Chapitre 11. Traumatismes osseux
Fracture de côtes
FracturecôtesC’est la lésion la plus fréquente de l’ensemble des lésions traumatiques thoraciques chez l’adulte, retrouvée dans environ 50 % des cas. Une fois sur deux, elle est méconnue par la radiographie standard.
C’est aussi la lésion ayant le moins d’impact en théorie car elle n’engendre aucun traitement spécifique, même si elle peut avoir un retentissement significatif sur la mécanique ventilatoire. Elle résulte d’un mécanisme en choc direct ou en écrasement.
Image typique
Une fracture de côte récente est une solution de continuité osseuse sur le squelette costal ossifié, avec plus ou moins de déplacement (fig. 11-1).
Les fractures de côtes sont multiples dans plus de trois quarts des cas (fig. 11-2) et s’accompagnent souvent d’un hématome extra-pleuralhématomeextra-pleural au contact (fig. 11-3). Le déplacement peut se faire en angulation, en chevauchement ou en impaction, les lésions pulmonaires étant maximales dans ce dernier cas (fig. 11-4).
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| Fig. 11-2 Reconstruction 3D VR. Multiples fractures de côtes non déplacées intéressant au moins six côtes adjacentes (têtes de flèche). |
Les fractures siègent en général au niveau des segments latéraux des arcs costaux. Leur localisation est différente selon que le traumatisé est conducteur ou passager, en effet le port de la ceinture de sécurité engendrera des fractures des côtes supérieures gauches, du sternum et des côtes inférieures droites chez le conducteur, alors que le passager présentera des lésions exactement inversées (côtes supérieures droites et inférieures gauches).
L’atteinte des trois premières côtes témoigne classiquement d’un mécanisme violent mais il n’existe pas de corrélation directe avec un risque accru de traumatisme de l’aorte thoracique (fig. 11-5), en effet la première côte peut être lésée par traumatisme direct par la ceinture de sécurité par exemple qui ne nécessite pas forcément un traumatisme violent.
L’intérêt de la TDM n’est pas de comptabiliser précisément le nombre de côtes atteintes, mais plutôt et surtout de rechercher les complications lésionnelles viscérales sous-jacentes qui sont recensées dans le tableau 11-1.
| Topographie | Complication viscérale |
|---|---|
| Atteinte K1 et K2 | Atteinte du plexus brachial. Lésion des vaisseaux sous-claviers. |
| Pour toutes | |
| Atteinte K8 à K12 | Lésion du foie du côté droit. Lésion de la rate et du rein à gauche. |
Les fractures très étendues peuvent entraîner une brèche pleuralebrèchepleurale ou une «hernie thoraciqueherniethoracique» de poumon ou de péricarde via le foyer fracturaire par rupture du tissu fibromusculaire (fig. 11-8).
Les lésions du squelette cartilagineux sont détectables en TDM sous la forme d’un épaississement des parties molles et d’un hématome (inconstant) en regard du cartilage atteint (fig. 11-9).
Chez l’enfantenfant, la souplesse et l’élasticité de la enfant cage thoraciqueenfantcage thoracique protègent des fractures costales. L’énergie du traumatisme est directement transmise aux viscères sous-jacents, ce qui explique la plus grande fréquence des contusions pulmonairesenfantcontusions pulmonaires à cet âge. S’il existe des fractures de côtes, alors elles témoignent d’un mécanisme violent quel que soit leur niveau. Le radiologue doit donc être attentif aux traumatismes non accidentels (syndrome de SilvermannsyndromeSilvermann) en présence de fractures de côtes multiples, d’âge différent, volontiers au niveau des arcs postérieurs, survenant chez un enfant âgé de 0 à 3ans d’autant qu’il est rapporté un traumatisme «soi-disant» à faible cinétique.
Le squelette costal des personnes âgées est plus vulnérable par l’insuffisance osseuse acquise, et peut être lésé même en cas de traumatisme à faible vélocité. L’énergie de l’impact est directement et quasi totalement absorbée par les côtes avec peu de lésion viscérale sous-jacente.
Les fractures sur côte pathologique sont de découverte plus rare. Les principales tumeurs costales sont les lésions dysplasiques, les tumeurs à cellules géantes, les plasmocytomes et les métastases.
Pièges et difficultés diagnostiques
Faux positifs
La seule vraie difficulté diagnostique est de différencier une fracture récente et ancienne. Ce problème ne se pose pas quand le cal osseux est typique avec un pont osseux hypertrophique au niveau de la côte, qui sera facilement différencié d’une fracture récente (fig. 11-10). Une fracture en voie de consolidation présente des appositions périostées. Une fracture pseudarthrosée présente des berges plus ou moins régulières mais corticalisées. Toutes ces fractures anciennes ne s’accompagnent pas d’un hématome extra-pleural au contact ni de lésions traumatiques viscérales sous-jacentes.
