Hernies hiatales

Ce sont les hernies les plus fréquentes ; elles correspondent à une ascension plus ou moins importante de l’estomac à travers l’orifice hiatal du diaphragme. Elles sont asymptomatiques ou découvertes à l’occasion d’une symptomatologie de reflux, en particulier dans les hernies par glissement (type I), les plus fréquentes, caractérisées par une ascension du cardia. Beaucoup plus rares sont les hernies para-œsophagiennes ou hernies par roulement (type II) pour lesquelles le cardia est en place et dont la gravité tient au risque de volvulus et de strangulation. Ces hernies sont parfois de mécanisme mixte (type III) ou associées à une hernie viscérale (type IV) contenant une autre structure digestive que l’estomac [45], comme le côlon transverse ou le pancréas. L’ascension du pancréas dans une hernie hiatale peut être asymptomatique [66] ou provoquer exceptionnellement une pancréatite aiguë en cas de volvulus pancréatique et de torsion du canal de Wir-sung [11, 76].

Lorsque ces hernies sont volumineuses, elles peuvent être détectées par la radiographie thoracique sous forme d’une opacité rétrocardiaque parfois associée à un niveau hydroaérique très évocateur (fig. 11-1). L’imagerie présente peu d’intérêt dans l’exploration de la plupart des hernies hiatales. Dans les hernies volumineuses, le transit œso-gastro-duodénal peut être indiqué dans un but préopératoire pour préciser la situation de l’estomac, un éventuel volvulus (fig. 11-2) et la longueur de l’œsophage. L’intérêt diagnostique du scanner est limité : il permet de montrer un écartement des piliers diaphragmatiques et la hernie de graisse omentale (fig. 11-3) accompagnant l’estomac [57]. Il est surtout utile dans les volumineuses hernies hiatales par roulement, dans les hernies mixtes et dans les hernies de type IV pour préciser la taille et l’orientation de la hernie gastrique dans la cavité thoracique [12, 94] et faire l’inventaire exact des structures ascensionnées (fig. 11-4 et 11-5) [45].

Le traitement chirurgical des hernies hiatales par fundo-plicature peut être responsable en scanner d’une « pseudo-masse » au niveau de la jonction gastro-œsophagienne [62, 74], difficile à différencier d’une tumeur ou d’une récidive herniaire. La présence d’une petite zone de graisse au centre de la masse doit permettre de la rattacher à la fundoplica-ture [62].

Hernies de Bochdalek

Elles sont dues à une déhiscence des fibres musculaires postérieures du diaphragme (fermeture incomplète du canal pleuropéritonéal). Ces hernies, lorsqu’elles sont importantes, se manifestent en période néonatale sous forme d’un tableau dramatique de détresse respiratoire. Chez l’adulte, elles sont souvent découvertes de façon fortuite à l’occasion d’un examen tomodensitométrique. Leur incidence est très variable dans la littérature, de 0,17 % [68] à 12 % [28, 49]. Elles sont classiquement plus fréquentes à gauche, bien que deux études fassent part d’une prédominance à droite [67, 68].

Les formes bilatérales sont rares [82]. Les hernies de Bochdalek sont dans la majorité des cas dépourvues de sac herniaire et constituées de graisse rétropéritonéale, parfois accompagnées du rein [54].

L’ascension d’organes abdominaux est beaucoup plus rare (estomac, intestin, côlon, foie, rate, pancréas). La hernie d’anses digestives peut se révéler à l’occasion de complications aiguës graves à type d’obstruction, de strangulation [34, 39, 44] ou de perforation [51]. Quelques cas d’obstruction urétérale sur hernie de Bochdalek ont été rapportés [70, 90].

