’une formation spécifique en soins supportifs et palliatifs est aujourd’hui reconnue (Belani et coll., 1994, Dimaggio, 1993, Doyle, 1982, Jellinek et coll., 1992, Sainsbury et Milton, 1975, Vachon et coll., 1978 and Webber, 1994). Ainsi des initiatives de formation ont été menées afin d’améliorer les stratégies de communication des soignants, dont les enjeux concernent tant l’amélioration de la qualité de vie des patients que du personnel soignant. Ces programmes de formation en psychooncologie servent un double objectif : ils visent l’amélioration de la relation et de la qualité des soins par l’apprentissage de stratégies de communication et la gestion du stress des soignants.

La formation des adultes s’est fortement développée dans de nombreux domaines et notamment dans celui de l’andragogie (Martin et Savary, 1996). Cette approche relative à la façon d’apprendre des adultes se fonde sur les principes selon lesquels le besoin de se former est déterminé par la nécessité d’agir; le rôle de l’expérience y est décisif et oriente la formation vers le développement de compétences; les adultes sont acteurs et responsables de leur formation; leurs motivations à se former sont constituées de pressions internes (estime de soi, désir d’accroître la satisfaction personnelle, qualité de vie, etc.). La formation en psycho-oncologie des soignants obéit à ces principes.

D’abord empreints de paternalisme, les modèles de relation soignant-soigné ont progressivement donné de plus en plus d’importance à l’autonomie du patient (Emanuel et Emanuel, 1992) au risque toutefois pour le soignant de se cantonner à un rôle technique. L’approche interactive, quant à elle, recherche l’équilibre entre ces deux extrémités : l’autonomie du patient est désirée, mais les soignants ne sauraient se limiter à la seule information. L’interaction et la communication en sont les réels objectifs (Smith, Botha et coll., 1991; Stewart et Roter, 1990). Cette approche permet d’obtenir des informations plus complètes sur le patient et facilite donc une prise en charge globale. Elle nécessite donc de la part des soignants une réelle sensibilité à la dimension psychologique des affections cancéreuses ainsi qu’à la communication. On peut observer d’ailleurs que de leur côté les patients réclament eux aussi une meilleure communication de la part des soignants. Mieux informés et mieux entendus, leur pouvoir de prise de décision en serait favorisé (Richards, 1990).

Avant toute chose, dans la pratique, un objectif majeur de la formation reste de sensibiliser les soignants à l’utilité, voire à la nécessité de communiquer avec les patients. Beaucoup d’hésitations, de réticences même, surgissent lors des groupes de formation concernant la communication avec les patients à propos de situations pénibles. Se lit ici la peur des soignants de devoir faire face à ces situations, fortement chargées en émotions : peur de mal faire, peur de réactiver des sentiments pénibles, peur de se trouver face à l’inconnu, peur de ne pas savoir répondre aux questions du patient. Ces différentes peurs peuvent conduire les soignants à remettre en question l’utilité de leurs efforts en matière de communication. Toutefois, certains problèmes cliniques confrontent les soignants à l’incontournable nécessité d’une communication minimale pour assurer le bon déroulement des soins et des traitements : douleurs rebelles comprenant notamment l’administration de morphiniques, sorties exigées ou abandons de traitements curatifs, recours au consentement éclairé du patient pour l’adhésion à des traitements invalidants ou à risques, demandes d’euthanasie, etc. Autant de situations où l’absence de communication handicape dangereusement la relation soignant-soigné. Aborder ces problématiques, dans le cadre de la formation en psychooncologie, devrait permettre de sensibiliser les participants à la possibilité de mieux évaluer les besoins des patients, et d’utiliser cette évaluation pour mieux répondre à leurs besoins. Mais certaines de ces situations peuvent s’avérer parfois tellement complexes que malgré toute l’expertise du soignant, aucune réponse satisfaisante ne peut y être apportée. Reste alors, lorsque la communication est préservée dans ces états de détresse souvent rencontrés en oncologie, la possibilité offerte au patient de se sentir compris. Une fois l’objectif de sensibiliser à l’utilité de la communication avec les patients et les proches atteint, la formation en psycho-oncologie doit permettre d’améliorer ses compétences relationnelles. La figure 12-1. détaille les effets potentiels de ces compétences améliorées d’une part au niveau des soignants et d’autre part au niveau des patients et des proches.

