Remarques sur les traitements et leurs limites

Le traitement médical de l’endométriose a des limites claires.

Du fait de ces limites, la chirurgie endoscopique a un rôle majeur dans la prise en charge des patientes porteuses d’une endométriose. Mais le traitement chirurgical est très difficilement « complet » quelle que soit la gravité de la maladie. On sait qu’il reste souvent des lésions superficielles après une excision large du péritoine, de même pour le traitement des lésions infiltrantes !

Ces limites expliquent probablement la plupart des « récidives cliniques » trop souvent attribuées au génie évolutif de l’endométriose, alors qu’elles ne sont que les conséquences inéluctables de gestes chirurgicaux incomplets, mal conçus ou de traitement médicaux qui n’ont pas l’effet curatif qu’on leur prête mais seulement un effet suspensif sur les signes cliniques.

Malgré ces limites, l’efficacité des traitements médicaux sur les signes cliniques est un élément essentiel de la prise en charge. Ces traitements peuvent être employés pour différer des gestes trop difficiles du fait du volume ou du caractère très hémorragique des lésions (fig. 12.1 et 12.2) ; pour éviter une laparotomie ou pour organiser le traitement dans un centre spécialisé. En dehors de l’occlusion intestinale aiguë ou de l’anurie, il est très rare de devoir réaliser un traitement chirurgical immédiat de l’endométriose. Si l’on diffère le traitement, il faut faire une biopsie des kystes ovariens après kystoscopie soigneuse, pour ne pas passer à côté d’un cancer (fig. 12.3 et 12.4).

Fig. 12.1 A et B. Endométriose très active chez une patiente dont la chirurgie a été différée de 3 mois et s’est déroulée dans des circonstances beaucoup plus favorables.

Fig. 12.2 Endométriose très active du cul-de-sac vésico-utérin, avant (A) et après (B) traitement médical. Il reste des aspects actifs en fin de traitement. Ils sont sur le versant utérin.

Fig. 12.3 Ce kyste opéré chez une patiente de moins de 50 ans contenait un liquide échogène et évoquait le diagnostic d’endométriome ovarien.

Fig. 12.4 Cependant, l’adhérence de l’ovaire au ligament large a un aspect très inhabituel (A) qui, avec les végétations péritonéales visibles sous la forme de simples reflets lumineux (B) et la métastase du pavillon controlatéral (C) ont fait poser le diagnostic de cancer endométrioïde de l’ovaire droit.

Quelques chiffres

La fréquence de l’endométriose est mal connue, puisque le diagnostic reste chirurgical. On estime que cela concerne environ 10 % des femmes en période d’activité génitale, soit environ 14 millions de femmes en Europe. Mais si on sait que les signes cliniques sont peu spécifiques, on ne sait rien de leur sensibilité, reste qu’il n’est pas rare pour un chirurgien gynécologue de rencontrer de l’endométriose chez une patiente opérée pour un fibrome ou une autre indication [28, 29].

Les coûts engendrés par cette pathologie sont considérables, supérieurs à ceux d’autres pathologies chroniques comme la maladie de Crohn. Une estimation réalisée aux États-Unis en 2002 était de 22 milliards de dollars par an. À partir de ces chiffes, le coût en Europe serait d’environ 45 milliards par an. Ces coûts ne prennent pas en compte l’impact et le retentissement psychologique souvent très important du fait du retard au diagnostic et de l’incompréhension dont sont souvent victimes ces patientes dont la douleur n’est pas prise en compte du fait de l’absence de diagnostic. Le délai entre les premiers signes et le diagnostic est de 6 à 9 ans [9]. À l’inverse, l’information très négative et souvent pessimiste qui est donnée aux patientes est elle aussi très néfaste. Il faut dire aux patientes qu’elles n’ont pas toutes une forme grave, que cela ne récidive pas toujours et qu’un traitement bien conduit permet généralement de les soulager et de résoudre leurs problèmes cliniques. Quatre-vingt-dix pour cent des patientes ont des douleurs chroniques, une sur deux a des difficultés pour obtenir une grossesse.

La fréquence estimée diffère en fonction de la population étudiée, des moyens mis en œuvre pour le diagnostic. Des chiffres de 3 à 80 % ont été rapportés. la dernière étude de cohorte suggère une prévalence de 8 %.