Sur la radiographie thoracique, ces hernies se manifestent par une opacité homogène, à limites nettes, se projetant au-dessus du bord interne de la coupole et en situation postérieure sur le cliché de profil (fig. 11-6), posant un problème diagnostique avec une bosselure ou une éventration postérieure. Le scanner permet d’en faire le diagnostic en montrant la graisse rétropéritonéale ascensionnée et le défect diaphragmatique (fig. 11-7 et 11-8) sur le bord postéro-médial de la coupole [28, 52, 85, 95]. La hernie graisseuse présente un volume variable et se localise soit au contact du pilier homo-latéral, soit de façon plus latérale dans le récessus pleural postérieur. La visualisation du défect diaphragmatique est plus simple du côté gauche car, à ce niveau, la coupole est facilement repérée grâce à l’interface entre la graisse sous-diaphragmatique et le poumon. Du côté droit, la graisse sous-diaphragmatique est moins abondante et la coupole peut être indissociable de la face postérieure du foie. Néanmoins, le défect se situe le plus souvent sur les coupes plus caudales où la coupole est soulignée par la graisse infra- ou rétrohé-patique [28]. La visualisation de ce défect est la clé du diagnostic et permet de différencier les hernies de Bochdalek des autres masses graisseuses péridiaphragmatiques comme les lipomes diaphragmatiques, les éventrations postérieures et l’extension extrapleurale de la graisse rétropéritonéale de l’espace rétrocrural. Notons cependant que certains défects diaphragmatiques considérés comme « acquis » peuvent se rencontrer sur la partie postérieure du diaphragme (fig. 11-9) en particulier chez les patients âgés ou emphysémateux [8].

Hernies de Morgagni

Elles représentent 3 % des hernies diaphragmatiques et sont encore appelées hernies rétro-costo-xyphoïdiennes. Elles se situent entre le plastron sternocostal et les faisceaux musculaires d’insertion antérieure du diaphragme. Elles peuvent être médianes entre les faisceaux d’insertion xyphoïdiens (fente de Marfan) ou, plus souvent, latérales entre le faisceau xyphoï-dien et le faisceau d’insertion chondrocostal (fente de Larrey). Elles sont plus fréquentes à droite en raison de la présence de la masse cardiaque à gauche et sont toujours pourvues d’un sac herniaire contenant de la graisse épiploïque parfois accompagnée de côlon ou d’estomac [65]. Elles peuvent parfois contenir du foie [14]. Rarement, elles sont associées à une déformation de la paroi thoracique antérieure à type de pectus carinatum [66]. Bien qu’un cas de nécrose et de torsion du grand épiploon hernié ait été rapporté [58], de même qu’un cas de tamponnade par compression du ventricule droit [60], ces hernies sont le plus souvent asymptomatiques et découvertes sur une radiographie thoracique. Elles se manifestent par une opacité de l’angle cardiophrénique antérieur droit correspondant à la graisse ascensionnée, contenant parfois des images aériques correspondant aux structures digestives herniées (fig. 11-10). Le scanner permet de confirmer la nature graisseuse de l’opacité, de montrer sa continuité avec la graisse épiploïque et de déceler parfois des structures linéaires à disposition radiaire, correspondant aux vaisseaux omentaux éliminant ainsi un amas graisseux cardiophrénique antérieur [26, 32, 53]. D’éventuelles structures digestives her-niées sont également facilement identifiées, de même que le défect diaphragmatique (fig. 11-11). Il convient de toujours vérifier la position des structures herniées par rapport à l’appendice xyphoïde et aux attaches diaphragmatiques antérieures : en effet, lorsque le centre phrénique et le cœur sont en situation basse sous le processus xyphoïde, le côlon peut être en situation précardiaque et simuler une hernie de Morgagni. La visibilité des attaches diaphragmatiques antérieures au-dessus du côlon permet de montrer qu’il ne s’agit pas d’une hernie vraie. L’IRM (fig. 11-12) apparaît intéressante en montrant sur les coupes sagittales médianes et paramédianes le défect antérieur du liseré en hyposignal du diaphragme et la continuité de la graisse épiploïque intrathoracique avec la graisse abdominale [18, 29, 92, 98].

Tumeurs primitives

Elles sont rares et bénignes dans 50 % des cas [48]. Parmi les tumeurs bénignes, les lipomes [9, 81, 89] sont les plus fréquents et doivent être différenciés des amas graisseux péridiaphragmatiques ou des hernies de graisse abdominale ou rétropéritonéale [80]. On peut également rencontrer des tumeurs solides, comme les léiomyomes, les fibromes et les neurofibromes, et des tumeurs kystiques [6, 78] qui peuvent être acquises ou congénitales (kystes mésothéliaux, kystes bronchogéniques, tératomes kystiques). Les kystes diaphragmatiques peuvent aussi être secondaires à un hématome diaphragmatique post-traumatique [91] ou correspondre à une séquestration pulmonaire extralobaire intradiaphragmatique ou encore à un kyste hydatique du diaphragme [16].