Au niveau individuel, les objectifs à retenir sont d’ordres cognitif, émotionnel et comportemental (tableau 12-1). Les objectifs de la formation en psychooncologie sont typiquement intégratifs, c’est-à-dire qu’ils nécessitent l’intégration et non la seule juxtaposition des savoirs, savoir-faire et savoir-être. Les objectifs cognitifs visent à systématiser ou re-systématiser les connaissances des soignants concernant les aspects psychologiques associés aux affections cancéreuses. Les objectifs émotionnels s’attachent à diminuer le stress et à favoriser des attitudes positives par rapport aux différentes dimensions de l’oncologie. Enfin, les objectifs comportementaux visent, par exemple, à améliorer les stratégies évaluatives, informatives et supportives de la communication. Le formateur est confronté au défi d’atteindre ces trois types d’objectifs.

Au niveau cognitif et émotionnel, la formation doit avoir ainsi pour objectif de proposer aux participants de nouvelles attitudes par rapport à la relation avec les patients et les proches. Ces apprentissages viennent enrichir les attitudes communément utilisées par les soignants. En effet, les stratégies nouvellement apprises et celles plus anciennes sont souvent complémentaires. Cette complémentarité peut encourager les participants à tester dans leur pratique clinique des propositions faites lors des séances de formation. Leur utilisation conjointe permet aux soignants de se sentir moins démunis dans les changements à effectuer pour améliorer la qualité de leurs relations avec les patients et les proches. Comme on le sait, le processus de changement d’attitudes se construit par étapes successives. Il comprend attention, compréhension, intégration, rétention, action. La situation de formation rentre naturellement dans ce schéma. On peut également supposer que les processus de formation sont influencés par les caractéristiques de la source (par exemple, la crédibilité du formateur), du message (par exemple, la validité du contenu) et du récepteur (par exemple, la motivation du participant). Le changement d’attitudes des formés est influencé non seulement par le formateur et sa façon de communiquer mais aussi par les techniques utilisées. Ainsi, dans la technique du jeu de rôle par exemple, c’est par le comportement adapté et acquis lors de mises en situations, que se transforment les attitudes. La psychologie sociale expérimentale a traité ce déterminisme du comportement sur les attitudes par des modèles théoriques divers : théorie de l’engagement, théorie de la dissonance cognitive, théorie des représentations sociales, etc. (Chalvin, 1996a). Toutefois, il reste à conceptualiser de façon plus spécifique ce qui se passe lors de la formation par jeux de rôle où sont impliqués des comportements, des attitudes, des représentations sociales et leurs composantes affectives.

En parallèle, la formation a comme objectif d’apprendre aux soignants à mieux communiquer dans certaines situations difficiles, c’est-à-dire à apporter par étapes des informations à contenu négatif et à détecter les patients qui risquent de développer des difficultés d’adaptation réactionnelles soit au cancer, soit à ses traitements, soit à d’autres événements de vie. Aider les oncologues à communiquer de manière efficace peut augmenter chez leurs patients les capacités d’adaptation à la maladie et à ses conséquences, réduisant l’importance des troubles émotionnels et affectifs et leurs implications pour eux-mêmes comme pour leur entourage. Elles offriraient également aux médecins la possibilité de retirer de leur métier davantage de satisfactions et de croissance professionnelle et personnelle pour eux-mêmes, comme pour l’ensemble de l’équipe soignante, diminuant ainsi les risques d’épuisement professionnel (Ramirez et coll., 1996 and Ramirez et coll., 1995). Un fonctionnement de l’équipe soignante rendu plus serein, par la présence de patients moins anxieux et moins dépressifs, à l’abri de pressions excessives serait également un bénéfice potentiel de ce type de formation. Ainsi, les enjeux de ces formations concernent l’amélioration de la qualité de vie des patients, de leurs proches et de l’équipe soignante. Face à cet intérêt, un certain nombre de formations ont été menées, quelques fois couplées à un programme de recherche visant à en évaluer l’efficacité en regard de leurs objectifs. Ceux-ci recouvrent l’acquisition d’une série de stratégies de communication efficaces, une sensibilisation à l’approche psychosociale en oncologie, une attention à ses propres réactions face au patient et aux techniques de communication fondamentales (savoir entamer ou terminer un entretien, se présenter, etc.) (Razavi et Delvaux, 1997). Dans la communication avec les patients et les proches, les soignants disposent de trois outils : l’évaluation clinique, l’information et le soutien. En toute logique, l’évaluation clinique doit être réalisée préalablement aux deux autres. Or, l’expérience des groupes de formation montre que les soignants ont naturellement tendance à utiliser l’information et le soutien sans véritable évaluation des problèmes rencontrés. Un des objectifs de la formation en psycho-oncologie est donc de développer chez les participants une compétence pour évaluer les problèmes psychologiques de leurs patients. Par une démarche d’évaluation, le soignant peut mieux comprendre et donc mieux gérer les situations à forte charge émotionnelle. En effet, l’écoute active et la démarche d’évaluation permettent d’identifier les préoccupations de l’interlocuteur, sa représentation de la situation, son niveau d’adaptation ainsi que ses attentes. Cette clarification rétablit dans la relation la distance utile à la relation d’aide. Sans évaluation préalable, ces situations génèrent un risque pour le soignant de perdre toute objectivité et de projeter ses peurs dans la relation. Souvent, il se laisse alors surprendre dans la communication, et si le patient exprime un vécu discordant par rapport à celui qu’il anticipe, il se trouve surpris et submergé par les émotions de son interlocuteur. Dès lors, ceci rend inopérant l’objectif de soutien et hasardeux l’apport d’informations. Dès lors, ces formations doivent impliquer l’acquisition d’un certain nombre de connaissances, de stratégies ou d’aptitudes et d’une motivation réelle à les appliquer dans la pratique clinique (Parle, Maguire et coll., 1997). Cette motivation étant grandement influencée par les attitudes du soignant quant à la maladie cancéreuse et à la mort, il est nécessaire que toute formation tente de les optimiser (Maguire, 1985). Leur acquisition doit se retrouver dans des mesures directes (telle l’observation de comportements de communication) et indirectes (telles les évaluations menées auprès des différents intervenants de la consultation).