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| Fig. 11-10 |
Cependant, une fracture récente peut survenir sur une fracture ancienne compliquant ainsi le diagnostic (fig. 11-11). N’oublions pas que le maître mot reste la clinique et qu’en cas de doute, une simple pression manuelle sur la région litigieuse redressera rapidement le diagnostic.
Faux négatifs
Les erreurs diagnostiques sont liées aux topographies particulières de certains traumatismes costaux et notamment des jonctions costo-vertébrales et chondrocostales (fracture cartilagineusefracturecartilagineuse) et des côtes flottantes, qu’une lecture trop rapide peut manquer.
Le post-traitement doit être utilisé dès que possible pour faciliter la détection et la localisation des lésions (reconstructions sagittales et 3D VR++), surtout en cas de fractures non déplacées (fig. 11-12). Mais les reconstructions volumiques ne sauraient se substituer à une analyse précise des coupes natives, en effet, les logiciels 3D perdent beaucoup d’informations lésionnelles et risquent de sous-estimer le bilan fracturaire. C’est en associant l’ensemble des outils diagnostiques que le rendement diagnostique sera le meilleur.
Impact thérapeutique
Le pronostic des fractures costales dépend des fréquentes lésions associées sous-jacentes et du retentissement sur la mécanique ventilatoire. En effet, la morbidité des fractures de côtes est liée à la douleur postfracturaire qui entraîne un défaut de ventilation et un effort de toux inefficace avec stagnation des sécrétions bronchiques et risque de surinfection bronchopulmonaire. Ce risque est d’autant plus élevé que le patient est insuffisant respiratoire ou cardiaque. La morbidité et la mortalité sont accrues avec le nombre de côtes atteintes et l’âge du patient (les patients de plus de 65ans présentant plus de trois fractures de côtes auraient un taux de mortalité multiplié par cinq et un risque de pneumopathie multiplié par quatre par rapport aux sujets jeunes).
En cas de fracture isolée ou avec peu de complication viscérale, le pronostic est bon avec un seul objectif : l’obtention de l’antalgie (usage d’antalgiques de classe progressivement croissante jusqu’aux opiacés). Ce sont ensuite les associations lésionnelles qui guideront la prise en charge thérapeutique (possibilité d’embolisation en cas d’atteinte des vaisseaux artériels intercostaux ou mammaire…).
Volet thoracique
Volet thoraciqueLe volet thoracique est la lésion pariétale la plus sévère après les traumatismes rachidiens.
Image typique
Il s’agit d’un trait de fracture au moins bifocal sur au moins trois côtes adjacentes.
On parle également de volet thoracique s’il existe une fracture d’au moins trois côtes symétriques par rapport au sternum.
Ces fractures siègent en général au niveau des arcs antérieurs et antéro-latéraux.
Le volet peut être impacté, engrené ou désolidarisé, responsable alors d’une respiration paradoxale (dépression du volet costal en inspiration de constatation clinique) conditionnant le pronostic (fig. 11-13).
Le but de la TDM est, outre de confirmer le diagnostic, de faire le bilan des complications viscérales sous-jacentes (voir tableau 11-1). Les reconstructions 3D VR sont intéressantes pour montrer le siège et l’étendue du volet.
Pièges et difficultés diagnostiques
La principale difficulté diagnostique réside dans la détection de tous les traits de fracture nécessaires pour parler de volet thoracique. Les reconstructions 3D peuvent être d’une aide précieuse.
Impact thérapeutique
La gravité de ces lésions dépend du retentissement sur la mécanique ventilatoire et des lésions associées.
Les volets thoraciquesvolets thoraciques nécessitent une prise en charge en réanimation avec mise en place d’une ventilation assistée et d’une couverture antalgique puissante. L’amélioration du drainage des sécrétions trachéo-bronchiques est primordiale (kinésithérapie respiratoire) pour éviter les risques de surinfection. Le taux de mortalité est plus élevé pour les volets thoraciques associés à des contusions parenchymateuses, par défaillance respiratoire (SDRA, broncho-pneumopathie…). Les techniques de stabilisation chirurgicale sont encore affaire d’école mais de manière consensuelle, sont inefficaces en cas de traumatisme parenchymateux sous-jacent.
• Diagnostic = au moins deux traits de fracture sur au moins trois côtes contiguës.
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