Parmi les tumeurs malignes [48], les fibrosarcomes sont les plus fréquents. On peut également retrouver des chondrosarcomes, des léiomyosarcomes [5, 13], des liposarcomes [27], des histiocytomes fibreux malins [75], des hémangiopéricy-tomes et des rhabdomyosarcomes [19].

Le problème diagnostique essentiel de ces tumeurs est de localiser la lésion au diaphragme et de les différencier des tumeurs sus- et sous-phréniques au contact du diaphragme [80]. Sur la radiographie thoracique, ces lésions se manifestent par une opacité dense indissociable de la coupole uniquement visible en cas d’extension intrathoracique. L’échographie permet de reconnaître le caractère liquidien ou solide de la lésion (fig. 11-20). Le scanner ou l’IRM sont également utiles et peuvent détecter la présence de graisse. Le diagnostic de la nature précise de ces tumeurs reste néanmoins du ressort de l’histologie. Le diagnostic topographique reste difficile malgré les possibilités d’études multiplanaires et c’est souvent l’intervention chirurgicale qui permet d’affirmer de façon formelle le rattachement de la tumeur au diaphragme [30].

Tumeurs secondaires

Elles sont dues dans la majorité des cas à l’envahissement du diaphragme par contiguïté par une tumeur de voisinage intra-thoracique ou abdominal [48]. Au niveau thoracique, il s’agit essentiellement de cancers bronchiques et de l’extension à partir de la plèvre diaphragmatique des thymomes, des méso-théliomes et des carcinoses pleurales. Au niveau abdominal, il s’agit essentiellement de tumeurs hépatiques, de tumeurs du cardia pouvant envahir les piliers du diaphragme et des carcinoses péritonéales [10].

Les métastases diaphragmatiques d’origine lymphatique ou hématogène sont exceptionnelles.

Le scanner avec reconstructions multiplanaires et l’IRM ont un rôle prépondérant pour détecter ces extensions diaphragmatiques (fig. 11-21 à 11-24) [7, 15].

Pseudo-tumeurs

Au niveau des coupoles, il s’agit de digitations et d’indentations pseudo-nodulaires pouvant simuler en scanner des lésions hépatiques (fig. 11-25), péritonéales ou rétropéritonéales. Elles sont plus fréquentes chez les patients âgés et emphysémateux chez lesquels elles peuvent être associées à des défects diaphragmatiques [8]. Ces pseudo-nodules peuvent également se rencontrer sur les attaches postérieures du diaphragme, en particulier sur l’arcade du muscle carré des lombes [86]. Elles peuvent s’étendre dans l’espace pararénal postérieur et ne doivent pas être confondues avec des nodules tumoraux (fig. 11-26) [73]. Enfin, les piliers peuvent parfois prendre un aspect nodulaire sur les coupes en inspiration forcée, pouvant simuler une adénopathie [2]. Il est également possible qu’une hypertrophie musculaire des piliers du diaphragme simule une masse rétrocrurale ou paravertébrale [96]. C’est l’étude rigoureuse des coupes sus- et sous-jacentes qui permet de rattacher ces pseudo-nodules au diaphragme.

Localisation d’une collection périphrénique par scanner

L’identification des contours postérieurs du diaphragme permet de préciser la localisation pleurale ou abdominale d’une collection. Une collection pleurale siège en dehors et en arrière de la coupole tandis qu’une collection péritonéale siège en dedans de la coupole (fig. 11-27). Les fausses images de diaphragme peuvent cependant être à l’origine d’erreurs d’interprétation. Le diaphragme peut être confondu en cas d’épanchement pleural avec une atélectasie linéaire du lobe inférieur dans le récessus pleural postérieur (fig. 11-28) et en cas de pleurésie purulente avec la plèvre pariétale. De même, la paroi d’un abcès sous-phrénique peut être confondue avec le diaphragme. C’est l’analyse rigoureuse des coupes successives éventuellement aidées de reconstructions multiplanaires qui permet d’éviter des erreurs d’interprétation et de confondre un épanchement pleural et un épanchement péritonéal.