Lésions péritonéales

Les aspects cœlioscopiques sont multiples (fig. 12.5 à 12.16). On sait depuis la fin des années 1980 que les lésions noires typiques ne représentent qu’une partie des lésions endométriosiques et que de nombreux autres aspects doivent être connus. Si à la fin des années 1990, il existait une tendance visant à considérer que le diagnostic visuel était suffisant, plusieurs études récentes montrent que la biopsie des lésions est indispensable [3, 17, 31, 32], confirmant ainsi les résultats des premières études portant sur les aspects macroscopiques atypiques [13, 20]. En effet, de nombreuses lésions très évocatrices ne sont pas confirmées par l’examen histologique. Il est clair, que si on multiplie les coupes dans un même prélèvement, le diagnostic sera affirmé plus souvent tant il est probable que la petite anomalie visible avec la loupe cœlioscopique peut être difficile à retrouver après 48 heures de fixation. Malgré cela l’examen histologique nous paraît indispensable pour deux raisons :

Fig. 12.5 Aspect atypique pour lequel une biopsie est indispensable. Des images similaires peuvent être rencontrées dans le cadre d’un cancer du péritoine.

Fig. 12.6 Lésion rouge dont la biopsie doit confirmer le diagnostic.

Fig. 12.7 Aspect atypique de pseudo-défect péritonéal. La lésion qu’il faut biopsier est située au fond de la néocavité.

Fig. 12.8 Lésion rouge avec sclérose périlésionelle.

Fig. 12.9 Lésion claire.

Fig. 12.10 Lésion retrouvée dans le fond du cul-de-sac de Douglas pendant les règles.

Fig. 12.11 Lésion brune plane peu active équivalent d’une lésion blanche.

Fig. 12.12 Lésions brunâtres.

Fig. 12.13 Lésion blanche de l’utéro-sacré gauche inactive.

Fig. 12.14 Lésion blanche avec rétraction du ligament large.

Fig. 12.15 Lésions noires des ligaments larges et de l’utéro-sacré gauche.

Fig. 12.16 Lésion rouge plane sous l’ovaire droit.

Les résultats des biopsies sont plus souvent positifs si les lésions sont étendues sur plus de 5 mm pour les lésions péritonéales, si elles ont une épaisseur de plus de 5 mm et si elles associent plusieurs aspects macroscopiques différents [30] (fig. 12.17). L’intérêt du diagnostic des lésions microscopiques, dont l’incidence dans un péritoine normal est de 12 % comme cela a été rapporté à 10 ans d’intervalle par Nisolle et Balash, n’est pas connu [4, 24].

Fig. 12.17 Pourcentage de biopsie positive en bleu et négative en vert en fonction de l’aspect cœlioscopique des lésions péritonéales.

Lésions ovariennes (fig. 12.18 à 12.23)

De même, on sait que 30 % des kystes ovariens à contenu chocolat sont des kystes lutéaux et non des endométriomes [19]. La biopsie des kystes ovariens est indispensable, elle doit parfois être réalisée en peropératoire avec un examen histologique extemporané réalisé avant la kystectomie pour éviter un traumatisme ovarien inutile s’il s’agit d’un kyste fonctionnel. Cet argument plaide en faveur d’une chirurgie ovarienne réalisée sur des ovaires au repos comme le recommandaient les microchirurgiens avant l’ère de l’endoscopie. Nous reviendrons sur ce point dans la discussion de la kystectomie ovarienne, nos résultats expérimentaux suggèrent en effet que le traitement médical préopératoire augmente le risque de traumatisme du parenchyme ovarien qui entoure l’endométriome [22].

Fig. 12.18 Lésions ovariennes superficielles. Il faut noter que l’on retrouve des lésions rouges et des lésions noires. Le traitement des lésions rouges se fait par coagulation à la surface de l’ovaire. Le traitement des lésions noires (qui semblent faire moins de 1 cm de diamètre) impose l’ouverture du kyste (a), le drainage du liquide qu’il contient puis la coagulation des parois de la lésion.

Fig. 12.19 Endométriome de l’ovaire gauche. Noter la rotation du hile vers le dedans.

Fig. 12.20 Concrétion d’hémosidérine qui réalisent un aspect de pseudo-végétations à l’échographie.

Fig. 12.21 Végétation maligne dans un endométriome. Pièce anatomo-pathologique ; aspect après fixation.

Fig. 12.22 Kyste fonctionnel considéré à tort comme un endométriome lors de l’intervention.

Fig. 12.23 Aspect chocolat typique du liquide contenu dans un endométriome.

Malgré la facilité habituelle du diagnostic de bénignité des endométriomes, la kystoscopie doit être soigneuse. Ce temps opératoire permet de distinguer les pseudo-végétations des concrétions d’hémosidérine (fig. 12.20) de la vraie végétation d’un cancer endométrioïde diagnostiqué chez une patiente de 46 ans (fig. 12.21). Cette vigilance doit être encore plus grande quand on envisage un traitement médical après le drainage chirurgical initial. Cette décision « démobilise » le chirurgien qui risque de privilégier un diagnostic de bénignité par facilité. Faut-il rappeler que le premier cas de dissémination après ponction cœlioscopique d’un cancer de l’ovaire non reconnu avait été observé dans un endométriome [5] ?