En conclusion, en considérant que la prise en charge des besoins psychologiques des patients cancéreux par les équipes soignantes constitue une contribution significative à l’amélioration des soins, la formation en psycho-oncologie des soignants gagnerait tout d’abord à s’attacher plus spécifiquement aux techniques de communication et de relation (Delvaux et Razavi, 1997; Razavi et Delvaux, 1997). Les résultats attendus de la formation comprennent des effets potentiels sur la qualité des soins en termes de créativité dans les stratégies de communication et de relation, sur l’amélioration des attitudes des soignants par rapport à la maladie cancéreuse et à la mort, sur la compréhension améliorée des besoins psychologiques et sur la détection de l’anxiété et de la dépression en discriminant les réactions normales des réactions pathologiques ainsi que sur leur prise en charge. Ces résultats amèneraient une augmentation de la satisfaction des soignants et une meilleure gestion du stress professionnel (tableau 12-2).

Au service des objectifs cités ci-dessus, les formations à la communication doivent idéalement impliquer des composantes cognitives, émotionnelles et comportementales, centrées sur le vécu des participants (Bird et Lindley, 1979; Engler, Saltzman et coll., 1981; Evans et coll., 1987, Razavi et Delvaux, 1997 and Razavi et Delvaux, 1997). En effet, la situation d’intégration doit être la plus proche possible des situations naturelles auxquelles sont confrontés les participants et ce, afin de favoriser l’apprentissage des soignants en formation en leur enseignant des stratégies immédiatement applicables dans le milieu du travail. De plus, la participation à la formation en psychooncologie doit être encouragée par des méthodes actives (Chalvin, 1996b). Les formations actuelles utilisent l’apport d’informations théoriques, les discussions de cas, les exercices pratiques avec jeux de rôle, l’apport de soutien et la gestion du stress. Une des conditions favorables à ces techniques est leur utilisation au sein de petits groupes, où les temps de parole peuvent être plus naturellement équilibrés entre participants, et où un climat de sécurité peut faciliter l’expression des stratégies personnelles d’intervention et d’adaptation à la situation.

Grâce à l’intérêt croissant pour les aspects psychologiques associés aux affections cancéreuses et à la tendance actuelle visant à intégrer dans le traitement des patients cancéreux une aide psychologique et sociale, quelques programmes ont été mis en place pour préparer les soignants à ces tâches. Toutefois, le nombre de médecins et d’infirmiers en oncologie ayant reçu une réelle formation aux techniques d’entretien et de soutien psychologique reste faible. Même parmi les soignants exerçant des fonctions spécialisées (oncologie pédiatrique, stomathérapie ou chimiothérapie), rares sont ceux qui ont bénéficié d’une formation adéquate aux aspects psychologiques. Par ailleurs, la plupart des formations offertes auparavant se limitent à l’apprentissage de méthodes non directives comme l’écoute et l’empathie. Ces techniques sont des outils de grande valeur dans la plupart des situations d’aide mais peuvent se révéler inefficaces ou insuffisantes en oncologie (Maguire, Goldberg et coll., 1984; Maguire, Razavi et coll., 1990).