Outre le repérage de la coupole, d’autres signes permettent de différencier un épanchement pleural d’un épanchement péritonéal [36] :

Pathologie périphrénique d’origine thoracique

Les épanchements pleuraux sous-pulmonaires sont des petits épanchements en localisation inhabituelle, déclives, se localisant au début dans la plèvre diaphragmatique. Ils se traduisent sur la radiographie thoracique de face par une ascension apparente de la coupole, le sinus costophrénique externe étant le plus souvent respecté. Cette pseudo-ascension est facile à reconnaître à gauche en raison de la présence de la poche à air gastrique qui est située à plus de 2 cm au-dessous de la coupole apparente. Du côté droit, l’ascension apparente est plus difficile à affirmer : lorsque la petite scissure est visible, elle peut servir de repère et la fausse coupole apparaît très proche de la ligne scissurale. De même, les vaisseaux pulmonaires postéro-basaux normalement visibles sous le diaphragme ont disparu. Sur le cliché de profil, la fausse coupole a une partie moyenne arrondie et convexe et une partie antérieure rectiligne oblique en haut et en arrière dans le prolongement de la grande scissure dont le pied est parfois élargi. De plus, le cul-de-sac costophrénique postérieur est le plus souvent comblé par le liquide. Sur un cliché de face en expiration forcée, le sommet de la pseudo-coupole est reporté très en dehors. En fait, ce sont les incidences déclives qui permettent de porter le diagnostic en mettant en évidence la mobilité liquidienne : cliché de face en décubitus dorsal, faisant apparaître une opacité de faible tonalité de l’hémitho-rax atteint, ou en décubitus latéral du côté de l’épanchement avec rayon horizontal, montrant le déplacement du liquide le long de la ligne axillaire. L’échographie présente un intérêt certain dans le diagnostic de ces petits épanchements pleuraux en permettant de montrer une petite lame liquidienne en position sus-diaphragmatique.

Nous ne ferons que citer certaines pathologies pulmonaires ou médiastinales développées au contact du diaphragme, comme les atélectasies du lobe moyen, de la lingula ou des lobes inférieurs, certaines séquestrations pulmonaires, les amas graisseux cardiophréniques et les kystes pleuropéri-cardiques. Le scanner permet de faire un bilan précis de ces affections thoraciques à contact diaphragmatique [7].

Pathologie périphrénique d’origine abdominale

Il s’agit essentiellement des abcès sous-phréniques et des tumeurs hépatiques qui peuvent être responsables d’une surélévation diaphragmatique et dont le diagnostic repose sur l’échographie et le scanner.

Enfin, il existe de multiples situations pathologiques pour lesquelles le diaphragme ne se comporte plus comme une barrière mais comme une voie de passage entre l’abdomen et le thorax. Les principales voies de communication sont représentées par l’orifice hiatal et l’orifice aortique, mais tous les orifices diaphragmatiques peuvent être concernés. Le rôle du scanner est primordial dans le bilan d’extension de ces processus pathologiques à travers le diaphragme. Il peut s’agir d’adénopathies rétropéritonéales s’étendant dans le médias-tin postérieur par l’espace rétrocrural, de la diffusion d’un pseudo-kyste pancréatique (fig. 11-30) vers le médiastin par l’orifice hiatal ou l’orifice aortique [43, 59, 71], du passage d’une ascite par l’orifice hiatal en cas de hernie hiatale associée [31, 72], de la diffusion d’un rétropneumopéritoine par l’espace rétrocrural ou encore d’amas graisseux omentaux s’étendant dans le médiastin postérieur par l’orifice hiatal [50]. Certains processus infectieux abdominaux (abcès sous-phréniques, phlegmon périnéphrétique, abcès amibien, kyste hydatique, fusée de pancréatite aiguë) peuvent également s’étendre dans le thorax en créant des brèches à travers le diaphragme. Citons l’endométriose thoracique touchant fréquemment les coupoles diaphragmatiques (implants péri-tonéaux) [35].

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