Principes

Traitement complet

Le but théorique est de réaliser un traitement complet des lésions.

Mais cet objectif idéal est peu réaliste puisque l’on ne connaît pas la cause de la maladie et qu’il existe des lésions péritonéales microscopiques [4, 24] identifiées par des coupes histologiques multiples de péritoine macroscopiquement sain. De même, pour les lésions rétropéritonéales, les limites de l’excision sont le problème le plus difficile. La présence de « points noirs » ou microkystes dans la zone de section permet d’affirmer que l’excision est insuffisante (fig. 12.28). Cette question est évoquée plus en détail dans le chapitre concernant l’endométriose infiltrante (chapitre 13).

Fig. 12.28 A. Malgré l’excision d’une large zone de péritoine, il persiste de petites anomalies péritonéales. B et C. L’excision de ces lésions péritonéales conduit à découvrir des microkystes dans l’épaisseur du ligament utéro-sacré. D et E. La coagulation de cette lésion superficielle n’est pas complète, il persiste de petites anomalies en périphérie.

Traitement avec une technique microchirurgicale

Le traitement de cette pathologie agressive pour le péritoine doit suivre les principes de la microchirurgie (tableau 12.2). Ces principes, proposés pour la laparotomie, doivent être employés pour la cœlioscopie opératoire. La formation d’adhérences après cœlioscopie reste un problème majeur [15] qui impose une technique chirurgicale atraumatique et respectueuse des tissus. L’importance de la loupe cœlioscopique est illustrée dans la figure 12.29 où le grossissement est nécessaire à l’identification des microvésicules claires et montre la déformation due à une lésion infiltrante peu visible.

Tableau 12.2 Principes de la microchirurgie endoscopique.

Placer l’endoscope près du tissu pour utiliser l’effet grossissant
Hémostase méticuleuse et précise (éviter les coagulations inutiles)
Manipulation douce et atraumatique des tissus
Irrigation fréquente (limiter l’assèchement péritonéal)
Dissection dans le bon plan
Préhension et traction minimales des tissus
Éviter les sutures pour éviter l’ischémie tissulaire source d’adhérences
Excision des tissus pathologiques et ischémiés

Fig. 12.29 Sur cette image, il faut utiliser l’effet loupe pour voir les vésicules claires, et la palpation par voie vaginale pour identifier la lésion infiltrante qui a conduit à l’indication opératoire et dont on peut voir le relief entre celui du ligament utéro-sacré gauche et celui du rectum (flèche).

Traitement des lésions ovariennes

Il est essentiel de limiter le traumatisme de la corticale ovarienne dont le pouvoir adhésiogène est très important [25]. En fin de traitement, la mise en place d’un produit anti-adhérence est logique. Le deuxième souci du chirurgien doit être la préservation du stock ovocytaire qui est probablement compromis par la maladie [21, 27].

Traitement des lésions ovariennes superficielles

Les lésions rouges ou claires situées à la surface de l’ovaire peuvent être détruites avec la coagulation bipolaire ou vaporisées avec un laser CO₂ (fig. 12.30b). Avec la bipolaire, les temps de coagulation doivent être très brefs pour ne pas détruire le tissu ovarien sous-jacent. Il faut coaguler la lésion, mais éviter de blanchir la corticale ovarienne. L’excision de la corticale n’est pas une alternative, elle induirait trop de dégâts ovariens et trop d’adhérences.

Fig. 12.30 A et B. Aspect de lésions situées à la surface de l’ovaire. b. Une zone noire témoigne de la présence d’un petit endométriome.

Si la surface de l’ovaire apparaît noire, deux situations sont possibles :

• soit la lésion paraît exophytique, elle est ouverte puis coagulée (fig. 12.30a) ;

•  soit c’est la surface de l’ovaire qui paraît noirâtre et la zone doit être incisée à la recherche d’un kyste sous-jacent dont on ne peut évaluer le diamètre qu’après avoir drainé le liquide brunâtre qu’il contient. Si la lésion kystique fait moins de 1 cm de diamètre, la coagulation des berges suffit (fig. 12.30b).

Si la lésion noire se situe entre l’ovaire et le ligament large, il faut, après le drainage et la coagulation de l’implant ovarien, bien évaluer le ligament large en regard de cette zone d’adhérences (fig. 12.31). Son excision peut être indispensable à un traitement complet.

Fig. 12.31 Accolement de l’ovaire au ligament large avec début de formation d’un endométriome ovarien. Il faut noter ici la lésion du ligament large dont l’excision peut être indispensable au traitement complet de la lésion ovarienne.

Excision du ligament large en regard d’un endométriome ovarien

Attention au mésovarium ! ++

Cette excision ne doit pas traumatiser le mésovarium qui est au contact de la lésion. Ces vaisseaux peuvent être déchirés par les tractions sur l’ovaire qui doivent être très prudentes, très douces et donc très lentes. Si l’on utilise une suspension transpariétale de l’ovaire, la traction doit être minimale et doit être surveillée, voire relâchée chaque fois que l’on manipule l’utérus. La mobilisation de l’utérus vers l’arrière augmente la tension sur la suspension ovarienne. Cette situation est fréquente si cette suspension est utilisée pour traiter un nodule de la cloison recto-vaginale. Pendant ce geste, les manipulations de l’utérus sont fréquentes pour introduire des instruments dans le vagin ou dans le rectum, et ces manipulations doivent être très prudentes si l’on excise aussi le ligament large juste en dessous du hile de l’ovaire.

La lésion du ligament large fait partie de la lésion ovarienne

L’excision de la lésion du ligament large, si elle est présente, est logique puisque le kyste se forme entre l’ovaire et le ligament large (fig. 12.31). De plus, cette excision répond au dogme microchirurgical de l’excision des tissus pathologiques, qui seule peut permettre de limiter la formation d’adhérences postopératoires.

La difficulté de cette excision est variable en fonction de la sévérité des lésions.

Les figures suivantes montrent une lésion peu volumineuse mais à proximité immédiate du hile (fig. 12.30), un exemple simple (fig. 12.32a) et des lésions très sévères (fig. 12.32b).

Fig. 12.32 A. À droite, deux aspects de lésion infiltrante du ligament large. B. Cette lésion est beaucoup plus sévère.

Technique

Le péritoine est incisé en zone saine, en arrière et au-dessus de la zone d’adhérence, du ligament lombo-ovarien vers le ligament utéro-sacré. L’identification et la dissection de l’uretère sont réalisées durant cette incision. Puis le péritoine est tracté vers le dedans et vers l’avant. L’excision péritonéale utilise la technique décrite plus loin, guidée par l’aspect des tissus et par les « flèches » formées autour du tissu pathologique par la traction. Deux exemples sont présentés :

• dans l’exemple simple (fig. 12.33), l’excision débute en arrière puis au bord inférieur du hile de l’ovaire droit (fig. 12.33a), la distinction entre le tissu pathologique grisâtre et le tissu graisseux et celluleux normal est aisée grâce à la traction (fig. 12.33b et c). Les vaisseaux rétractés par la lésion peuvent être préservés par une dissection prudente du péritoine anormal (fig. 12.33d et e) ;

•  dans le deuxième exemple (fig. 12.34 à 12.36), la distorsion ovarienne est importante (fig. 12.34a et b). L’adhérence au ligament large concerne la trompe et l’ovaire gauche. Chez cette patiente stérile qui ne prend pas de traitement médical, l’adhésiolyse met en évidence un tissu glandulaire actif (fig. 12.34c, flèche jaune), le tissu pathologique concerne tout le ligament large et vient au contact du hile de l’ovaire et du ligament lombo-ovarien (flèche bleue, fig. 12.34d). L’excision débute en arrière de l’adhérence tubaire et ovarienne (fig. 12.35a et b), même à distance des lésions, le tissu rétropéritonéal est fibreux et inflammatoire (fig. 12.35b). La traction exercée par la pince introduite dans le trocart droit permet la dissection. L’uretère (flèche verte) et le ligament lombo-ovarien (flèche bleue) ont été identifiés (fig. 12.35c et d) ; on peut remarquer qu’ils sont au contact l’un de l’autre, cette proximité inhabituelle en dessous du hile de l’ovaire est induite par la rétraction fibreuse périlésionnelle. Sur la figure 12.36a, on voit que la fibrose infiltre le hile de l’ovaire (flèche blanche) jusqu’au contact des vaisseaux lombo-ovariens, l’excision des berges de cette brèche n’a pas été réalisée pour limiter le risque de traumatisme de la vascularisation ovarienne. La lésion kystique rétropéritonéale (flèche jaune) de la figure 12.36b est peu fréquente. Sur les figures 12.36c et d, l’excision du ligament large se termine, elle concerne aussi le bord postérieur et latéral de l’utérus.

Fig. 12.33 Excision d’une lésion simple et superficielle du péritoine du ligament large. La traction sur le tissu pathologique suffit à récliner celui-ci (B). Le tissu graisseux sous-jacent est du tissu normal (C). Les vaisseaux peuvent être préservés (D). Aspect final (E).

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